1、前列腺電切術中并發癥的處理患者，男性，69歲，體重75Kg,術前診斷前列腺增生，擬聯合腰麻下行經尿道前列腺電切術（TURP）,有高血壓病史10余年，間斷服用降壓藥，術前BP165/95mmHg,心電圖顯示心肌缺血，左室高電壓，其余檢查未見異常。麻醉穿刺置管順利，蛛網膜下腔注入0.75布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml,麻醉平面T8,術中共輸入復發乳酸鈉350ml,吸氧輔助烏拉地爾16mg,吹塞米60mg,灌注液用生理鹽水50000ml。手術歷時4時50分鐘時患者主訴胸悶氣短，呼吸頻率增至37-40次/分，繼之煩躁不安，咳粉紅色泡沫痰，雙肺布滿濕性啰音，10分鐘后意識不清，昏迷，抽搐，SpO2下

2、降到90%以下，即予面罩高濃度吸氧，靜注吹塞米40mg、地塞米松40mg、毛花昔C0.8mg、氨茶堿20mg。呼吸有所改善，SpO2回升至96%意識逐漸恢復，加納絡酮0.4mg,送ICU作進一步處理，2小時后意識完全恢復，雙肺聽診水泡音消失，生命體征平穩，送回病房。討論1.術中患者發生了那種并發癥？2.此并發癥的診斷及處理？討論TURTUR 帶 I I 傷少，恢復快，減少術中術后出血，對生理影響小，易于患者接受；但前列腺富含靜脈竇，加上電導致創面血管破裂，灌注液很容易被吸收，手術時間與灌注吸收量成正比， 電切時每分鐘可吸收 10-30ml10-30ml。 本例手術歷時 4 4 小時， 灌注液用

3、量 50000ml,50000ml,灌注液吸收量大，導致循環血量大量增加，血液稀釋，滲透壓下降，大量水分子進入肺泡間質和腦細胞，以致并發急性肺水腫和腦水月中。本例患者只做了 HRBRSpO2HRBRSpO2 常規監測，且對手術時間長和灌注液用量大未加重視，直至患者出現明顯癥狀時才進行處理。我們認為對此類重癥患者麻醉期間除常規監測以外，要加強血流動力學，電解質，紅細胞比容等監測，以及時準確估計循環血量，提高麻醉手術安全性。二、研究進展產生水中毒最根本的原因是機體對沖洗液的吸收。沖洗液進入人體的途徑有兩條：一是進血管內吸收途徑，即通過被切開的前列腺靜脈而吸收；二是經血管外途徑吸收，即在前列腺包膜切

4、開的情況下，沖洗液可聚集于周圍疏松結締組織而吸收；或直接進入腹腔而被吸收，或經已切除前列腺組織的包膜層吸收。影響沖洗液吸收的因素：主要包括沖洗液的灌注壓力、手術時間、切除組織的量、被切開靜脈數量的大小、解剖變異、手術技術等。低鈉血癥是引起水中毒的主要原因。 水中毒的診斷標準為血清鈉低于 120mmol/L120mmol/L。 水中毒的一般癥狀和體征是血壓增高、脈搏減慢和精神癥狀。血壓增高，脈搏減慢及中心靜脈壓增高是由于循環血量急劇增加的結果，但由于失血、手術打擊及電解質紊亂導致心肌抑制等常會導致血壓降低，甚至出現致命性的休克。精神癥狀往往是水中毒最早出現的癥狀，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、

5、抽搐、意識喪失甚至昏迷等。嚴重者漸漸出現少尿、無尿而出現腎衰竭尿毒癥。三、病理生理水中毒最主要的原因就是低滲透壓和低鈉血癥，從而引起一系列的并發癥如神經系統改變、肺水月中和心血管并發癥。1 1 .血流動力學異常水中毒初期機體會產生一個短暫的動脈高壓期，接著出現動脈壓的降低，繼而進入長時間的動脈低壓期。發生沖洗液大量吸收的患者在最初 3030 分鐘內由于沖洗液大量快速地吸收入血導致血容量升高，中心靜脈壓升高，電解質由組織間液進入血漿，此期被稱為阻礙期。進入泄漏期后，因為循環容量中的水分快速進入組織間隙而使循環血容量減少，引起血壓明顯降低，心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足，從而產生相應的臨床表現。

