1、湘潭市本級醫療保險協議零售藥店資格申請資料提交說明中請我市醫療保險協議零售藥店資格的單位須向市醫保局提 交以下加蓋零售藥店及上級單位公章的書面材料：1、湘潭市醫療保險協議零售藥店申請書書面材料（交原件）及電子文檔；2、藥品經營許可證、藥品經營質量管理規范認證證書、營業執照及組織機構代碼證（驗原件，交復印件）；3、藥店員工登記表上的相關人員（包含執業藥師或藥師、 中藥師以上職稱的藥學技術人員、法人代表、上級單位醫保管理 人員等藥店所有員工）身份證、學歷職稱資格證明材料，藥師上 崗證（正、副本），執業（中）藥師資格證（驗原件，交復印件）；4、經營服務場所產權或租賃合同相關材料 （驗原件，交復印 件

2、）；5、藥店或其連鎖公司出具的申請零售藥店經辦人的介紹信證明；6、市藥品監督管理部門出具既往1年內有無違規處罰記錄的證明；7、申請單位參加社會保險證明。湘潭市醫療保險協議零售藥店申 請 書申請醫保協議零售藥店名稱（蓋章）：申請單位經辦人員及聯系電話：送交申詩書時間：接收申請書時間：填表說明一、本表請用黑色鋼筆填寫或打印， 要求內容真實、字跡工整清楚。二、填寫申詩書第16頁時，不要將同一頁面的內容分 2頁 填寫打印，注意刪除空格，或縮小字體填寫和打印。三、填寫名稱、地址時，要按藥品經營許可證、營業執照上的 名稱、地址準確地全部填寫，不得用簡稱或省略。四、“結算開戶銀行/帳號/戶名”填寫：藥店若被

3、批準醫保定 點后，醫療保險經辦機構與藥店結算付款的開戶銀行名稱、 帳號、 戶名。五、“藥店營業執照性質”欄目按藥店實際情況填寫：連鎖直 營或加盟、非連鎖自營直營、個體、其它。六、“藥店上級單位”是指藥店的連鎖公司或母公司，如果是 獨立的藥店，相應內容不必填寫。七、 “其它商品”是指除了藥品、醫療器械、計生用品以外的商品，即食品、保健食品、化妝品、日常生活用品。八、“藥品經營違規違法情況及時間” 欄目請說明藥店及其上 級單位的情況，位置不夠書寫的，應附頁說明。九、“藥店銷售情況”欄目：相同通用名或正式品名、藥典名 稱的醫保西藥、中成藥、中藥飲片，需統計為 1個品種，不能多 填寫。十、不在藥店具體

4、排班上崗的職工人數不能統計在第2頁的“藥店實際在崗員工”欄目。十一、申請書第4頁藥店員工登記表的“工作崗位類別” 欄目選擇填：藥店上崗員工，非藥店上崗員工（藥店上級單位法人 代表、藥店上級單位醫保管理部門人員等 ）。“員工簽名”欄目一 定要員工本人簽名。十二、申請書第6頁申請醫療保險協議零售藥店表述要填 寫：具體哪家公司零售藥店（藥店全稱）中請醫療保險協議零售 藥店資格，具備哪些申請條件。應由上級單位申請的，落款應為 藥店的上級單位名稱。申請醫保定點的藥店名稱:藥店營業執照地址：藥店營業執照號：，組織機構代碼證號:藥店藥品經營許可證號：，藥品經營質量管理規范認證證書號：，開戶銀行/帳號/戶名：

5、 藥店營業執照性質：連鎖直營/加盟/非連鎖自營直營/個體/其他 藥店法人代表（負責人）姓名、電話：醫保負責人姓名、電話電郵：藥店上級單位法人代表姓名、電話:醫保管理部門名稱，人員姓名、電話電郵：上級單位名稱：上級單位地址:上級單位藥品經營許可證號：營業執照號：上級單位藥品經營質量管理規范認證證書號:上級單位組織機構代碼證號：藥店實際在崗員工合計：藥師 人，中藥師 人，執業藥師 人，執業中藥師 人，其他執業藥師或藥師以上職稱的藥學技術人員人藥店營業時間:每班營業時間，有執業藥師或藥師及以上職稱的藥學技術人員人，執業中藥師或中藥師及以上職稱的藥學技術人員人藥品經營違規違法情況及時間：藥店銷售情況：

6、醫保西藥品種個、中成藥 個、中藥飲片個；自費藥品種個；其他商品（食品等）： 個品種是否承諾嚴格執行湘潭市醫療保險有關政策規定：有無規范的醫保內部管理制度（見附件）：藥店（上級單位）注冊資金：藥店位于哪個社區：與最近醫保定點零售藥店（名稱）距離：米藥店、上級單位藥品經營證有效期：，（湘潭市醫療保險協議零售藥店申請書第2頁，單位蓋章，經辦人）申請醫保定點的藥店名稱:上年度業務收支情況和服務量情況登記表收支、服務項目名稱申請醫保定點 的藥店情況藥店上級單 位總體情況經營商品總收入（兀）經營商品總數量（個品種）經營藥品數量（個品種）經營醫療器械數量（個品種）經營其它商品（指食品、保健食品、其他非 藥品

7、醫療器械的商品）數量（個品種）處方藥品收入（元）非處方藥品收入（元）醫療器械收入（元）其它商品（指食品、保健食品、其他非藥品 醫療器械的商品）收入（元）藥品處方張數（張）消費者購買非處方藥品次數（次）消費者購買藥品次數合計（次）每張處方藥品平均費用（元/張）購買非處方藥品次均費用（元/次）消費者購買藥品次均費用（元/次）消費者購買醫療器械次數（次）消費者購買醫療器械次均費用（元/次）消費者購買其它商品次數（次）消費者購買其它商品次均費用（元/次）采購藥品的支出（元）米購醫療器械的支出（兀）米購其它商品（食品、保健食品、具 他非藥品醫療器械的商品）的支出（元）人員工資及勞保福利成本（元）其他成本（元）（湘潭市醫療保險協議零售藥店申請書第 3頁，單位蓋章，經辦人）申請醫保定點的藥店名稱:藥店員工登記表姓名學歷/職稱工作崗位 類別聯系電話是否已參加 職，醫保員工（湘潭市醫療保險協議零售藥店申請書第 4頁，單位蓋章，經辦人）申請醫保定點的藥店名稱：藥店員工參加湘潭市醫療保險情況表姓名年 齡工作崗位進入本藥店 工作時間是否已參加 醫呆險在本藥店 時間（湘潭市醫療保險協議零售藥店申請書第5頁，單位蓋章，經辦人）申請醫保定點的藥店名稱：中 請 醫 療 保 險 協 議令 售 藥 店 表 述單位蓋章，法人代表簽字:時間:市 醫 保