1、九、后勤保障管理評審標準評審要點評審方法6. 9. 1有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”，滿足醫療服務流程需要。6. 9. 1. 1后勤保障管理組織機構 健全，規章制度完善， 人員崗位職責明確。后 勤保障服務堅持“以病 人為中心”，滿足醫療服 務流程需要。C11 .后勤保障管理組織機構健全，規章制度 完善，崗位職責明確，體現“以病人為中 心”，滿足醫療服務流程需要。2 .后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有 定期教育培訓活動。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院制定的相關文件、制度、崗位 職責與人員配備資料。2 .后勤人員定期教育與培訓資料。3

2、.醫院后勤保障人員名冊。B符合“C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務的具體 措施并得到落實。【跟蹤核實】從醫院為患者、員工提供服 務的具體措施中，抽取1例追蹤核查落實 情況。A符合“B” ,并患者、員工對服務工作滿意度高。【訪談調查】詢問患者、員工各 10名，測試對后勤服務工作滿意度，滿意率）90%6. 9. 2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與 控制指標。6. 9. 2. 1水、電、氣等后勤保障 滿足醫院運行需要。嚴 格控制與降低能源消 耗，有具體可行的措施 與控制指標。（重點）C11 .有水、電、氣等后勤保障的操作規，合 理配備人員

3、，職責明確，按規定持證上崗。2 .水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規 的警示標識，貼和懸掛相關操作規和設備 設施的原理圖，作業人員24小時值班制。3 .有日常運行檢查、定期定級維護保養， 且臺賬清晰。4 .有明確的故障報修、排查、處理流程， 有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方 式和方法。5 .有水、電、氣等后勤保障應急預案，并 組織演練。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院制訂的水、電、氣等后勤保障的操 作規，、崗位職責、流程、應急預案。2 .抽查后勤人員上崗資質證件、節假日排班表。3 .查看設備日常檢查記錄、維護保養計劃與實施記錄、報修及維修記錄。4 .查二次供水管理資料。5 .查醫用

4、氣體采購與安全管理文件。6 .查看水、電、氣等后勤保障應急預案和 演練記錄（文本、圖片、音像等）。7 .醫院制訂的節能降耗計劃、節能規劃。8 .能量計量器具配備清單資料。9 .能源消耗統計資料。10 .各計劃的執行、落實情況的記錄。【現場核查】1 .現場查看重點部門安全警示標識貼情 況，制度、操作規、原理圖上墻情況，查 值班運行記錄。2 .查必要的應急保障設備設施或物資準備 情況。B符合“C”，并有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目 標并落實到相關科室與班組。【跟蹤核實】1 .從醫院制訂的節能降耗計劃、節能規劃 中抽取1個容，核實執行情況。2 .抽取1個能量計量器具，是否配備到相 關部位，是否

5、產生了相應的節能效應。3 .分析1個年度的能源消耗統計資料，評估計劃執行的效果。A符合“B” ,并1 .有根據演練效果評價和定期檢查情況的 改進措施并落實。2 .后勤保障安全、有序、到位，無安全事 故。3 .節能降耗工作有成效。【跟蹤核實】1 .從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽 取1個所發現的問題，跟蹤整改的效果， 評價是否達到預期目標。2 .醫院提供案例說明，醫院通過定期檢查， 查找個環節存在的問題，后勤保障安全、 有序、到位，節能降耗工作有成效。【訪談調查】1 .向上級主管部門了解評審周期有無安 全事故發生。2 .通過向節能服務中介機構了解醫院節 能降耗的執行情況。6. 9. 2. 2有

6、完善的物流供應系 統，物資供應滿足醫院 需要。C11 .物流系統完善，有專職部門負責。2 .有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、 保管、出庫、供應、使用等相關制度與流 程，記錄完整。3 .有適宜的存量管理及應急物資采購預 案。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院下發的專職部門職責的文件，崗位職責與人員配備資料。2 .醫院制訂的相關制度、工作流程與記錄。3 .現向醫院供應物資的供應商資料。4 .定期盤存記錄。5 .應急物資采購預案文本和執行記錄。6 .后勤物資采購預算、月度計劃、臨時計 戈L體現計劃依據使用部門業務需求。7 .醫院制訂的物資下送科室相關制度、配 送下送人員資料和相關工作記錄。