6、2 2 . .體液稀釋效應(1)(1)稀釋性低蛋白血癥： 血漿蛋白濃度的降低可使血漿膠體滲透壓下降， 根據 StarinStaring g原理，促使水分從血管流入組織間隙，引起相應器官的水月中。水中毒患者發生上述癥狀時，其血清蛋白水平一般僅為術前的 50%-60%50%-60%(2)(2)稀釋性低鈉血癥：血鈉是血清電解質中對沖洗液吸收最敏感的指標。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到 120mmol/L,120mmol/L,臨床上表現為惡心、嘔吐、肌無力、反應遲鈍等癥狀，嚴重時可發生昏迷。對低鈉血癥的原因，傳統觀點認為是血鈉稀釋的結果。因此，有學者認為利尿應成為糾正低血鈉的主要手段。最近的研究顯

7、示，除血鈉稀釋的因素外，還有以下原因也產生低鈉血癥：伴隨沖洗液吸收而產生的滲透壓利尿可引起排鈉增加而造成鈉丟失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房鈉肽分泌過多，引起排鈉增加而造成鈉丟失；經尿排鈉致鈉的絕對丟失，這種丟失與吸收量成正比；術中失血也可導致失鈉。(3)(3)血鉀變化：在部分臨床病例中可以看到血鉀一過性上升，嚴重者可以導致心衰。目前應用甘露醇沖洗液發生上述現象的機會少于應用甘氨酸沖洗液。四、并發癥1 1 .神經系統神志混亂至昏迷，視覺模糊至失明(有的早期出現)，至于失明的原因目前主要認為是甘氨酸升高引起的，因甘氨酸是視網膜的抑制性神經遞質。但都是一過性，通常 4848 小時后消失。2 2 .

8、心血管系統心動過緩和其他心律失常、高血壓隨之出現血壓下降、心衰。3 3 .呼吸系統肺水月中、發綱、低氧。4 4 . .血液系統稀釋性貧血、高血鉀癥（溶血）、凝血功能障礙、出血、血甘氨酸和氨升高。目前認為水中毒是多種因素綜合的結果，其中以術中大量非電解質性灌注液經創面血管或漏出后再吸收入血所致的水中毒和電解質紊亂（特別是低鈉血癥）有關。此外，手術打擊、高年體弱及術前合并有心、肺、腎疾病，某些毒物的伴隨吸收等也可能是其原因。現已證實，在 TURFHTURFH 程中不可避免地會發生灌注液體內吸收。其途徑以灌注液的靜脈逆流為主，其次是前列腺被膜或膀胱穿孔后引起漏出液的體內吸收。當灌注的吸收量較大時細胞

9、外液的急劇增加可產生水中毒和電解質紊亂（特別是低鈉血癥）。嚴重的低鈉血癥不僅可引起水電解質及酸堿平衡紊亂，而且還影響神經沖動的傳導、心肌收縮力和腦及全身重要腺體的分泌功能。水中毒不僅可誘發原有心臟病發作而且還可以引起嚴重的肺水月中、腦水月中，甚至出現顱高壓而危及患者的生命。五、預防目前，人們普遍認為下列方法可減少或預防 TURTUR 陳合征的發生：1 1 .掌握手術適應癥，提高手術技巧，認清解剖標志，避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔。縮短手術時間。2 2 .降低灌注壓力 （建議不高于 60cmH2O60cmH2O, ,以減少灌注液的吸收是預防 TURPSTURPS 合征的關鍵措施。3 3 . .除

10、嚴密監測患者呼吸和循環變化外， 術前、 術后監測血鈉和血糖有助于早期發現 TUTUR R陳合征。4 4 . .最好不選用全麻， 以利于早期發現水中毒的精神癥狀。 術中輸液以輸生理鹽水為宜。如果灌注液是含糖液體，則術中忌輸含糖液體。5 5 .有報道，預防性應用高滲鹽水（3%3%化鈉 3ml/kg3ml/kg）能有效預防 TURTUR 陳合征。6 6 . .常規監測 CVPCVP 是早期發現 TURSTURS 勺簡便有效的方法。操作時間6060 分鐘者，應在手術中加測血清鈉，如果血清鈉值下降至 125mmol/L125mmol/L 以下1 1 .即使暫無不良癥狀也應設法糾正，并盡快結束手術。2 2

