1、 ICU臨床藥師參與用藥實踐分析姜賽平 盧曉陽 （浙江大學醫學院附屬第一醫院，杭州 310003）摘要：目的：評價ICU臨床藥師參與用藥實踐的工作，探索和規范ICU臨床藥師的工作模式與工作方法。方法：臨床藥師全天候參與臨床，參與臨床查房、用藥咨詢、醫囑審核等，及時登記藥學建議記錄，對6個月藥學建議記錄進行統計分析。結果：6個月用藥參與共涉及病例100例，232條藥學建議，62.5%的藥學建議為臨床藥師主動提出的，醫護人員能采納81.68%的藥學建議；ICU臨床藥師藥學建議類別排在前4位的為：藥物用法用量、藥物適應癥、藥物不良反應、藥物選擇，所占百分比分別為34.35%、16.79%、14.50

2、%、11.45%；涉及的藥物種類排在前3位的為抗微生物類藥物、營養制劑及電解質類藥物，所占百分比分別為34.48%、12.93%、9.48%。結論：臨床藥師必須積極主動參與臨床，根據專科臨床需求有側重的開展藥學服務工作。關鍵詞：ICU；臨床藥師；用藥實踐；藥學建議；統計分析衛生部辦公廳在2005年發布了“衛生部辦公廳關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知”并公布了臨床藥師培訓試點工作方案，2007年衛生部醫政司又發布了“衛生部醫政司關于開展臨床藥師制試點工作的通知”。3年來，我院對ICU臨床藥師的培訓工作和用藥實踐工作進行了不斷的摸索和改進，積累了一定經驗。現筆者回顧性對6個月參與臨床用藥實踐的藥

3、學建議記錄進行研究分析，探索ICU專科臨床藥師參與臨床用藥的規律與方法，為ICU專科臨床藥師藥學服務工作進一步開展提供數據參考。1.研究方法我院中心ICU共有病床33張，臨床藥師全天候參與一個固定醫療組，開展臨床查房、用藥咨詢、醫囑審核等工作，并及時登記臨床查房、用藥咨詢、醫囑審核藥學建議內容，藥學建議形式包括面談、電話、Email等，以6個月作為研究分析周期，對藥學建議的數量、類別、涉及藥物的種類、臨床醫生的采納程度進行分析研究，總計涉及病例100例，232條藥學建議。2.結果與討論2.1 用藥參與臨床藥師主動建議為主，醫護提問為輔表1 ICU臨床藥師藥學建議方式分析藥物建議方式藥學建議數量

4、所占百分比臨床藥師主動建議醫生藥學咨詢 護士藥學咨詢14546 4162.5%19.8%17.7%總計232100%對我院ICU病房232條藥學建議分析結果顯示（表1），62.5的藥學建議為臨床藥師主動發起的，另37.4%為醫護人員的用藥咨詢，其中19.8%為醫生的用藥咨詢，17.7%為護士的用藥咨詢。上述結果分析表明，臨床藥師藥學建議的程度與數量與臨床藥師的主動性密切相關，筆者認為目前條件下專科臨床藥師藥學服務工作必須具備積極主動的工作態度。2.2 醫護人員能采納大部分合理的用藥建議表2 醫護人員對藥學建議的采納程度醫護人員對藥學建議的態度藥學建議數量所占百分比采納作為參考 未采納19012

5、 3081.9%5.2%12.9%總計232100%對于的合理藥學建議，醫護人員大多能接受并采納。我院ICU病房232條藥學建議研究分析表明，81.9%的藥學建議醫護人員能采納，另18.1醫護人員權衡后不予采納或作為參考。筆者認為臨床藥師應認真對待每一條藥學建議，每條藥學建議都應有充分的理論或臨床依據，如此才能提高醫護人員對藥學建議的采納程度；對于不予采納的藥學建議，臨床藥師也應高度重視，應明確不予采納的原因，以便下一次改進。2.3 臨床藥師應有側重的開展藥學服務工作如圖1所示，我院6個月ICU臨床藥師藥學建議類別排在前4位的為：藥物用法用量、藥物適應癥、藥物不良反應、藥物選擇，所占百分比分別

6、為34.35%、16.79%、14.50%、11.45%,藥學建議類別百分比反應了臨床對各類別藥學建議的需求程度，臨床藥師應給予高度重視，根據臨床需求有差別、有側重的開展臨床查房與藥學知識儲備。就ICU專科而言，藥物用法用量的藥學服務需求遠高于其他類別的藥學服務。圖1 ICU臨床藥師藥學建議類別分析 藥物用法用量對用法用量的藥學建議進一步分析顯示，53.3%的用法用量藥學建議為特殊病人的用藥劑量調整。特殊病人指肝腎功能不全、血液凈化治療、腦部疾病、孕婦、兒童等患者。因此，臨床藥師有必要對此類病人進行重點監護。對于ICU腎衰無尿或少尿行連續腎臟替代治療（CRRT）的患者，由于藥物消除速度的改變，