7、B符合“C”，并1 .依據使用部門業務需求和意見，制定物 資采購計劃。2 .有物資下送科室相關制度并嚴格執行。【現場核查】1 .抽查2個業務科室物資采購情況，能體 現采購與實際需求基本一致，符合率）90%2 .核查下送人員，了解其下送的實施情況。A符合“B” ,并定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤 與評價，并持續改進。【現場核查】1 .核查職能部門與使用各部門的物資交接 記錄本。2 .核查臨床科室對物資供應的意見記錄本。【訪談調查】隨機詢問醫、護、技人員各 10名，了解對物流（主要是物資下送、采購申領等工作）的滿意度，滿意率）90%6. 9. 3為員工提供膳食服務，為患者提供營養膳食指導，提

8、供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障 飲食衛生安全。6. 9. 3. 1有專職部門或專人負責 醫院膳食服務，并建立 健全各項食品衛生安全 管理制度和崗位責任。C11 .根據醫院規模，有專職部門和人員負責 醫院膳食服務。2 .有各項食品衛生安全管理制度和崗位責 任。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院下發的負責膳食服務部門、崗位職 責、人員配備相關的文件。2 .食品衛生安全管理制度、規定及流程。3 .在崗從業人員健康證、。3 .膳食服務外包的，醫院需確認供應商生 產、運輸及院分送場所的設施與衛生條件 符合國家食品衛生法規要求。4 .相關人員應知曉食品安全相關法律法規 和食品衛生知識。

9、4.外包單位相關資質文件、從業人員健康 證明和協議、合同。【現場核查】1 .查看食品加工現場的衛生、設備設施管 理情況。2 .核查從業人員的個人衛生與作業流程是 否符合衛生要求。3 .核對從業人員的健康證。【訪談調查】詢問10名在崗從業人員，測 試食品安全相關法律法規和食品衛生知識 知曉情況，知曉率）90%B符合“C”，并1 .建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量 監管體系，保障食品安全，滿足供應，開 展監管評價。2 .有下送餐飲為醫療工作服務的措施并落 實。【跟蹤核實】從職能部門的定期檢查記錄 中抽取1個事例作為案例，追蹤評價整改 效果。【訪談調查】詢問10名醫護人員，測試對 訂餐、送餐等方面

10、的滿意度，滿意率）90%A符合“B” ,并定期征求就餐人員意見，開展膳食服務追 蹤與評價，并持續改進。【跟蹤核實】從職能部門征求就餐人員意 見調查表中，抽取1個反映較多，問題較 明顯的事例作為案例，追蹤整改措施實施 情況與整改效果。6. 9. 3. 2食品原料采購、倉儲和 食品加工規，符合衛生 管理要求。C11 .有食品原料采購、倉儲、加工的衛生管 理相關制度和規，符合衛生管理要求。2 .有食品留樣相關制度。3 .相關人員知曉本部門、本崗位的履職要 求。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .食品衛生管理制度和規。2 .食品留樣制度與留樣登記本。3 .相關培訓資料。【訪談調查】隨機抽查10名相關在

11、崗工作 人員對本部門、本崗位職責知曉情況，知 曉率100%B符合“C”，并1 .有措施保障食品衛生管理相關制度和規 的落實。2 .有監管評價及相關記錄。【現場核查】1 .核查肉類、油品、糧食、調味品、袋裝 食品等物品（每樣抽取 2個樣本核對），無 不合格、過期產品，每件物品都有索證、符合相關規定，符合率 100%2 .核查相關監管檢查記錄、整改意見，評估整改措施落實有效）90%【訪談調查】向食品衛生監管機構了解， 在評審周期未發生食品安全事件。A符合“B” ,并根據監管情況改進食品衛生管理。【跟蹤核實】醫院提供案例說明，醫院根 據監管情況，及時督促整改，對違規行為， 對從業人員提出嚴肅警告，并