11、 .對患者的不良癥狀及時評估，皮膚針刺感、惡心和動脈血壓下降是對 1000ml1000ml液體吸收的反應，隨著更多液體吸收，副反應發生率和嚴重性進行性增加，在吸收3000ml3000ml 時，發生嚴重癥狀，灌洗液往往具有比體溫低的溫度，寒顫是液體吸收的標志。六、處理水中毒的治療除了及時發現前驅癥狀，立即急查血清離子以明確診斷外，以下治療原則十分重要：利尿脫水、迅速補鈉糾正電解質紊亂、迅速結束手術、輸新鮮血液吸氧、糾正心律失常、解痙鎮靜及糾正心力衰竭等，具體措施如下：1 1 .一旦診斷立即處理不能耽誤（吸氧、停手術、利尿等）2 2 .立即通知手術醫生可能發生 TURTUR 蹤合征，應盡可能快的完

12、成手術或停止手術。3 3 .查血生化、血氣分析，紅細胞和壓積，凝血功能、血糖和血氨。至少每小時抽一次生化和血氣。4 4 .將沖洗液改為溫生理鹽水持續膀胱沖洗，以避免低溫和低滲透壓加重5 5 . .監測低鈉血癥，在臨床癥狀比較明顯時必須處理。使用高滲鹽水目前仍有爭議。應避免過快糾正低鈉血癥。給 3%fc3%fc 水時速度不能超過 50-100ml/h50-100ml/h, ,以免發生滲透性脫髓鞘綜合征（是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病，主要是由于慢性低鈉血癥時腦細胞已經適應了一種低滲狀態，此時一旦給予迅速補鈉，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發脫髓鞘），因此糾正速度應每小時1.5mmo

13、l/L.1.5mmol/L.需要注意一點：低鈉的原因不是鈉的丟失而是自由水的增多，癥狀消失后可停止輸液，繼續給與利尿治療和輸注生理鹽水（0.9%0.9%）。6 6 . .監測由于稀釋性溶血引起的高鉀血癥或由于利尿引起的低鉀血癥。7 7 . .監測凝血功能并根據結果治療。8 8 . .考慮動脈谿管測壓、 深靜脈穿刺必要時放谿中心靜脈導管指導血流動力學和液體的治療。9 9 . .根據病因治療抽搐或心律失常（低鈉、高鉀、低鉀、缺氧、低溫等）附知識講座:前列腺電切綜合征（一）病因：TURP 手術大量使用灌洗液，由于手術中前列腺組織的靜脈竇開放使大量的灌洗液吸收入血。大量液體（2L）吸收后導致的一系列癥

14、狀被命名為前列腺電切綜合征。正常情況下，灌洗液以約 20ml/min 的速度吸收，患者的平均吸收總量是 1-1.5L,其吸收量取決下列因素。1.灌注壓：灌洗液袋應在達到適當流量條件下盡可能保持低位，通常高度為 60-70cm,不要超過 100cmo2.靜脈壓：如果患者存在低血容量或低血壓，則會吸收更多的灌洗液。3.手術時間/前列腺大小。手術時間1h 或前列腺重量超過 50g 時 TURP 綜合征更易出現。4.失血量：失血量大預示有大量的靜脈竇開放。（二）臨床表現：導致腦水腫的水中毒和稀釋性低鈉血癥可引起神經系統的臨床表現，高血壓和心動過緩見于急性高血容量時。對全麻病人，心動過速和高血壓可能是唯一的線索。（三）治療原則是將過多的水排出，防止低氧血癥和組織灌注不良。多數患者通過限制液體入量和使用裨利尿藥即可。前列腺電切綜合征稀釋性低鈉血癥的治療當血鈉 v120mmol/L 出現驚厥和昏迷者需要使用高張鹽水（3%NaCl）,目標是將血鈉糾正到120-130mmol/L.糾正血鈉的速率，第一個 24 小時內不應超過 12mmol/L.高張鹽水的滴速應小于100ml/h。應經常查血鈉以指導治療。經尿道前列腺電切的并發癥：1 .出血和