1、危重危重癥患者的早期識別及處理癥患者的早期識別及處理許昌市中心醫院內分泌科 白曉萍大家來找茬大家來找茬 搶救記錄常常是： X年X月X時X分，患者突然突然出現意識喪失，心跳呼吸停止，立即給于胸外心臟按壓，腎上腺素1mg靜脈注射（在之前1個小時，2個小時還是氧飽和度正正常常，血壓在正常范圍正常范圍等）現實情況現實情況往往是: 突然突然發現患者病情突然突然變化 我們積極救治，精心護理，可患者還我們救治確實積極嗎？精心護理了嗎？ 實際情況實際情況但實際是：沒有突然突然發生的病情變化 只有突然突然發現變化的病情 潛在前兆風險我們發現了嗎？關注了嗎？ 我們的工作重點我們的工作重點 早期發現 早期干預 避免

2、患者非腫瘤原因、非正常死亡如何發現如何發現 臨床表現 監護儀 化驗結果 系統的了解和熟悉患者的病情發生變化前的常見臨床表現發生變化前的常見臨床表現 煩躁 意識改變 呼吸 血壓 氧飽和度 疼痛 化驗煩躁煩躁 煩躁是休克前兆，常最早出現 是疾病加重的獨立危險因素 煩躁都有原因，要查找原因： 休克、心衰、缺氧、代謝性意識改變意識改變 煩躁進一步發展，先興奮后抑制 鎮痛藥過量 代謝性、呼吸性腦病等呼吸異常呼吸異常 病情加重的獨立危險因素 呼吸表淺是病情變化的前兆 呼吸急促是缺氧的代償性表現： 糾正缺氧患者面罩吸氧必須是5L/min以上,否則不如鼻導管吸氧（通氣過度患者可低流量給氧加面罩）血壓血壓 休克

3、早期心率快，血壓稍高，高兒茶酚胺狀態，忌用血管活性藥物 常見升壓藥物的應用 心率和心律的變化氧飽和度氧飽和度 氧飽和度、氧分壓與血紅蛋白含量無關 血紅蛋白很低時，指脈氧飽和度仍可為100% 氧飽和度低于90%，不要立即經口氣管插管，迷走反射，易心跳驟停 慢阻肺患者氧飽和度低，仍可耐受 疼痛疼痛 突然疼痛提示病情危重 消化道穿孔，腫瘤破裂，腸梗阻，腸系膜血栓，胰腺炎等 診斷不明時，禁忌藥物止痛 老年人病情重于癥狀化驗化驗 紅細胞壓積（HCT）： 低是真低，高不一定真高 乳酸（Lac） ： 反應微循環代謝 乳酸清除率更好的反應休克糾正情況 身、心、社、靈四位一體護理身、心、社、靈四位一體護理 身：

4、軀體、生理；身體結構形態，生理機能 心：情緒、認知、行為 社：社群需要 靈：人生意義價值，信念與信仰，靈性狀態身、心、社、靈四位一體護理身、心、社、靈四位一體護理 加強危重疑難患者護理 做一個思維型護理人員 全人、全程、全心護理患者 糖尿病癥狀觀察與護理糖尿病癥狀觀察與護理第一節 典型癥狀 糖尿病常見癥狀是“三多一少”，即多飲、多尿、多食及消瘦。 為非特異性癥狀，并不是每個患者都具有這些癥狀。吃多喝多尿多 消瘦一、常見誘因一、常見誘因 應激狀態：創傷、大手術、突發急性疾病、長期慢性疾病； 飲食：大量食用含糖飲料及含糖食物； 運動不當：缺少運動或運動過量； 精神因素：精神創傷。二、主要表現二、主

5、要表現 血糖濃度增高，以致形成滲透性利尿，出現多尿； 尿量增多，每晝夜尿量達30005000毫升，最高可達10000毫升以上； 排尿次數也增多，12小時就可能排尿1次，有的患者甚至每晝夜排尿可達30余次。二、主要表現二、主要表現 由于大量糖分經尿丟失，機體處于半饑餓狀態，能量缺乏需要補充，引起食欲亢進，食量增加； 同時又因高血糖刺激胰島素分泌，因而患者易產生饑餓感，食欲亢進。二、主要表現二、主要表現 由于胰島素分泌不足，機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質分解加速。其結果使體內脂肪及蛋白質被大量消耗，再加上水分的丟失，患者體重減輕、嚴重者較短時間內體重可下降數十斤，以致疲乏無力，精神不振。