12、給予一定的 經濟處理，在評審周期沒有發生一起食品 安全事件。6. 9. 3. 3有突發食品安全事件應C11.有根據相關法律法規制定的突發食品安【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫院制訂的突發食品安全事件應急預急預案。全事件應急預案。2.相關人員知曉本部門、本崗位的應急職 責與應急流程。案、流程和相關崗位、人員的應急職責。2.相關培訓資料。【訪談調查】隨機抽查相關從業人員（10名），測試其在突發事件發生時的應急職責 與流程的知曉情況，熟悉率 100%B符合“C”，并有根據預案開展的應急演練，有記錄、有 總結和改進措施。【跟蹤核實】從醫院提供的應急預案演練 資料（文本、圖片、音像等）總結中，抽 取

13、1個需要整改的環節，評價醫院采取的 整改措施及效果。A符合“B” ,并持續改進措施得到落實。【跟蹤核實】醫院提供案例說明，通過應 急演練，找出工作中存在的問題與安全隱 患，持續改進相關工作措施，取得了一定 的效果。6. 9. 4有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符 合規。污水管理和處置符合規定。6. 9. 4. 1建立健全醫療廢物和污 水處理管理規章制度和 崗位職責。C11 .有醫療廢物和污水處理管理規章制度和 崗位職責。2 .污水處理系統符合相關法律法規的要 求。3 .有專人負責醫療廢物和污水處理工作， 上崗前經過相關知識培訓合格。【查閱

14、資料】（時限為1個年度）查看醫院或職能部門提供的：1 .醫療廢物和污水處理管理制度和崗位職 責；2 .污水處理出口水質日常檢測記錄；3 .相關人員崗前培訓記錄。【現場核查】核對負責醫療廢物和污水處 理工作人員的崗前知識培訓合格證，持證 上崗。B符合“C”，并主管部門對制度與崗位職責落實情況有監 管評價和記錄。【查閱資料】1 .核查職能部門對制度與崗位職責落實情 況的監管評價報告，并從檢查記錄中抽取1 個事例進行分析，說明檢查有實效。2 .從政府職能部門（衛生監管、環保）的 監督檢查所提出的整改意見中，抽取1條，核實整改情況。A符合“B” ,并有根據監管情況的改進措施并得到落實。【訪談調查】詢問

15、政府職能部門（衛生監 督、環保），了解醫院對監管中所發現問題 所采取的改進措施，落實到位） 80%6. 9. 4. 2工作人員的安全防護符 合規定。C11 .有安全防護規定。2 .工作人員經過相關培訓合格。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院制訂的職業安全防護規定、規與管理辦法。2 .職業安全防護用品領用記錄。3.工作人員接受培訓的資料，并取得培訓合格證。B符合“C”，并有安全防護的監管和完整的監管資料。【現場核查】1 .核查職能部門每月檢查安全防護設施、 器具的記錄。2 .核查職業安全防護設施、器具，財務相 符，符合相關規定，符合率 100%A符合“B”，并有根據監管情況改進安全防護的措

16、施并得 到落實。【現場核查】從職能部門的檢查記錄中， 抽取1條個改進安全防護的措施，評價整 改落實情況。6. 9. 4. 3醫療廢物處置和污水處 理符合規定。C11 .醫療廢物處置設施設備運轉正常，有運 行日志。2 .污水處理系統設施設備運轉正常，有運 行日志與監測的原始記錄。3 .醫療廢物處理符合環保要求，污水處理 系統通過環保部門評價。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .環保部門審批許可的相關資料。2 .有關部門監測驗收合格證。3 .運行日志，監測原始記錄。【現場核查】1 .現場查看醫療廢物分類、周轉及暫時存 放點等，并查看有關登記記錄。2 .現場查看污水處理設備運行情況，并核 對運行日志

17、與監測的原始記錄和設備維修 記錄。3 .核查醫療廢物處理處置流程及記錄。以 上均符合相關規定，符合率 100%。B符合“C”，并主管部門依據相關標準和規進行監管。【現場核查】核查職能部門的監管記錄， 是否達到相關標準、規要求。【訪談調查】向政府相關部門（衛生監督、 環保等部門）了解監督檢查的情況，評審 周期未發生環保安全事故。A符合“B” ,并1 .有根據監管情況改進工作的具體措施并 得到落實。2 .無環保安全事故。【跟蹤核實】醫院提供案例說明，醫院根 據監管情況，不斷改進工作，落實具體措 施，取得一定的成效，在評審周期未發生 環保安全事故。6. 9. 5安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備

