1、Company Logo危重患者病情變化風險評估制度與安全防范措施護理部Company Logo評估目的u對危重患者進行病情評估的目的是早期發現危及患者生命的生理異常現象，確定糾正異常現象的適當措施，早期做出診斷。Company Logo導管滑脫危險評估內容評估內容神經系統神經系統呼吸系統呼吸系統心血管系統心血管系統排泄系統排泄系統實驗室檢查實驗室檢查營養或代謝系統營養或代謝系統Company Logou評估要求一、每班責任護士均需根據病人病情評估分管病人，密切監測與記錄，給予相應的護理措施，并需班班床頭交接。二、病人病情加重時再評估，應由高級責任護士執行，并落實相應的護理措施。三、每日病人的

2、評估包括一般情況評估及根據 病情選擇評估系統。Company Logo（一）中樞神經系統評估u1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復蘇前后、中毒、術后、病情變化、使用麻醉鎮靜類等特殊藥物時應隨時評估。u2、意識障礙患者使用Glasgow評分標準評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴重的神經系統疾病，需立 即進行支持治療。u3、發現患者意識改變，應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應、眼球運動等有無改變， 以評估患者的中樞神經功能。Company Logo（二）呼吸系統評估u1、自主呼吸情況及呼吸形態。 無論患者是否出現呼吸衰竭，呼吸頻數改變均提示病情危重

3、。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。u2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。 有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發現氣道梗阻的證據。應注意氣道梗阻患者若出現高碳 酸血癥或意識狀態惡化，往往提示代償機制耗竭，或心動 過緩提示即將發生心跳呼吸驟停。Company Logo（二）呼吸系統評估u3、呼吸機運行情況。u4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。u5、血氣分析情況。u6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置

4、清潔、引力水柱波動情況、密閉系統緊密性穩固、引流物情況。Company Logo（三）心血管系統評估u1、心電監護連接情況。u2、心電血壓監護結果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現。應注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細血管充盈時間延長等表現。注意分辨休克的種類。u3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。Company Logo（四）排泄系統評估u 1、導尿管在位、固定、緊接于引流袋。u 2、液體平衡、特殊化指標等情況。u 3、異常排尿觀察、記錄及處理。u 4、異常排便觀察、記錄及處理。Company Logo（五）實驗室檢查u 重點觀

5、注實驗室檢查指標包括：動脈血氣、電解質、腎功能、血常規及凝血指標。Company Logo（六）導管滑脫危險因素評估u 按照導管危險因素評估表的各項內容對帶有導管的患者進行及時評估，避免導管滑脫的危險，保障患者安全。Company Logo六、安全防范措施u 責任護士每日評估后，采取相應的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。護士長督查并簽名。u1、根據患者病情嚴密監測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。Company Logo安全防范措施u2、當發現病情變化或潛在變化時，通知醫生，并進行以下的觀察，積極配合醫生及時處理。u（1）迅速確認氣道通暢、判斷

6、通氣和循環狀態。u（2）確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。u（3）確認所有的監護報警設置適當。u（4）確認呼吸機連接正確。Company Logo安全防范措施u（5）檢查氣管插管的位置和氣囊容量。u（6）確認胸引管開放并引流通暢。u（7）檢查心率和心律。u（8）檢查脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。u（9）檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。Company Logo安全防范措施u（10）意識狀態、瞳孔大小、對光反應、及四肢活動情況u（11）觀察尿量及尿液性質。u（12）確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流液有無血性液體。u（13）測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。u（14）檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。u（15）觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉 PH值、碳酸氫根Company Logo安全防范措施u 3、備好必要的搶救藥品和設備。出現下列情況時，需立即呼叫醫生。u（1）對患者情況感到擔心。u（2）氣道發生危險，出現喉鳴。u（3）心率發生急性改變，40次/分或150次/分。u（4）收縮壓發生急性改變，90mmHg。Company Logo安全防范