6、三、護理措施三、護理措施 每日補充水分，尤其在夏季，避免因脫水導致體位性低血壓及休克等嚴重后果。但要注意勿飲用含糖飲料，如可樂、橙汁、糖水等，以免導致血糖急劇升高，加重病情； 消瘦患者適當增加食物攝入量，合理膳食結構，使體重趨于理想化； 根據患者的病情，制定個體化的運動計劃； 心理護理：保持樂觀心態，積極面對消極事件。三、護理措施三、護理措施 病情觀察:出現惡心、嘔吐、腹痛、煩躁不安、嗜睡、呼吸深快、血壓下降甚至昏迷等癥狀，應考慮發生酮癥酸中毒或高滲性昏迷，應及時救治。 教育患者應定期做好血糖、尿糖、血脂、血壓、體重等監測，做好記錄，若空腹血7.0mmol/L或餐后2小時血糖11.1mmol/

7、L，體重增加或下降明顯時，及時就醫。第二節 其他癥狀一、惡心與嘔吐一、惡心與嘔吐1. 常見原因 自主神經病變導致胃動力下降； 藥物因素，如口服二甲雙胍類降糖藥； 膽道結石、感染、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病合并心腦血管意外，如急性腦出血出現應激胃潰瘍。2. 評估評估詢問服藥史、進食情況；評估患者有無腹痛、發熱、眩暈，疲乏無力、焦慮、抑郁等；評估患者惡心與嘔吐發生的時間、頻率、原因或誘因，與進食是否有關；評估患者嘔吐前可有流涎，嘔吐是否為噴射性等。一、惡心與嘔吐一、惡心與嘔吐一、惡心與嘔吐3. 護理措施嚴密監測血糖變化，必要時監測血氣、電解質等指標；監測生命體征，觀察有無心動過速、呼吸急促、血壓下降

8、等血容量不足表現；觀察失水征象：記錄每日出入量，觀察患者有無乏力、口渴、皮膚黏膜干燥、彈性減低、尿量減少、體重減輕等癥狀；記錄嘔吐物的次數、量、性質、顏色及氣味；遵醫囑補充水分和電解質，遵醫囑給予止吐藥物治療；糖尿病酮癥酸中毒患者，靜脈補液，使用胰島素積極糾正高血糖、酸中毒，維持水電解質平衡保持室內整潔安靜、空氣清新，避免不良刺激，嘔吐時注意防止誤吸，及時清除污物，保持患者個人清潔，使患者感覺舒適；飲食調節：給予低纖維、低脂飲食，少食多餐，保證機體正常熱量及營養的攝入；心理護理：應用放松技術，引導患者轉移注意力，減少嘔吐發生，減輕患者的焦慮狀態；積極尋找原因，避免和消除誘發因素。二、腹瀉與便秘

9、二、腹瀉與便秘1. 常見原因糖尿病患者由于自主神經病變導致胃腸功能紊亂；合并腸道細菌、病毒、真菌等感染；藥物因素：如口服二甲雙胍類、a-葡萄糖苷酶抑制劑等降糖藥。2. 評估詢問服藥史、進食情況；評估患者營養狀況、失水表現及腹部體征；評估便秘發生的時間，每周大便的次數，每次排便的時間，有無伴隨癥狀；腹瀉患者評估其大便次數、性狀、顏色、量，有無伴隨癥狀及脫水體征。二、腹瀉與便秘二、腹瀉與便秘3. 護理措施 嚴密監測血糖變化，腹瀉患者必要時監測血氣、電解質等指標。腹瀉患者護理措施：記錄24小時出入量，觀察并記錄患者排便的次數、性狀、顏色和量，注意有無伴隨癥狀及脫水體征；腹瀉嚴重者必要時予以禁食，靜脈

10、補充液體，維持水電及酸堿平衡；忌煙酒，忌食辣椒、咖啡等食物，病情允許時給予少渣、低脂、易消化、低纖維的飲食，多飲水；觀察肛周皮膚情況，囑患者便后溫水清洗肛周，必要時外用氧化鋅軟膏等保護肛周皮膚。二、腹瀉與便秘二、腹瀉與便秘3. 護理措施便秘患者護理措施便秘患者護理措施多食富含維生素的新鮮蔬菜、低糖的水果及含有粗纖維的糙米、玉米等食物，以增加腸蠕動，鼓勵多飲水，保證每日飲水量2000ml；指導患者養成良好的排便習慣，建立合理的飲食和生活習慣；晨起飲用溫水促進排便，避免抑制便意避免久坐不動，多做放松性運動進行適當的鍛煉，每日行肛周舒縮運動，增加肛周肌肉的收縮能力每日定時排便，形成條件反射，建立良好

