1、人工膝關節置換技術規范1 1 手術適應證和禁忌證1.11.1適應證人工膝關節置換術主要適用于因嚴重膝關節炎而引起疼痛的患者，此類患者可能伴有膝關節的畸形、不穩以及日常生活活動的嚴重障礙等，經保守治療無效或效果不顯著。臨床上適應證主要包括：a a）膝關節各種炎性關節炎，如骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎膝關節病變、血友病性關節炎等；b b）膝關節創傷性關節炎；c c）靜息狀態的感染性關節炎；d d）部分老年患者的演股關節炎；e e）原發性或繼發性骨軟骨壞死性疾患等。臨床醫師應全面考慮可能會引起下肢及膝關節疼痛的其他原因，并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神經根性疼痛、同側魏關節疾病的牽

2、涉痛、外周血管疾病、半月板病變及膝關節軟組織炎癥等。采取人工膝關節置換術之前，宜積極采取保守治療，如減輕體重、改變活動方式、使用助行工具、非爸體類消炎鎮痛藥物、氨基葡萄糖類藥物、關節內注射藥物等。臨床醫師應同時熟悉脛骨高位截骨術、關節鏡手術、膝關節融合術等其他術式根據患者的具體情況加以選擇，不能將人工膝關節置換術視為解決所有痛性膝關節疾患的唯一選擇。1.21.2禁忌證人工膝關節置換術的絕對禁忌證包括：a a）全身或局部存在任何活動性感染；b b）伸膝裝置不連續或嚴重功能喪失等。此外，對于年輕、手術耐受力差、精神異常、無痛的膝關節融合、CharcoCharco 慶節炎等以及術前存在其他可能對手術

3、預后有不良影響因素的患者，可被視為相對禁忌證,應慎行人工膝關節置換術。2 2 術前評估行人工膝關節置換術之前，應對患者的病史、體格檢查以及輔助檢查等諸方面進行全面、完善的評估。1病史及體格檢查手術前應詳細詢問患者病史并進行詳盡地包括關節局部和全身的體格檢查。膝關節局部的體格檢查包括步態、局部皮膚情況、既往手術切口、膝關節主動和被動活動度、下肢或膝關節有無畸形、膝關節前后交叉韌帶和側副韌帶情況以及肌力情況等。1輔助檢查1.61.6實驗室檢查實驗室檢查除了血常規、尿常規、生化指標、C C 反應蛋白、血沉、凝血狀況、乙肝五項及 HIVHIV、 梅毒抗體等常規化驗外， 還應根據患者本身的特殊情況采取相

4、應的檢查。對于血常規、血沉、C C 反應蛋白以及 D-D-二聚體等的檢查應加以重視，其不僅是完善術前評估的重要組成部分，亦對人工膝關節置換術后并發癥的防治和隨訪有重要意義。1.61.6影像學檢查不同時間段影像學資料動態觀察，可提供更多信息，進一步了解病變性質和進展程度。2.2.2.12.2.2.1 港檢查X X 線片的拍攝要求：術前膝關節 X X 線片應常規包括站立位的前后位片、側位片、骸骨切線位 X X 線片以及雙下肢站立位全長 X X 線片等。攝片時注意患者的體位應處于旋轉中立位。X X 線片的閱讀:根據上述 X X 線片進行認真的術前評估，包括下肢力線情況以及有無合并下肢畸形、膝關節周圍

5、骨質情況、骨缺損情況等。c c）模板測量：術前使用廠家提供的模板對 X X 線片進行測量可用于估計假體的大小以及需要骨移植或使用楔形金屬墊填充的骨缺損的大小，同時對可能增加手術難度的解剖變異應引起重視（如髓腔的寬窄等），但應考慮到膝關節畸形、患者肥胖程度和攝片時的體位等因素對模板測量的影響。2.2.2.22.2.2.2 其他影像學檢查包括 CTCT、MRIMRI、同位素掃描以及關節造影檢查等可用于檢查疑難病例，但并不作為人工膝關節置換術的常規檢查。3 3 人工膝關節假體的選擇人工膝關節假體種類繁多。按置換范圍可分為單牌、全牌型；按固定方式可分為骨水泥型、非骨水泥型;按限制程度可分為限制型、半限