18、、設施滿足要求符合規。6. 9. 5. 1安全保衛組織健全，制 度完善；保衛科人員配 備結構合理，崗位職責 明確。C11 .安全保衛組織健全。2 .有全院安全保衛部署方案和管理制度。3 .保衛人員配備結構合理，崗位職責明確。4 .保衛人員知曉相關制度和崗位職責。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院安全保衛組織機構配置架構圖、管 理制度。2 .安全保衛人員崗位職責。3 .安保方案。4 .安保人員錄用上崗管理辦法。5 .醫院組織的對安保人員技能培訓、考核 資料。6 .安保人員技能演練資料。【訪談調查】詢問10名安保人員，了解其對工作職責、制度、安保方案的知曉度，知曉率100%。【現場核查】觀察

19、每位安保人員行為舉止 規、禮儀標準、著裝整齊、說話和藹、在 崗期間不抽煙、不嚼檳榔，符合率100%。B符合“C”，并安全保衛人員經過相應的技能培訓。【現場核查】核查對安保人員進行法律法規、規章制度 和醫院文化和技能培訓的課件、簽到冊和 考核結果。A符合“B”，并有職能部門對安全保衛工作進行監管，并 有持續改進成效。【查閱資料】從職能部門的檢查記錄中抽 取1條整改意見，評價整改效果，是否持 續改進。6. 9. 5. 2有應急預案，定期組織 演練。C11 .有安全保衛應急預案。2 .相關人員知曉安全保衛應急預案的相關 容和要求。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .查看職能部門制定的安全保衛應急預

20、案。2 .醫院組織應急預案演練的資料（文本、 圖片、音像等），相關總結和整改效果評估。3 .醫院組織培訓的資料。【現場核查】詢問10名安保人員，測試其 對應急預案容和要求的知曉情況，知曉率 100%。B符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。【模擬演練】結合醫院定期（至少每年 1次）組織演練 的方案，抽取其中的環節，模擬演練的效 果滿意。A符合“B” ,并有根據演練評價提出的整改措施并得到落 實。【跟蹤核實】醫院提供案例說明，通過應急演練，找出 工作中存在的問題與安全隱患，持續改進 相關工作措施，取得了一定的效果。6. 9. 6安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控

21、室符合相關標準。6. 9. 6. 1安全保衛設備設施完 好，重點環境、重點部 位安裝視頻監控設施， 監控室符合相關標準。C11 .各種安全保衛設備設施配置完好，滿足 管理要求。2 .有完整的全院安全網絡信息庫和設備設 施清單。3 .有視頻監控系統應用解決方案，在重點 環境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、 計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監控 設施，有完善的防盜監控系統。4 .視頻監控室符合相關標準，有嚴格管理 制度。5 .視頻監控系統的技術要求應符合公安部 “視頻安防監控系統技術要求”。【查閱資料】1 .全院安全保衛設備設施清單（可以是電 子版）。2 .醫院制定的視頻監控系統應用解決方 案。

22、3 .醫院制定的視頻監控室管理工作制度。4 .公安部門對視頻監控系統檢查驗收的資 料。【現場核查】1 .按照設備設施清單，查看安全設施配置 比例是否合理，能否滿足相關要求。2 .核查安全網絡信息庫的情況。3 .查視頻監控室管理制度落實情況，特殊 情況記錄是否全面。4 .查看重點要害部位視頻監控設施配置情 況及應急解決方案，在重點環境、重點部 位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心、 新生兒室等）是否安裝視頻監控設施、是 否有完善的防盜監控系統。以上符合相關 規定要求，符合率100%。B符合“C”，并1.視頻監控系統應采用數字硬盤錄像機等 作為圖像記錄設備。【現場核查】1 .查看監管記錄和維護記錄