11、的排便規律；有便意時不要忽視，及時排便；排便姿勢盡量放松，以免抑制便意，破壞排便習慣指導患者進行腹部按摩，以促進腸蠕動；必要時遵醫囑使用緩瀉藥或灌腸治療，并注意觀察患者治療過程中的反應；指導患者調節好情緒和心理狀態。三、疼痛三、疼痛腹痛或下肢靜息性疼痛腹痛或下肢靜息性疼痛1. 常見原因與糖尿病大血管病變及神經病變有關。2. 評估觀察疼痛的部位、性質，有無其他的不適癥狀；患者出現糖尿病酮癥酸中毒時，評估患者有無上腹部灼痛等消化道癥狀；患者伴有糖尿病植物神經病變，評估患者有無上腹部的脹痛。患者出現便秘，評估有無下腹部脹痛表現；患者伴有糖尿病大血管病變及神經病變，評估有無下肢及足部的感覺異常（足部有

12、燒灼感、過電感，蟻行感等）及疼痛感（多為刺痛、抽搐性疼痛），嚴重時患者可表現為坐臥不安，影響睡眠。三、疼痛三、疼痛腹痛或下肢靜息性疼痛腹痛或下肢靜息性疼痛 3. 護理措施護理措施 血糖控制； -空腹血糖控制在4.47.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在4.4 8mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）7% 老年糖尿病患者血糖控制指標適當放寬 下肢和足部疼痛的護理。 每天用溫水洗足，局部按摩，勿穿緊身衣褲，以免影響足部血液循環 宜穿合適、寬松、干燥、清潔的鞋襪 評估疼痛程度，必要時遵醫囑給予止痛藥物四、意識障礙四、意識障礙1. 常見原因急性并發癥：酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒昏迷；低

13、血糖昏迷；糖尿病慢性并發癥引起的腦卒中，心源性休克等。2. 評估評估患者有無酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒昏迷相關的癥狀；評估患者有無低血糖癥狀，血糖3.9mmol/L；評估患者有無腦卒中，心源性休克等癥狀。五、發熱五、發熱1. 常見原因糖尿病患者容易感染引起發熱，其原因有多種。主要是因為高血糖對吞噬細胞功能的影響，使免疫功能受抑制，對細菌、病毒和真菌抵抗能力降低所致。2. 評估體溫上升期：評估患者有無皮膚蒼白、畏寒、寒戰、皮膚干燥；持續高熱期：評估患者有無皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力；體溫下降期：評估患者有無皮膚潮濕、

14、大量出汗；體液大量丟失，血壓下降虛脫或休克等臨床表現。五、發熱五、發熱3. 護理措施 休息：高熱期絕對臥床，以利減少能量消耗；保持室內空氣新鮮，定時開窗通風； 補充營養和水分： 給予足夠熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，定期監測血糖，鼓勵多飲水，促進毒素及代謝產物排除；五、發熱3. 護理措施口腔護理：由于發熱時患者唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，易出現口腔感染，應于晨起、飲食后、睡前漱口，保持口腔清潔；皮膚護理：退熱期出因患者出汗較多，應及時更換衣服，注意保暖，保持皮膚清潔、干燥。對長期持續高熱的患者，應協助改變體位，防止發生壓瘡；必要時吸氧：高熱期由于患者呼吸心率加快，易引起缺氧，應及時給予氧

15、氣吸入；密切觀察病情：如心率、呼吸、血壓、意識、皮膚黏膜等，監測血糖、電解質。六、心律失常六、心律失常1. 常見原因常見原因 患者由于胰島素抵抗合并冠心病、高血壓患者由于胰島素抵抗合并冠心病、高血壓、心力衰竭等心血管系統疾病。、心力衰竭等心血管系統疾病。2. 評估評估 評估患者心血管疾病病史、家族史；評估患者心血管疾病病史、家族史； 評估患者有無應激、感染、手術麻醉等可評估患者有無應激、感染、手術麻醉等可致猝死的誘發因素；致猝死的誘發因素； 評估患者在靜息狀態下有無心動過速；評估患者在靜息狀態下有無心動過速； 評估患者有無惡心、嘔吐、胸悶、胸痛、評估患者有無惡心、嘔吐、胸悶、胸痛、心悸、休克等臨床癥狀。心悸、休克等臨床癥狀。六、心律失常六、心律失常3. 護理措施體位：胸悶、心悸、頭暈等癥狀明顯時應采取半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側臥位；嚴重心律失常發作時應絕對臥床休息；休息與活動：保持情緒穩定，保證充分的休息與睡眠；根據心臟功能安排活動強