6、制型和非限制型。全牌假體還可分為后交叉韌帶保留型和后交叉韌帶替代型。局限于單間室的病變方可選用單牌假體，損傷嚴重的膝關節可考慮選用限制類型假體，而全牌型假體的選用條件介于兩者之間。絕大多數患者宜選用骨水泥固定型假體，而較少采用非骨水泥固定型假體。考慮到骸骨置換存在骸骨骨折、 磨損以及假體松動等并發癥， 對于以下情況一般不宜行骸骨置換：a a）骸骨關節面基本正常；b b）骸骨較薄；c c）年輕活躍的患者等。對于某些特殊的病例， 如存在骨缺損或人工膝關節翻修術等， 根據需要可采用組配型假體，如在假體上安置延長柄或金屬填充墊等。4 4 手術室要求和麻醉方式手術室要求人工膝關節置換術要求于層流空氣凈化

7、手術室內施行，嚴格控制室內人員的數量并控制流動人員。麻醉方法麻醉方法的選擇取決于麻醉醫師與手術醫師的配合以及麻醉醫師的工作習慣，參考醫院的條件及患者的特殊要求。可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。5 5 人工膝關節置換術手術操作原則手術人路:人工膝關節置換術的手術人路要充分考慮原有的手術切口并盡量加以利用，同時要遵循盡量減少組織損傷的原則。具有多種，如眼旁內側人路、經股內側肌下人路（SouthernSouthern路）、V-YV-Y 形入路（Coonse-AdamCoonse-Adam 隊路）等。膝關節正中切口眼旁內側人路被認為是人工膝關節置換術的標準人路，復雜的初次置換術或翻修

8、術可能需要更為廣泛的手術人路以利于顯露。膝關節假體種類繁多，每種假體均有配套的手術器械，應參閱不同廠家的有關器械使用和假體置人方法的具體說明。人工膝關節置換術通常包括顯露、骨準備、軟組織松解、試模測試、置人假體、復位、沖洗術野、關閉切口等步驟。脛骨、股骨假體定位系統見附錄 C C軟組織平衡應遵循膝關節屈伸間隙對稱的原則。可同時采用調整骨質切除量和軟組織平衡兩種方法來糾正屈伸間隙的不對稱。骸骨置換條件。骸骨置換時，骸骨切骨的目的是平整切除一定厚度的骨質，并留下足夠的骨量以固定骸骨假體。置換骸骨后的骸骨厚度應等于或稍小于原骸骨的厚度。置人最終的膝關節假體之前，宜使用試模進行調試。判斷各部位切骨面的

9、精確度，調試襯墊的厚度、關節前后及內外翻穩定性、關節活動范圍、脛骨平臺旋轉定位以及骸骨軌跡等，并仔細核對下肢力線。必要時行軟組織平衡和調整切骨量直到獲得滿意的膝關節穩定性和下肢力線為止。可使用脈沖加壓沖洗槍沖洗關節，尤其各切骨面。對于骨水泥固定型假體，注意將溢出的骨水泥清理干凈。對于某些復雜病例，如膝關節不穩定、攣縮畸形、僵直膝、膝關節翻修術等，手術時可能會應用到諸如復雜的軟組織平衡技術、骨移植、金屬楔形墊、限制型假體等手術方法或特殊假體，手術醫師術前應充分估計術中可能遇到的情況根據臨床經驗及患者病情恰當使用上述方法，否則宜在有條件的醫院實施手術。如若術中發現難以成功實施單牌置換術，則應及時調

