1、內科 黃金珠內科 黃金珠教學目標教學目標v掌握呼吸衰竭的臨床表現、診斷要點、鑒掌握呼吸衰竭的臨床表現、診斷要點、鑒別診斷、治療原則及治療方案的選擇。別診斷、治療原則及治療方案的選擇。v熟悉該病的病因和發病機制。熟悉該病的病因和發病機制。v了解該病的輔助檢查及其臨床意義等相關了解該病的輔助檢查及其臨床意義等相關知識。知識。內科 黃金珠概概 述述 v是指各種原因引起的肺通氣和（或）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下也不能維持足夠的氣體交換，態下也不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進

2、而引起一系列病理生理改血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。變和相應臨床表現的綜合征。 v明確診斷有賴于動脈血氣分析。明確診斷有賴于動脈血氣分析。 內科 黃金珠概概 述述v呼吸衰竭的診斷標準是在海平面、呼吸衰竭的診斷標準是在海平面、 標標準大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件準大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下，下，PaO250mmHg， 并排除心內解剖分流和原發于心排除量并排除心內解剖分流和原發于心排除量降低等致低氧因素。降低等致低氧因素。內科 黃金珠病病 因因 v參與外呼吸即肺通氣和肺參與外呼吸即肺通氣和肺換氣的任何一個環節的嚴換氣的任何一個環節的嚴重病變，都可導致呼吸衰重病變，

3、都可導致呼吸衰竭。竭。 內科 黃金珠一、氣道阻塞性病變一、氣道阻塞性病變 氣管氣管- -支氣管的炎癥、痙攣、支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)、重癥哮喘等、重癥哮喘等引起氣道阻塞，導致肺通氣不足，引起氣道阻塞，導致肺通氣不足，或伴有通氣或伴有通氣/ /血流比例失調，發生缺血流比例失調，發生缺氧和二氧化碳潴留。氧和二氧化碳潴留。 病病 因因 內科 黃金珠二、肺組織病變二、肺組織病變 各種累及肺泡和（或）肺間質各種累及肺泡和（或）肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴重肺結的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴重肺結核、彌

4、漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺等，可導致肺泡減少、有效彌散面積等，可導致肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應性減低、通氣減少、肺順應性減低、通氣/ /血流比血流比例失調，導致缺氧或合并二氧化碳潴例失調，導致缺氧或合并二氧化碳潴留。留。 病病 因因 內科 黃金珠三、肺血管疾病三、肺血管疾病 肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣/ /血流比例失調，或部分靜脈血未經血流比例失調，或部分靜脈血未經氧合直接流入肺靜脈，導致呼吸衰氧合直接流入肺靜脈，導致呼吸衰竭。竭。 病病 因因 內科 黃金珠四、胸廓與胸膜病變四、胸廓與胸膜病變 胸部外傷、氣胸均可影響胸廓活胸

5、部外傷、氣胸均可影響胸廓活動和肺臟擴張，造成通氣減少及吸入動和肺臟擴張，造成通氣減少及吸入氣體分布不均，導致肺通氣和換氣功氣體分布不均，導致肺通氣和換氣功能障礙，如嚴重氣胸能障礙，如嚴重氣胸, ,引起急性呼衰。引起急性呼衰。嚴重脊柱畸形、大量胸腔積液、胸膜嚴重脊柱畸形、大量胸腔積液、胸膜肥厚粘連、強直性脊柱炎、類風濕性肥厚粘連、強直性脊柱炎、類風濕性脊柱炎均可引起呼衰。脊柱炎均可引起呼衰。病病 因因 內科 黃金珠五、神經肌肉疾病五、神經肌肉疾病 腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎和鎮靜催眠劑中毒，使呼吸中樞受抑和鎮靜催眠劑中毒，使呼吸中樞受抑制。脊髓損傷、脊髓灰質炎、多發性制