23、是否完整；2 .查看是否采用數字硬盤錄像機作為圖像2.醫院有一定維護能力或外包服務，做到 在出現故障時，能在1小時現場響應，并 保證故障現場解決時間降低到 2小時以， 有完整的監管記錄和維護記錄。記錄設備，保證視頻監控圖像清晰度；3.查看現場響應能力，保證備用電源至少 能維持在1小時，在2小時以解決故障， 符合率）90%A符合“B” ,并監控設備設施完好率100%監控安全有效。【現場核查】現場查看監控設備設施完好率 100%。6. 9. 6. 2合理使用視頻監控資 源。C11 .有視頻監控資源使用有制度與程序。2 .有明確的隱私保護規定。3 .進行24小時圖像記錄，保存時間至少 不少于30天。

24、4 .系統應具有時間、日期的顯示、記錄和 調整功能，時間誤差應在 30秒以。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院制定的視頻監控資源使用管理制度、程序。2 .視頻監控資源調用記錄本。【現場核查】1 .現場看視頻監控圖像記錄時限，是否進行24小時圖像記錄，保存時間 30天；2 .視頻監控系統具有時間、時期的顯示、記錄和調整功能，時間誤差0 30秒，符合率 100%。B符合“C”，并1 .嚴格執行視頻監控資源使用權限管理規7E。2 .保護隱私的具體措施能到位。3 .有嚴格的資源使用審批和完整的資源使 用記錄。【現場核查】查看視頻監控資源使用權限 管理制度的落實情況（登記本、審核批準 單）。【訪談

25、調查】詢問2名視頻監控員，測試對相關規定和 保護隱私的具體措施的知曉度，知曉率 100%。A符合“B” ,并1 .視頻監控資源保存真實、完好、有效， 在規定時限無信息丟失。2 .有監管記錄及根據存在問題采取相應的 管理措施并得到落實。【跟蹤核查】醫院提供案例說明，醫院加 強對視頻監控資源保存記錄的管理，在規 定時限無信息丟失的現象，且在規定時間 保證資料真實、有效，對檢查中發現的問 題采取了相應的管理措施，并得到落實， 取得了較好的效果。6. 9. 7醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6. 9. 7. 1消防安全管理。（重點）C11 .有消防

26、安全管理制度、教育制度和應急 預案。2 .有消防安全管理部門，有消防安全管理 措施和管理人員崗位職責。3 .消防安全教育納入新員工培訓考核容， 定期（至少每年一次）進行全院職工的消 防安全教育。4 .每月至少組織一次消防安全檢查，同時 根據消防安全要求，開展年度檢查、季節 性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5 .消防通道通暢，防火器材（滅火器、消 防栓）完好，防火區域隔離符合規要求。6 .加強消防安全重點部門、重要部位防與【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院制定的消防安全管理制度、教育制度和應急預案；2 .醫院下發的消防安全管理部門的設置、 管理人員崗位職責；3 .新員工培訓考核和每年

27、對全院職工進行 消防安全教育培訓記錄；4 .消防安全年度檢查、季節性檢查、專項 檢查等檢查記錄；5 .消防部門的監管記錄。6 .醫院每年組織1次消防演練資料（文本、 圖片、音像等）、及總結和整改效果評估資 料（含特殊部門的）。【現場核查】現場查看消防通道是否通暢，監管，有監管記錄。防火器材（滅火器、消防栓）是否完好， 防火區域隔離是否符合規要求，符合率 100%。B符合“C”，并1 .定期（至少每年一次）進行特殊部門的 消防演練。2 .全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本 消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲 救方法，會使用滅火器材，能自救、互救 和逃生，按照預案疏散病人。3 .科室消防安全職責

28、管理落實到人，每班 人員有火災時的應急分工。【訪談調查】詢問醫院職工20名（不分專業、崗位、職 位），測試其對疏散預案、消防安全知識、 基本消防安全技能、報警、初起火災撲救 方法等的知曉度，知曉率 100%。A符合“B” ,并醫院所有部門和建筑均符合消防安全要 求。【現場核查】現場查看所有部門和建筑均 符合消防安全要求，符合率 100%。6. 9. 7. 2加強特種設備管理。C11 .有管理制度和管理人員崗位職責。2 .有操作規程，專人負責，作業人員持證 上崗，有相關操作記錄。3 .有維護、維修、驗收記錄。4 .年檢合格，并公示年檢標簽。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .特種設備相關管理制度