10、整手術方案。6 6 人工膝關節置換術的并發癥傷口愈合問題包括皮膚壞死、傷口裂開、血腫形成等。主要存在兩方面的原因：a a）患者本身存在高危因素，如糖尿病、類風濕性關節炎、長期服用激素、吸煙等；b b）手術操作因素，如原有切口的不合理使用、軟組織損傷較多等。可供選擇的治療方法有：清創換藥、植皮、重新閉合傷口、清理血腫等。假體周圍感染感染是人工膝關節置換術后最嚴重的并發癥之一.發生率一般約為 1%1%2%2%左右。綜合患者的臨床表現、實驗室檢查（血常規、血沉、C C 反應蛋白等）以及影像學資料有助于診斷。必要時行關節穿刺液培養獲取感染病原體，并行藥敏試驗以指導抗生素的使用。術前對患者存在的各部位隱

11、匿感染積極治療，術中嚴格遵循無菌原則并精細操作，預防性應用抗生素等均為必要的預防措施。正確使用抗生素和徹底清創。清創術時可考慮保留假體的清創術、膝關市融合術、一期或二期假體置換或截肢術等方法。深靜脈血栓及肺栓塞深靜脈血栓的發生通常與高凝狀態、靜脈血流緩慢和血管壁內膜受損有關。人工膝關節置換術后可按常規行下肢深靜脈超聲檢查。術后應預防性應用抗凝藥物，并同時采取機械性輔助措施，包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵等。術后應嚴密觀察，一旦發生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴重并發癥須請相關科室協助采取積極治療。血管神經并發癥包括胭血管的損傷、腓總神經損傷等。術中細致操

12、作并注意對軟組織的保護。一旦確診并可能影響肢體血運時，應根據情況及時采取血管修復或血管移植等方法。術后發現有腓總神經損傷時，首先應解除壓迫，并適當屈曲膝關節，觀察病情變化。神經功能持續未見恢復者，可考慮腓總神經減壓術。旗股關節并發癥常見的有骸骨骨折、骸骨假體撞擊綜合征、旗股關節不穩、骸骨假體松動、伸膝裝置斷裂等。適應證選擇不當、假體不合適、手術操作不準確、術后意外等是導致此類并發癥的主要原因。注意到上述病因可采取相應的預防措施。正確判斷病因對指導治療并發癥非常重要。保守治療效果不佳的情況下應采取手術治療，必要時行膝關節翻修術。假體周圍骨折股骨牌上骨折、股骨干骨折、脛骨干骨折、涉及關節面的骨折等

13、。骨質疏松、手術操作不當、術后意外等為主要的危險因素。注意到上述病因可采取相應的預防措施。多采用手術治療，如鋼板螺釘內固定、髓內針固定或翻修術等。關節不穩主要由于膝關節周圍軟組織不平衡造成。可分為伸直位不穩定、屈曲位不穩定以及膝反屈等類型。術中嚴格準確地操作，獲得術后膝關節穩定性極為重要。一旦確診此類并發癥，若采取挽救性措施效果不佳，通常需要行翻修術，必要時可采用限制型假體。異位骨化輕度異位骨化可無任何臨床表現，較嚴重者主要表現為關節周圍的隱痛以及不同程度的關節活動障礙等。預防措施只適用于高危人群，不建議常規應用。包括非爸體類消炎藥如消炎痛的應用，小劑量放射治療等。出現較為嚴重的異位骨化，在該骨化生 K K 穩定后可考慮手術切除。骨溶解骨溶解的發生多與關節內產生的磨損碎屑有關，包括骨水泥顆粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。可對人工膝關節置換術后患者進行定期隨訪，連續地進行 X X 線片檢查，以期早期發現問題及時處理。假體松動根據患者的臨床表現、實驗室檢查以及對連續 X X 線片進行診斷。確定假體松動后應首先區分感染和無菌性松動。人工膝關節術后應建立嚴格的隨訪制度，早期發現問題爭取早期處理。確診假體松動后膝關節翻修術。其他并發癥褥瘡、肺部感染、泌尿系統感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞綜合征、假體斷裂等。根據