6、。脊髓損傷、脊髓灰質炎、多發性神經炎、重癥肌無力、有機磷中毒、神經炎、重癥肌無力、有機磷中毒、破傷風，均可累積呼吸肌功能，造成破傷風，均可累積呼吸肌功能，造成呼吸肌無力、疲勞、麻痹等，導致呼呼吸肌無力、疲勞、麻痹等，導致呼吸動力下降而引起肺泡通氣不足。吸動力下降而引起肺泡通氣不足。病病 因因 內科 黃金珠一、按照動脈血氣分析分類：一、按照動脈血氣分析分類：（一）（一）I型呼吸衰竭（缺氧性呼吸衰竭）型呼吸衰竭（缺氧性呼吸衰竭）PaO260mmHg，PaCO2降低或正降低或正常。常。 主要見于肺換氣障礙（通氣主要見于肺換氣障礙（通氣/血血流比例失調、彌散功能障礙和肺動流比例失調、彌散功能障礙和肺動

7、-靜脈分流）疾病，如：嚴重肺炎，靜脈分流）疾病，如：嚴重肺炎，間質性肺疾病、急性肺栓塞等。間質性肺疾病、急性肺栓塞等。 分分 類類內科 黃金珠（二）（二）II型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸衰竭）衰竭） PaO250mmHg 主要由于肺泡通氣不足所致，主要由于肺泡通氣不足所致，常見常見COPD。 分分 類類內科 黃金珠二、按照發病急緩分類二、按照發病急緩分類 （一）急性呼吸衰竭（一）急性呼吸衰竭 由于某些突發的致病因素，如嚴由于某些突發的致病因素，如嚴重肺疾病、創傷、休克、電擊、急性重肺疾病、創傷、休克、電擊、急性氣道阻塞等，使肺通氣和（或）換氣氣道阻塞等，使肺通氣和（或）換氣

8、功能產生障礙，在短時間內引起呼吸功能產生障礙，在短時間內引起呼吸衰竭。如不及時搶救，會危及患者生衰竭。如不及時搶救，會危及患者生命。命。分分 類類內科 黃金珠（二）慢性呼吸衰竭（二）慢性呼吸衰竭 指一些慢性疾病，造成呼吸功能指一些慢性疾病，造成呼吸功能損害逐漸加重，經過較長時間發展為損害逐漸加重，經過較長時間發展為呼吸衰竭。如呼吸衰竭。如COPD、肺結核、間質、肺結核、間質性肺疾病、神經肌肉病變，其中以性肺疾病、神經肌肉病變，其中以COPD最常見。最常見。 分分 類類內科 黃金珠三、按發病機制分類三、按發病機制分類（一）通氣性呼吸衰竭（泵衰竭）：（一）通氣性呼吸衰竭（泵衰竭）： 呼吸泵功能障礙

9、引起的呼吸衰竭，呼吸泵功能障礙引起的呼吸衰竭，表現為表現為型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。 呼吸泵：指驅動或制約呼吸運動的中樞神經呼吸泵：指驅動或制約呼吸運動的中樞神經系統、外周神經系統、神經肌肉系統、以及系統、外周神經系統、神經肌肉系統、以及胸廓。胸廓。分分 類類內科 黃金珠（二）換氣性呼吸衰竭（二）換氣性呼吸衰竭（肺衰竭）肺衰竭） 肺組織、氣道阻塞和肺血管病變肺組織、氣道阻塞和肺血管病變造成的呼吸衰竭，稱為肺衰竭，引造成的呼吸衰竭，稱為肺衰竭，引起起型呼衰，嚴重的型呼衰，嚴重的COPD影響通氣影響通氣功能引起功能引起型呼衰。型呼衰。分分 類類內科 黃金珠一、低氧血癥和高碳酸血癥的發生機制一、低氧血

10、癥和高碳酸血癥的發生機制 四個主要機制四個主要機制（一）肺通氣不足（一）肺通氣不足 正常成人在靜息狀態下有效肺泡正常成人在靜息狀態下有效肺泡通氣量約為通氣量約為4L/min4L/min，當肺泡通氣量減，當肺泡通氣量減少會引起少會引起PaOPaO2 2降低和降低和PaCOPaCO2 2增高，從而增高，從而引起缺氧和二氧化碳潴留。引起缺氧和二氧化碳潴留。發病機制和病理生理發病機制和病理生理 內科 黃金珠（二）彌散障礙（二）彌散障礙 指指O O2 2 、COCO2 2等氣體通過肺泡膜等氣體通過肺泡膜進行交換的物理彌散過程發生障礙。進行交換的物理彌散過程發生障礙。 O O2 2的彌散能力僅為的彌散能力