29、和崗位職責；2 .特種設備操作規程。3 .特種設備作業人員上崗證。4 .特種設備清單和檔案資料（含安全附件 檢驗記錄）。5、特種設備作業人員操作記錄；6 .特種設備維護、維修、驗收記錄；7 .特種設備年度檢測、校驗結果報告。8 .特種設備作業人員定期教育培訓計劃 與培訓記錄；三級安全教育卡；9 .職能部門的檢查記錄。【現場核查】現場抽查電梯、高壓氧等設備的年檢標簽。B符合“C”，并1 .定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。2 .主管職能部門有完整的特種設備清單和 檔案資料，有監管記錄。【現場核查】1 .抽查三級安全教育卡；2 .抽查特種設備清單和檔案資料。3 .抽查職能部門的監管記錄。A符合“

30、B” ,并 特種設備完好率100%【現場核查】現場查看特種設備（3臺件），測試完好情況與運行情況，完好率100%。6. 9. 7. 3加強危險品管理。C11 .有危險品安全管理部門、制度和人員崗 位職責。2 .作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經 過相應培訓，取得相應資質。3 .有完整的危險品采購、使用、消耗等登 記資料，帳物相符。4 .有相應的危險品安全事件處置預案，相 關人員熟悉預案及處置程序。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院制訂的危險品安全管理制度和崗位 職責；2 .作業人員培訓記錄；考核合格上崗資質 證件。3 .危險品安全事件處置預案。4 .危險品采購、使用、消耗等登記本。【訪談

31、調查】抽查2名相關工作人員，測 試其對崗位職責和管理要求、預案及處置程序的熟悉情況，知曉率 100%。【現場核查】現場核對危險品登記本與物 品是否帳、物相符（2種），采購、領用、 庫存物品狀況是否都記錄準確。B符合“C”，并1 .加強危險品監管，重點為易燃、易爆和 有毒有害物品和放射源等危險品和危險設 施。2 .定期進行巡查，專人負責，有相關記錄。【現場核查】1 .現場查看易燃、易爆和有毒有害物品和 放射源等危險品和危險設施場所的警示標 識、通訊報警裝置等設施完好情況；2 .查對危險品定期安全巡視檢查記錄。A符合“B” ,并主管部門有根據監管情況進行整改的措施 并得到落實。【跟蹤核實】醫院提供

32、案例說明，職能部 門根據監管情況，及時提出整改意見，跟 蹤改進，措施落實，取得一定的效果。6. 9. 8后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。6. 9. 8. 1遵守國家法律、法規要 求，相關崗位操作人員 應具有上崗證、操作證， 且操作人員應掌握技術 操作規程。C11 .遵守國家法律、法規要求，相關崗位操 作人員應具有上崗證、操作證，法律、法 規無特別要求的其他非專業特殊工種，經 相關省級行業協會的培訓合格。2 .操作人員均掌握技術操作規程。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .后勤人員工種花名冊（崗位、資質、工 作年限、證件）；2 .操作人員的資質與證件、培訓合格證。【現場核查】1 .

33、核對操作人員的上崗證、操作證、持證 上崗率100%;2 .考核在崗人員（2人）本崗位技術操作規 程執行情況，合格率100%。B符合“C”，并定期參加或舉辦相關教育培訓活動。【訪談調查】詢問職能部門和有關崗位操 作人員，了解舉辦教育培訓活動及定期參 加教育培訓計劃和培訓記錄。A符合“B” ,并有對相關人員進行監管考核機制，有監管 和考核記錄。【查閱資料】抽查職能部門對相關人員監 督考核的資料，評價整改效果。6. 9. 9醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為 患者提供溫馨、舒適的就醫環境。6. 9. 9. 1環境衛生符合愛國衛生 運動和無煙醫院

