1、望 問 查 診：常見胸痛處置四步法2017-06-08閱讀0引起胸痛的原因主要為胸部疾病。作為一個(gè)醫(yī)生，無論是面對(duì)一個(gè)剛剛來診的，或者是住院病人，突然發(fā)生胸痛，我們應(yīng)該如何處理？我們要遵循一個(gè)基本原則：化繁為簡。挑出誘發(fā)胸痛的危重疾病，大概有這么幾個(gè)：1. 心絞痛和心肌梗死；2. 急性心包壓塞；3. 主動(dòng)脈夾層；4. 肺栓塞；5. 急性爆發(fā)性心肌炎；6. 急性張力性氣胸。對(duì)于這些疾病，必須慧眼識(shí)人，立刻進(jìn)行相關(guān)處理，包括自己處置及時(shí)呼叫會(huì)診，按照流程，一步步完善診療過程，做到忙而不亂，全面有效。診療流程忙而不亂，全面有效（一）病史采集，問診要簡明扼要畢竟時(shí)間就是生命，必須問的內(nèi)容包括：1. 既

2、往病史：尤其的有無長期吸煙和糖尿病病史必須詢問。年輕的煙民和糖尿病患者的存在，讓急性心梗的發(fā)病越發(fā)年輕化。所以，吸煙和糖尿病必須問。此外有無心血管疾病病史，尤其是高血壓病史（針對(duì)主動(dòng)脈夾層和心包壓塞），有無近期外科手術(shù)病史，尤其是四肢手術(shù)史，或者臥床病史（針對(duì)肺栓塞），有無近期感冒發(fā)熱病史（針對(duì)心肌炎）。2. 現(xiàn)病史：疼痛部位、性質(zhì)、方式、持續(xù)時(shí)間、部位，這是基本問診原則。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前區(qū)和胸骨后等典型部位，并且還有放射。唯獨(dú)這里要注意的是，一定要問疼痛時(shí)間和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛劇烈程度，甚至是心梗的標(biāo)志性癥狀。而持續(xù)時(shí)間，除了幫助判斷病情嚴(yán)重程度以外，還對(duì)你選擇

3、化驗(yàn)指標(biāo)有影響，幾小時(shí)之內(nèi)，即使明確的心梗也不會(huì)讓心肌酶和肌鈣蛋白升高，必須嚴(yán)密觀察。（二）查體和問診同時(shí)進(jìn)行視診：必須仔細(xì)觀察病人。不是觀察患者是什么體型，而是觀察胸痛時(shí)候的表現(xiàn)，最危險(xiǎn)的兩個(gè)心血管系統(tǒng)疾病，心梗和主動(dòng)脈夾層，雖然都是劇烈胸痛，而疼痛時(shí)候的表現(xiàn)，卻是截然相反的。心梗患者，疼痛非常劇烈，全身大汗，疼得不敢動(dòng)或者不想動(dòng)，穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)躺著；或者雖然煩躁一些，你言語說服，他多半能配合你，最多也就是呆著不動(dòng)，疼的直叫喚。而主動(dòng)脈夾層患者往往是輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐立不安，似乎總想找一個(gè)舒服的姿勢緩解疼痛，但是總也找不到，煩躁的厲害。這時(shí)候，你就要高度警惕了。此時(shí)，必須馬上測量雙側(cè)血壓。胸痛患者，尤其

4、持續(xù)疼痛患者，一旦出現(xiàn)兩側(cè)差距超過 20 30 mmHg，并且如前所說，疼得翻來覆去，那么，立刻考慮主動(dòng)脈夾層，馬上進(jìn)搶救室監(jiān)護(hù)。如果有高血壓和心率增快，需要馬上控制，準(zhǔn)備進(jìn)一步查增強(qiáng) CT，排除主動(dòng)脈夾層。觸診：對(duì)上訴幾個(gè)疾病基本沒有特異性結(jié)果，有時(shí)候有利于排除，比如，如果患者的疼痛部位，在你用手指進(jìn)行觸診的時(shí)候，疼痛加重，并且明顯感覺是表皮疼痛，此時(shí)，局部皮膚病變，比如皰疹可能性比較大。叩診：盡量快點(diǎn)進(jìn)行吧，除了氣胸，真心幫不上忙。聽診：雖然一直在強(qiáng)調(diào)聽診的重要性，也一直在強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生不能離開聽診器，但是，很多時(shí)候，聽診并不能給我們帶來更多的幫助。畢竟，聽診需要靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來分析。同樣的聽診

5、器，面對(duì)同一個(gè)病人，在不同醫(yī)生手里，完全能達(dá)到兩種效果。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，聽診器能聽到呼吸音微弱，無力，能去考慮心包壓塞已經(jīng)很不容易了。聽到一側(cè)呼吸音明顯減弱，結(jié)合叩診，考慮氣胸就不用說了吧。（三）輔助檢查重要的事情說三遍：動(dòng)態(tài)觀察心電圖。動(dòng)態(tài)觀察心電圖。動(dòng)態(tài)觀察心電圖。如果心電圖看到相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高，按急性心梗處理，呼叫心內(nèi)科介入手術(shù)室準(zhǔn)備吧。如果是普遍導(dǎo)聯(lián)全抬高，那就是考慮心肌炎。問題是，如果只有所謂的心肌缺血表現(xiàn)呢，你怎么處理？個(gè)人感覺，如果符合急性心梗的幾個(gè)前述條件，有吸煙、糖尿病、出汗、嚴(yán)重胸痛，持續(xù)半小時(shí)以上不緩解，那么，此時(shí)，寧可錯(cuò)殺三千，別放過一個(gè)。直接按心梗處理，靜脈 口服藥