11、僅為COCO2 2的的1/201/20，故彌散障礙時，通常以低氧血癥為故彌散障礙時，通常以低氧血癥為主。主。 低氧血癥和高碳酸血癥的發病機制低氧血癥和高碳酸血癥的發病機制內科 黃金珠（三）通氣（三）通氣/ /血流比例失調血流比例失調 正常成人靜息狀態下，通氣正常成人靜息狀態下，通氣/ /血流比值約為血流比值約為0.80.8，通氣，通氣/ /血流比例血流比例失調見于以下兩種情況：失調見于以下兩種情況：低氧血癥和高碳酸血癥的發病機制低氧血癥和高碳酸血癥的發病機制內科 黃金珠1 1、部分肺泡通氣不足、部分肺泡通氣不足 比值降低，靜脈血未能充分氧合，比值降低，靜脈血未能充分氧合，形成肺動形成肺動- -

12、靜脈樣分流靜脈樣分流, ,又稱功能性分流。又稱功能性分流。2 2、部分肺泡血流不足、部分肺泡血流不足 比值增高，吸入氣體不能與血液進比值增高，吸入氣體不能與血液進行充分交換，又稱為死腔樣通氣。行充分交換，又稱為死腔樣通氣。 通氣通氣/ /血流比例失調，只產生低氧血流比例失調，只產生低氧血癥，而無二氧化碳潴留。血癥，而無二氧化碳潴留。通氣通氣/ /血流比例失調血流比例失調內科 黃金珠（四）肺內動（四）肺內動- -靜脈解剖分流增加靜脈解剖分流增加 肺動脈內的靜脈血未經氧合肺動脈內的靜脈血未經氧合直接流入肺靜脈，導致低氧血癥，直接流入肺靜脈，導致低氧血癥，常見于肺動常見于肺動- -靜脈瘺。靜脈瘺。

13、低氧血癥和高碳酸血癥的發病機制低氧血癥和高碳酸血癥的發病機制內科 黃金珠二、低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響二、低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響（一）對中樞神經系統的影響（一）對中樞神經系統的影響 腦耗氧量占全身腦耗氧量占全身1 15 51/41/4， ，停止供停止供氧氧4-54-5分鐘可引起不可逆的腦損害。分鐘可引起不可逆的腦損害。發病機制和病理生理發病機制和病理生理 內科 黃金珠1 1、缺、缺O O2 2 PaO PaO2 260mmHg60mmHg：注意力不集中、智力：注意力不集中、智力和視力輕度減退和視力輕度減退 PaOPaO2 2404050mmHg50mmHg：頭痛、嗜睡、精：頭痛

14、、嗜睡、精神錯亂神錯亂 PaOPaO2 230mmHg30mmHg：昏迷：昏迷 PaOPaO2 220mmHg20mmHg：數分鐘出現不可逆神：數分鐘出現不可逆神經細胞損傷。經細胞損傷。 對中樞神經系統的影響對中樞神經系統的影響內科 黃金珠2 2、COCO2 2潴留（肺性腦病）潴留（肺性腦病） 由缺氧和二氧化碳潴留導致的神經精由缺氧和二氧化碳潴留導致的神經精神障礙癥候群稱為肺性腦病。表現頭痛、神障礙癥候群稱為肺性腦病。表現頭痛、頭暈、煩躁不安、精神錯亂、嗜睡、抽搐、頭暈、煩躁不安、精神錯亂、嗜睡、抽搐、昏迷等。昏迷等。 缺缺O O2 2和和COCO2 2潴留可造成細胞內鈉和水潴留可造成細胞內鈉