34、的相關 要求，環境美化、綠化， 道路硬化，做到優美、 整潔、舒適。C11 .有愛國衛生運動委員會，有指定的部門 和人員負責醫院環境衛生工作，制訂環境 衛生工作計劃并組織實施。2 .醫院環境優美、整潔、舒適，符合愛國 衛生運動委員會和無煙醫院相關要求。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院制訂的管理制度、崗位職責、工作 計劃和工作小結。2 .職能部門提供的監管記錄和改進工作跟 蹤記錄。3 .政府有關部門授予的（環境衛生、綠化 工作、無煙醫院中之一）的表彰或稱號憑 證。【現場核查】1 .現場查看禁煙標識和宣教圖片；2 .現場查看醫院環境，評價是否符合愛國 衛生和無煙醫院要求，符合率 100%。B

35、符合“C”，并有上述工作的監管，制訂并落實改進環境【跟蹤核實】從職能部門的監管工作記錄 中，抽取1個事件作為案例，追蹤檢查整衛生工作的計劃和措施。改工作計劃與落實情況。【A】符合，并醫院獲得政府有關部門關于環境衛生或綠 化工作或無煙醫院的表彰或稱號。【查閱資料】狄得省級以上政府后天部門 授予的（環境衛生、綠化工作、無煙醫院 中之一）的表彰或稱號憑證。6. 9. 10對外包服務質量與安全實施監督管理。6. 9.10.1制訂外包業務管理制 度。C11 .有主管職能部門與專人負責外包業務管 理，制訂外包業務的遴選、管理等相關制 度和辦法。2 .所有外包業務都應有明確的、詳細的合 同規定雙方的權利和義

36、務，以及服務的容 和標準。3 .有外包業務的項目評估和審核制度與程 序。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .申請外包服務審批程序、招標程序文件 及相關管理制度和辦法；2 .外包業務合同文件；3 .外包業務項目評估和費用支付審核流 程。4 .明確負責外包業務管理職能部門與專人 的文件。B符合“C”，并1 .有外包業務的監督考核機制。2 .有考核記錄，對違約事實根據合同落實 違約責任。3 .能根據實際情況（如政策法規、功能任 務變化等）定期與外包業務承包者進行溝 通和協商，必要時修訂外包合同。【現場核查】1 .核查職能部門管理考核記錄、違約責任追究記錄；2 .核查相關合同記錄（含修訂或補簽的） 。

37、A符合“B”，并1 .有年度外包業務管理的質量安全評估報 告。2 .有年度外包業務管理的部審計報告。3 .有改進外包業務質量的機制與案例。【跟蹤核實】根據職能部門提供的年度質 量安全評估報告、年度部審計報告，跟蹤 查實外包業務質量改進的情況。1. 4. 4. 2醫院有停電事件的應急 對策。C11 .有停電的醫院總體預案和主要部門應急 預案。2 .明確應急供電的圍、實施應急供電的演 練、確保手術室、I C U等主要場所應急 用電。3 .配備充分的應急設施，如各個病區都設 置有應急用照明燈。4 .員工都應知曉停電時的對策程序。查閱資料（時限為1個年度）1、醫院制訂的醫院發生停電事件總體預案；2、醫

38、務、護理、后勤部門提供的部門應急 預案；3、醫院開展的針對局部停電的演練資料 （圖片、影像）。現場核查1、核查醫院應對停電的預供電設施設備；2、醫院應急供電圍實施應急供電與照明的 設備設施；3、隨機抽查病區設置的應急照明燈。訪談調查1、詢問手術室、ICU等病區的醫師、護士 各2名，了解對停電時應急對策與程序的知 曉度，知曉率100%2、詢問3個病區的醫護人員各1名，了解對 相關應急預案和對策程序知曉度，知曉率100%B符合“C” ,并1 .對本院備置的應急發電裝置與線路要定 期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2 .對突發火災、雷擊、風災、水災造成的 停電有應急措施。3 .定期檢查接地系統，

