1、放射診療許可證校驗(yàn)變更監(jiān)督檢查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： 聯(lián)系電話： 法人（負(fù)責(zé)人）： 電話： 地址：一、放射診療許可情況是否持有放射診療許可證：有.無一放射診療許可證號(hào) 許可日期 年月日放射診療許可證發(fā)放機(jī)構(gòu)：省衛(wèi)計(jì)委市衛(wèi)生局.縣/區(qū)衛(wèi)生局,二、放射診療許可校驗(yàn)情況1 .放射診療許可證校驗(yàn)日期 年月日2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)放機(jī)構(gòu)：省衛(wèi)計(jì)委市衛(wèi)生局.縣 /區(qū)衛(wèi)生局3 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)日期 年 月 日4 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)周期 年（注：校驗(yàn)周期見醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）»三、放射診療許可證變更情況1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是否與放射診療許可證登記一致：是.否一2 .法定代表

2、人（負(fù)責(zé)人）是否與放射診療許可證登記一致：是.否一3開展的放射診療類別是否與放射診療許可證許可內(nèi)容一致：是.否一未許可的放射診療類別4.射線裝置及同位素使用情況1）現(xiàn)有放射診療設(shè)備及同位素：放射治療一臺(tái) 核醫(yī)學(xué)一臺(tái) 介入一臺(tái)X射線影像診斷一臺(tái)非密封型放射性同位素名稱 密封放射源名稱 2）未納入放射診療許可的設(shè)備及同位素：放射治療臺(tái) 核醫(yī)學(xué)臺(tái) 介入一臺(tái)X射線影像診斷臺(tái)非密封型放射性同位素名稱 密封放射源名稱 5.放射診療工作場(chǎng)所是否與放射診療許可證許可內(nèi)容一致是.否一工作場(chǎng)所不一致的設(shè)備（或同位素）名稱 四、放射診療許可未變更（校驗(yàn)）原因1. .未申請(qǐng)變更（校驗(yàn)）2. 放射人員未持有放射工作人員

3、證（證明）3. 兩年內(nèi)放射人員未按要求進(jìn)行職業(yè)健康檢查4. 兩年內(nèi)放射人員未按要求進(jìn)行放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)5. 放射人員未按要求進(jìn)行個(gè)人劑量檢測(cè)6. 放射工作場(chǎng)所每年未放射防護(hù)檢測(cè)7. .放射診療設(shè)備每年未進(jìn)行性能狀態(tài)檢測(cè)8. 新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)引進(jìn)、技術(shù)改造放射診療建設(shè)項(xiàng)目未進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目評(píng)價(jià) 及衛(wèi)生審查9. .大型醫(yī)用設(shè)備未取得配置許可10. "放射工作人員個(gè)人防護(hù)用品未配備或配備不齊11. 受檢者防護(hù)用品未配備或配備不齊12. 工作場(chǎng)所入口處未設(shè)電離輻射警告標(biāo)志和警示燈13. 工作場(chǎng)所未張貼輻射危害告知書14. .其他陪同人：檢查人：日期：日期：附表22014年放射診療設(shè)備核查表

4、單位（蓋章）：放射診療設(shè)備類型設(shè)備總數(shù)（臺(tái)）未許可數(shù)（臺(tái)）放射診療設(shè)備類型設(shè)備總數(shù)（臺(tái)）未許可數(shù)（臺(tái)）放 射 診 斷攝影X射線機(jī)X射線機(jī)放 射 治 療直線加速器加速器DR調(diào)強(qiáng)適形CR頭部伽瑪?shù)度橄贁z影乳腺機(jī)體部伽瑪?shù)度橄貲R陀螺刀乳腺CR后裝機(jī)口腔攝影牙片機(jī)鉆60治療機(jī)全景機(jī)核 醫(yī) 學(xué)PET/CT (PET)口腔CTSPECT透視機(jī)影像增強(qiáng)器透視介 入800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA熒光屏透視CT機(jī)其他X射線機(jī)（中C 小C等）胃腸造影X線機(jī)X線骨密度儀移動(dòng)X射線攝影其他陪同人：聯(lián)系電話：檢查人：日期：說明：中C為周邊介入型C形臂，主要用于神經(jīng)外科血管造影、減影術(shù)消化道介入手術(shù)、腫瘤

5、介入治療、四肢血管造影劑減影術(shù)，成型術(shù)疼痛微創(chuàng)介入手術(shù)、輸卵管再造手術(shù)等。小C是指小型C型臂X射線機(jī)，可用于小型的介入手術(shù)，如外科取體內(nèi)異物、婦科輸卵管導(dǎo)引手術(shù)等。對(duì)于 骨科定位等用于攝影的小 C不在此處統(tǒng)計(jì)。附表32014年放射診療機(jī)構(gòu)查處情況匯總表市（區(qū)、縣）單位（蓋章）：填表人:填表日期:聯(lián)系電話:審核人:單位負(fù)責(zé)人:檢查單位數(shù)未及時(shí)進(jìn)行變更（校驗(yàn)） 單位數(shù)違 法 行 為未料t艾更（校驗(yàn)）放射人員未持有放射工作人員證兩年內(nèi)放射人員未按要求進(jìn)行職業(yè)健康 檢查兩年內(nèi)放射人員未按要求進(jìn)行放射防護(hù) 知識(shí)培訓(xùn)放射人員未按要求進(jìn)行個(gè)人劑量檢測(cè)放射工作場(chǎng)所每年未放射防護(hù)檢測(cè)放射診療設(shè)備每年未進(jìn)行性能狀