15、和水增加，引起腦細胞水腫，從而引起腦組織增加，引起腦細胞水腫，從而引起腦組織充血、水腫和引起顱內壓增高，甚至腦疝。充血、水腫和引起顱內壓增高，甚至腦疝。對中樞神經系統的影響對中樞神經系統的影響內科 黃金珠（二）對循環系統的影響（二）對循環系統的影響 1 1、心率增快，心肌收縮力增強，心、心率增快，心肌收縮力增強，心排出量增加排出量增加2 2、嚴重缺缺、嚴重缺缺O O2 2和和COCO2 2潴留時潴留時BpBp下降，下降，心律失常心律失常3 3、急性嚴重缺、急性嚴重缺O O2 2時室顫或猝死時室顫或猝死 內科 黃金珠（三）對呼吸系統的影響（三）對呼吸系統的影響 1 1、缺氧：、缺氧：興奮興奮-

16、-抑制抑制輕度時：興奮呼吸中樞（輕度時：興奮呼吸中樞（PaOPaO2 260mmHg60mmHg） 嚴重時：抑制呼吸中樞（嚴重時：抑制呼吸中樞（PaOPaO2 230mmHg80mmHg80mmHg，對呼吸中，對呼吸中 樞產生抑制和麻醉作用。樞產生抑制和麻醉作用。 內科 黃金珠（四）對腎功能的影響（四）對腎功能的影響 尿素氮、肌酐增高，隨呼尿素氮、肌酐增高，隨呼吸衰竭好轉，腎功能可以恢吸衰竭好轉，腎功能可以恢復。復。 內科 黃金珠（五）對消化系統的影響（五）對消化系統的影響 1 1、食欲不振、胃潰瘍、上消、食欲不振、胃潰瘍、上消化道出血。化道出血。 2 2、肝功能異常：谷丙轉氨酶、肝功能異常：

17、谷丙轉氨酶增高。增高。 內科 黃金珠（六）對酸堿平衡和電解質的影響（六）對酸堿平衡和電解質的影響 1 1、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 2 2、低氯血癥和高鉀血癥、低氯血癥和高鉀血癥 內科 黃金珠內科 黃金珠【病因】 v多由支氣管多由支氣管- -肺胸部慢性疾病引起肺胸部慢性疾病引起EgEg：COPDCOPD 重癥哮喘發作重癥哮喘發作 彌漫性肺纖維化彌漫性肺纖維化 嚴重肺結核嚴重肺結核 塵肺、廣泛胸膜粘連、胸廓塵肺、廣泛胸膜粘連、胸廓畸形畸形內科 黃金珠v注意：注意： 感染常常導致進展為失代償性感染常常導致進展為失代償性呼吸衰竭呼吸衰竭內科 黃金珠【臨床表現】 一、呼吸困難一、呼吸困難 開始呼氣延

18、長，嚴重時呼開始呼氣延長，嚴重時呼吸淺快，并發吸淺快，并發COCO2 2麻醉時，呼吸麻醉時，呼吸淺慢或潮式呼吸。淺慢或潮式呼吸。 內科 黃金珠二、發紺：二、發紺： 是缺是缺O O2 2的典型表現，的典型表現，SaOSaO2 290%90%時，出現口唇指甲發紺。時，出現口唇指甲發紺。 注意：繼發紅細胞增多癥時，繼發紅細胞增多癥時，SaOSaO2 2雖不減，但仍會發紺。雖不減，但仍會發紺。【臨床表現】 內科 黃金珠三、精神神經癥狀（肺性腦病）三、精神神經癥狀（肺性腦病） 先興奮后抑制先興奮后抑制： 失眠、煩躁、睡眠晝夜顛倒失眠、煩躁、睡眠晝夜顛倒神志淡漠、肌肉震顫、抽搐、神志淡漠、肌肉震顫、抽搐、

19、昏睡昏睡昏迷、腱反射消失或減弱，昏迷、腱反射消失或減弱，出現病理反射。出現病理反射。 【臨床表現】 內科 黃金珠四、循環系統表現四、循環系統表現 1 1、心動過速、心肌損害、心律、心動過速、心肌損害、心律失常。失常。 2 2、COCO2 2潴留可致體表靜脈充盈、潴留可致體表靜脈充盈、皮膚充血、多汗。皮膚充血、多汗。 3 3、血壓升高、脈搏洪大、血壓升高、脈搏洪大 4 4、搏動性頭痛、搏動性頭痛 【臨床表現】 內科 黃金珠五、消化和泌尿系統癥狀五、消化和泌尿系統癥狀 1 1、丙氨酸氨基轉移酶（、丙氨酸氨基轉移酶（ALTALT）升）升高，高，ALT/AST1ALT/AST1。 2 2、尿素氮升高，