39、對手術室、ICU、 醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重查閱資料（時限為2個年度）1 .醫院備置的應急發電裝置與線路進行檢 查維護和帶負荷試驗的記錄（至少每月1次）；2 .職能部門與后勤維修部門對建筑或設備 設施接地系統、大型設備與計算機機房等 重要部門、重點設備應急啟動系統進行常要部門的接地有常規維護記錄。規維護、檢查記錄（至少每月 1次）；3、醫院制訂的突發火災、雷擊、風災、水 災造成的停電的應急預案。現場核查現場檢查手術室、ICU、醫技科 室大型設備、計算機網絡系統等重要部門 的接地設施（至少查 3處），符合有關要 求，符合率100%A符合,并1 .供電部門24小時值班制，有完整的交 接

40、班記錄。2 .有停電及應急處理的完整記錄，記錄時 間精確到分，有處理人員的簽名。3 .有主管職能部門的督導檢查和持續改進 資料。查閱資料（時限為年度）1、醫院供電部門的值班表、交接班記錄、 應急處置記錄；2、職能部門的檢查記錄、督促整改報告、 整改效果評估報告。跟蹤核實醫院提供案例說明，醫院制訂 的應對突發停電事件預案具有可行性，能 緊急啟動應急發電裝置，保障重點單位供 電，未出現任何不良后果。1.4. 5合理進行應急物資和設備的儲備。1. 4. 5. 1制訂應急物資和設備儲 備計劃，且有嚴格的管 理制度及審批程序，有 適量應急物資儲備，有 應對應急物資設備短缺 的緊急供應渠道。C11 .有應

41、急物資和設備的儲備計劃。2 .有應急物資和設備的管理制度、審批程 序。3 .有必備物資儲備目錄，有應急物資和設 備的使用登記。查閱資料（時限為1個年度）1、醫院應急物資和 設備的儲備計劃；2、醫院制訂的應急物資和設備管理制度、審批程序；3、儲備的應急物資和設備目錄；4、應急物資和設備使用登記本；5、醫院與供應商簽訂的緊急供應協議（包 括品種、到位時間、付款方式等）。B符合“C” ,并1 .應急物資和設備有定期維護，確保有效 期，自查有記錄。2 .現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量 的藥品器材、生命復設備、消毒藥品器材 與防護用品，有水與食品的儲備。3 .有主管職能部門監管記錄。查閱資料（時限為

42、2個年度）1、應急物資和設備進行自查、維護的記錄 （至少每月1次）；2、職能部門的檢查記錄、整改報告。現場核查1、核查庫存儲備物資是否與目錄相符（至 少有7天量的藥品器材、生命復設備、消 毒藥品器材與防護用品）；2、抽查有使用有效期限的物品 10件，有效期100%A符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應 的協議。模擬演練從醫院與供應商簽訂的緊急 供應協議中，抽取2個品種，通知供應商緊 急調用，是否能在協定的時間到達，符合 率 100%6. 3. 3有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規，滿足規模適 宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、

43、安全運行的要求。6. 3. 3. 1醫院總體發展建設規劃 經相關部門批準。C11 .有醫院總體發展建設規劃并經相關部門 批準。2 .按國家法律、法規及相關規章組織實施 基本建設項目、在建項目及大型維修項目。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院總體發展建設規劃及上級主管部門 的批準文件；2 .醫院制訂的基本建設項目的監督管理 制度；3 .醫院建設項目、大型維修項目的報批資 料；4 .醫院重大項目實行第三方審計的制度 和相關資料。B符合“C” ，并1 .醫院總體發展建設規劃與醫院發展規劃 相符。2 .各建設項目檔案完整。【現場核查】1.核查醫院總體發展建設規 劃是否與醫院發展規劃相符；2.核查醫院各建設項目的檔案。A符合“B” ,并加強基本建設全程監督管理，重大項目實 行第三方審計，接受有關部門監督，未發 現被查實的違規、違紀、案件。【現場核查】1 .向紀檢監察、審計部門、建設規劃主管 部門了解有無相關違規、違紀、事件；2 .核查上級紀檢監察、審計部門的檢查審 核報告。6. 3. 3. 2醫院建筑符合國家建設 標準和消防規，滿足規 模適宜、功能完善、布 局合理、流程科學、環 保節能、安全運行的要 求。C11 .醫院建筑符合國家建設標準和消防規。2 .醫院建筑滿足醫院感染管理和醫療服務 流程的需要，符合衛生學