6、物，至少三十分鐘必須重復(fù)做心電圖一次，有癥狀變化隨時(shí)做。因?yàn)樾募乃罉?biāo)志物升高需要的時(shí)間太長，往往來不及，此時(shí)，反倒不如直接聯(lián)系介入手術(shù)室，做冠脈造影排除。畢竟，心梗分分鐘要人命，做冠脈造影的益處，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過猜謎的結(jié)果。順便說一句，所謂的肺栓塞典型心電圖改變：1 導(dǎo)聯(lián) S 波，3 導(dǎo)聯(lián) Q 波和 T 波，存在的幾率很低，發(fā)現(xiàn)基本靠人品，不要對(duì)這個(gè)抱太大希望。很多時(shí)候，肺栓塞的表現(xiàn)，是各種心律失常，而以室上性心律失常多見。所以盡快做檢查吧，常規(guī)生化、凝血肌鈣蛋白、血?dú)夥治觯@些也是內(nèi)科急診或者是病房搶救時(shí)的常見項(xiàng)目。一定要觀察的是，d 二聚體結(jié)果，肌鈣蛋白結(jié)合心肌酶指標(biāo)，排除心梗和心肌炎。觀察血?dú)?/p>

7、分析是否有 1 型呼吸衰竭，如果有，并且還有呼吸困難，可平臥，結(jié)合手術(shù)或者臥床史，基本考慮肺栓塞。其他輔助檢查，床邊不能做的，主要就是肺部 CT 和心臟超聲。很多醫(yī)院，CT 平掃可以隨時(shí)做，但是，增強(qiáng)就要預(yù)約，或者是夜班和節(jié)假日不能做。說實(shí)話，上述疾病里面，需要做 CT 增強(qiáng)的，就是危險(xiǎn)性最大的主動(dòng)脈夾層和肺栓塞了，此時(shí)，如果你結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)，高度懷疑是這兩個(gè)疾病，那就干脆一步到位，直接做增強(qiáng) CT。當(dāng)然，如果你的醫(yī)院能隨時(shí)做增強(qiáng) CT，那就太好了。（四）處置方法沒啥說的，所有的胸痛患者，結(jié)合前面所說，考慮上述情況，馬上吸氧并監(jiān)護(hù)。同時(shí)開通靜脈通路，心梗有一套現(xiàn)成的處理辦法。對(duì)于主動(dòng)脈夾層

8、，需要控制血壓和心率，首選硝普鈉和 受體阻斷藥。如果是心肌炎就先控制心衰了，用營養(yǎng)心肌藥開通靜脈通路。心臟壓塞患者，按心衰處理。懷疑肺栓塞的，如果沒有禁忌證，盡量先補(bǔ)液，多少可以改善一些癥狀。外科的疾病，先開通靜脈通路補(bǔ)液，避免休克。真實(shí)病例實(shí)踐出真知21 歲年輕男性，突然呼吸困難，胸痛來診，來診時(shí)痛苦叫喚，呼吸困難。患者平時(shí)身體健康，經(jīng)常參加體育活動(dòng)，本次在家，突然呼吸困難伴有疼痛半小時(shí)多。查體發(fā)現(xiàn)血壓基本正常，心率 170 次 / 分，末梢血氧 82%，呼吸頻率 40 次 / 分，雙肺呼吸音弱，對(duì)稱，心電圖：室上速。分析：年輕人，沒有糖尿病，無長期吸煙病史，平時(shí)能經(jīng)常體育活動(dòng)，應(yīng)該沒有類似

9、先天心臟病病史，莫名其妙在家突然呼吸困難，疼痛，并且有心律失常。按理說，如果從心律失常入手，室上速反復(fù)發(fā)作的年輕人不是沒有；但是，第一次發(fā)作就這么厲害，并且明顯胸痛，呼吸衰竭，無論如何無法解釋。患者血壓正常，雙側(cè)相同，也不像主動(dòng)脈夾層，即使夾層突發(fā)，會(huì)很痛，但哪里來的突發(fā) 1 型呼吸衰竭？（患者神志清楚，痛苦叫喚，末梢血氧降低，不用做血?dú)庖仓溃隙ㄊ?1 型呼吸衰竭。）高流量吸氧，對(duì)癥止喘，使用抗心律失常藥物，很快轉(zhuǎn)為竇性心律，心率 125 次 / 分，這是他的基本心率。這明顯不是一個(gè)經(jīng)常鍛煉的年輕人的心率。此時(shí)，所有的表現(xiàn)，指向一個(gè)疾病：肺栓塞。栓子從何而來呢？仔細(xì)詢問，真相大白：患者幾天前打球的時(shí)候，扭傷了一側(cè)腳踝，在醫(yī)院包扎后回家，白天上課，晚上就在家休息，天天上網(wǎng)都深夜才休息，相當(dāng)于下肢長期制動(dòng)。而患者父母擔(dān)心