20、蛋白尿、血尿、尿素氮升高，蛋白尿、血尿、管型尿。管型尿。 3 3、上消化道出血（嘔血、黑、上消化道出血（嘔血、黑便）。便）。 【臨床表現】 內科 黃金珠【診斷】 1 1、原有慢性肺胸疾病臨床表現、原有慢性肺胸疾病臨床表現 。2 2、缺、缺O O2 2和和COCO2 2潴留引起的臨床表現潴留引起的臨床表現 。3 3、確診根據動脈血氣分析。、確診根據動脈血氣分析。 PaO250mmHg內科 黃金珠v慢性呼衰以慢性呼衰以IIII型呼衰最為常見。型呼衰最為常見。 vIIII型呼衰：型呼衰： PaOPaO2 260mmHg50mmHg 50mmHg 【診斷】 內科 黃金珠【治療】 一、治療原有慢性肺胸部

21、疾病一、治療原有慢性肺胸部疾病 二、保持呼吸道通暢二、保持呼吸道通暢 治療呼吸衰竭治療呼吸衰竭最基本、最重最基本、最重要要的措施。的措施。 內科 黃金珠1 1、昏迷者，使其處于仰臥位，頭、昏迷者，使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開。后仰，托起下頜并將口打開。2 2、清除氣道內分泌物和異物：、清除氣道內分泌物和異物： 祛痰、濕化氣道等。祛痰、濕化氣道等。保持呼吸通暢保持呼吸通暢 內科 黃金珠3 3、建立人工氣道：、建立人工氣道： 簡便人工氣道簡便人工氣道 氣管插管氣管插管 氣管切開氣管切開4 4、解除支氣管痙攣。、解除支氣管痙攣。 保持呼吸通暢保持呼吸通暢 內科 黃金珠三、氧療：低濃度、

22、持續給氧（三、氧療：低濃度、持續給氧（1-1-2L/min2L/min） 吸氧濃度（吸氧濃度（% %）=21+4=21+4氧流量氧流量 可通過鼻導管或面罩給氧。可通過鼻導管或面罩給氧。 【治療】 內科 黃金珠 由于由于IIII型呼衰患者，呼吸主要型呼衰患者，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學感受器的刺激來維持，若體化學感受器的刺激來維持，若吸入高濃度吸入高濃度O O2 2，缺，缺O O2 2迅速糾正，迅速糾正，解除了缺解除了缺O O2 2對外周化學感受器的對外周化學感受器的刺激，便會抑制患者呼吸，造成刺激，便會抑制患者呼吸，造成COCO2 2增高，嚴重時發生

23、肺性腦病。增高，嚴重時發生肺性腦病。【注意】 內科 黃金珠四、增加通氣量，改善四、增加通氣量，改善COCO2 2潴留潴留1 1、呼吸興奮劑：、呼吸興奮劑： 適用于以中樞抑制為主、通適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭。氣量不足引起的呼吸衰竭。 常用藥物：尼可剎米、洛貝常用藥物：尼可剎米、洛貝林林【治療】 內科 黃金珠 (1)必須保持氣道通暢。必須保持氣道通暢。 (2)腦缺氧、水腫未糾正而出現腦缺氧、水腫未糾正而出現頻繁抽搐者慎用。頻繁抽搐者慎用。 (3)呼吸肌功能基本正常。呼吸肌功能基本正常。 (4)不可突然停藥。不可突然停藥。呼吸興奮劑使用呼吸興奮劑使用原則原則內科 黃金珠2 2、機械通氣：、機械通氣： v包括：無創機械通氣（包括：無創機械通氣（NIPPVNIPPV）或有創機械）或有創機械通氣通氣v作用：作用： （1 1）維持必要的肺泡通氣量，降低）維持必要的肺泡通氣量，降低PaCOPaCO2 2。 （2 2）改善肺的氣體交換效能。）改善肺的氣體交換效能。（3 3）使呼吸肌得以休息，有利于恢復呼吸肌）使呼吸肌得以休息，有利于恢復呼吸肌的功能。