6、態(tài)檢測(cè)新、改、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目未進(jìn)行 建設(shè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)及衛(wèi)生審查大型醫(yī)用設(shè)備未取得配置許可放射工作人員個(gè)人防護(hù)用品未配備或配 備小齊受檢者防護(hù)用品未配備或配備不齊工作場(chǎng)所入口處未設(shè)電離輻射警告標(biāo)志 和警示燈工作場(chǎng)所未張貼輻射危害告知書其他處 罰 情 況警告（戶次）罰款（戶次）罰款金額（萬元）吊銷許可（資質(zhì)）單位數(shù)（個(gè)）附表52014年放射診療設(shè)備核查匯總表市（區(qū)、縣）單位（蓋章）：放射診療設(shè)備類型設(shè)備總數(shù)（臺(tái)）未許可數(shù)（臺(tái)）放射診療設(shè)備類型設(shè)備總數(shù)（臺(tái)）未許可數(shù)（臺(tái)）放射診斷攝影X射線機(jī)X射線機(jī)放射治療直線加速器加速器DR調(diào)強(qiáng)適形CR頭部伽瑪?shù)度橄贁z影乳腺機(jī)體部伽瑪?shù)度橄貲R陀螺刀乳腺CR后裝

7、機(jī)口腔攝影牙片機(jī)鉆60治療機(jī)全景機(jī)核 醫(yī) 學(xué)PET/CT (PET)口腔CTSPECT透視機(jī)影像增強(qiáng)器透視介 入800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA熒光屏透視CT機(jī)其他X射線機(jī)（中C 小C等）胃腸造影X線機(jī)X線骨密度儀移動(dòng)X射線攝影其他填表人：填表日期：聯(lián)系電話：審核人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：說明：中C為周邊介入型C形臂，主要用于神經(jīng)外科血管造影、減影術(shù)消化道介入手術(shù)、腫瘤介入治療、四肢血管造影劑減影術(shù)，成型術(shù)疼痛微創(chuàng)介入手術(shù)、輸卵管再造手術(shù)等。小C是指小型C型臂X射線機(jī)，可用于小型的介入手術(shù)，如外科取體內(nèi)異物、婦科輸卵管導(dǎo)引手術(shù)等。對(duì)于 骨科定位等用于攝影的小 C不在此處統(tǒng)計(jì)。放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)

8、機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表一、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱： 法定代表人：機(jī)構(gòu)性質(zhì)： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 二、機(jī)構(gòu)資質(zhì)情況資質(zhì)類別： 取得資質(zhì)時(shí)間： 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)范圍：三、技術(shù)服務(wù)工作開展情況1.取得資質(zhì)以來是否開展技術(shù)服務(wù)工作。是口 否口2.2013-2014年建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告數(shù) 。 2013-2014年建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告數(shù)。3. 2013-2014年放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)報(bào)告數(shù) ，個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) 人數(shù)。四、專業(yè)技術(shù)人員情況1 .專業(yè)技術(shù)人員（包括評(píng)價(jià)、檢測(cè)）：高級(jí) 人；中級(jí) 人；其他 人；管理人員：高級(jí) 人；中級(jí) 人；其他 人;2 .專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人，其中取得培訓(xùn)

9、合格證 人。3 .人員配置是否符合要求。是口 否口五、儀器設(shè)備情況1 .技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備臺(tái)數(shù) 。2 .是否符合配置要求。是口 否口3 .儀器設(shè)備使用記錄是否完整。是口 否口六、技術(shù)報(bào)告情況1 .抽查評(píng)價(jià)、檢測(cè)和監(jiān)測(cè)報(bào)告，是否存在出具虛假報(bào)告的情形。是口否口2 .技術(shù)報(bào)告的內(nèi)容和格式是否規(guī)范。是口否口抽查評(píng)價(jià)報(bào)告 份，評(píng)價(jià)報(bào)告格式和內(nèi)容基本符合要求的份，格式和內(nèi)容不符合要求的 份，其中引用法規(guī)和標(biāo) 準(zhǔn)錯(cuò)誤的 份，數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的 份，評(píng)價(jià)內(nèi)容、危害因素 識(shí)別分析與項(xiàng)目不相符的 份，評(píng)價(jià)結(jié)論錯(cuò)誤的 份。抽查檢測(cè)報(bào)告 份，其中檢測(cè)方法不符合現(xiàn)行法規(guī)、 標(biāo)準(zhǔn)的份，原始記錄不完整的 份，原始記錄不規(guī)范的份，檢測(cè)報(bào)告不規(guī)范的 份，檢測(cè)布點(diǎn)不規(guī)范的份。抽查監(jiān)測(cè)報(bào)告 份，其中監(jiān)測(cè)方法不符合現(xiàn)行法規(guī)、 標(biāo)準(zhǔn)的份，原始記錄不完整、的 份，原始記錄不規(guī)范的 份,監(jiān)測(cè)報(bào)告不規(guī)