7、用藥劑量需要作調整。例如，一例雙下肢毛霉菌感染伴腎衰行CRRT治療的患者，臨床醫生選擇兩性霉素治療時，即咨詢臨床藥師如何調整劑量，臨床藥師根據藥物體內滅活的特性建議按常規劑量使用兩性霉素B。針對此類患者，臨床藥師通過查閱國內外文獻，制定專門的藥物劑量調整表格供醫生參考。表3 藥物用法用量藥學建議分析用法用量藥學建議分類藥學建議數量所占百分比特殊病人其他病人4337 53.8%46.2總計80100%對于腦部疾病的患者，由于存在血腦屏障，臨床藥師有必要重點對此類患者進行藥學監護。例如，一雙側椎基底動脈瘤破裂放置支架的患者，腦脊液引流培養為熱帶念珠菌，查房時臨床醫生請臨床藥師一起制訂給藥方案，臨床

8、藥師根據各抗真菌藥物透血腦屏障的能力及對熱帶念珠菌的敏感性，建議選擇伏立康唑進行抗真菌治療，因伏立康唑腦脊液中的濃度與血漿濃度相當，并對熱帶念珠菌有較好的敏感性。 藥物適應癥表4 藥物適應癥藥學建議分析適應癥藥學建議分類藥學建議數量所占百分比該用藥而未用藥用藥無依據其他2577 64.2%17.917.9總計39100%藥物適應癥在ICU藥學建議類別中排名第二，其中該用藥而未用藥在ICU最有可能，約占64.2%,其次為用藥無依據，所占百分比為17.9。ICU病人起病急，病情危重，所用藥物大多為解決急性癥狀的藥物，當病情好轉后，臨床醫生往往忽視患者既往慢性疾病的藥物，如抗高血壓、降血脂、降血糖藥

9、物，臨床藥師應予提醒；另補充電解質類藥物如氯化鈉、氯化鉀，查房時也可能被忽視，臨床藥師也應予以關注。 藥物不良反應藥物不良反應如過敏反應、惡心、嘔吐、肝損、腎損等，在ICU病房時有發生。臨床藥師必須具備發現不良反應，解決不良反應的能力。例如，一例腸結核、腸梗阻術后的患者轉入ICU不到半小時突發全身抽搐，臨床藥師通過查閱當天所用藥物，判斷患者重復使用莫西沙星針，從而導致莫西沙星過量引起的癲癇樣反應，建議停用莫西沙星針，停藥后患者全身抽搐反應消失。 藥物選擇 專科醫生比較專注于自己專科的藥物，對于專科以外的藥物，則需要臨床藥師一起參與遴選。比如一妊高癥孕婦，醫生在選擇降壓藥時咨詢臨床藥師，臨床藥師

10、建議選用可選用拉貝洛爾及鈣拮抗劑如長效硝苯地平、氨氯地平等，避免選用利尿劑、ACEI、ARB類降壓藥。 其他類別 其他類別的藥學建議包括藥物溶媒選擇不當、存在藥物配伍禁忌、禁忌癥、相互作用等，臨床藥師也應予以關注。例如， 一住院時間長達4個月的COPD患者，同時使用強的松抗炎，生長激素增加呼吸肌驅動力，臨床藥師發現后建議停用生長激素針，因強的松具有促進蛋白分解的作用，與生長激素促進蛋白合成的作用相互拮抗。2.4 ICU藥學建議涉及藥物種類分析對我院ICU病房232條藥學建議涉及的藥物種類統計分析顯示，排在前三位的藥物類別為抗微生物類藥物、營養制劑及電解質類藥物，所占的百分比為分別為34.48%

11、、12.93%、9.48%。表5 ICU藥學建議涉及藥物種類分析藥物種類藥學建議條目所占百分比抗微生物類藥8034.48%營養制劑3012.93%電解質類藥物229.48%抗高血壓藥166.90%護胃藥125.17%激素125.17%精神類藥物125.17%平喘藥104.31%護肝藥83.45%抗血小板藥83.45%抗心律失常藥83.45%調脂藥62.59%降血糖藥62.59%化療藥20.86%總計232100% 抗生素的使用在ICU病房，抗生素的使用率幾乎達到100%，抗生素的規范使用在臨床藥師藥學服務工作中占據重要的位置。針對抗生素的使用，查房過程中需特別關注患者的體溫、血象、CRP、病原

12、學檢查、感染部位、感染程度以及抗生素的使用時間等，通過綜合分析判斷是否需要調整抗生素，同時結合患者的肝腎功能、體重等，判斷是否需要調整藥物劑量。例如，一例54歲男性患者，診斷為左額顳葉血腫清除術，去骨瓣減壓術，以拉氧頭孢針1.0 iv q8h預防感染，查房時臨床藥師發現患者腎功能不全，肌酐為491umol/L，折算后肌酐清除率為15ml/min，屬重度腎功能不全，拉氧頭孢針主要通過腎臟排泄，使用拉氧頭孢針1.0 iv q8h，劑量偏大，建議調整劑量為1.0 iv q12h。 營養制劑的使用ICU患者病情危重，大多予氣管插管機械通氣，并伴隨胃腸道功能不全或衰竭，因此，腸內營養或腸外營養在ICU使用廣泛。營養制劑的藥學建議主要涉及營養組分配方不合理、腸內營養劑量不足、該用腸內營養而仍使用腸外營養等。例如一例58歲男性患者，診斷為重癥胰腺炎，甘油三酯檢查結果為 4.7 mmol/L，仍使用中長鏈脂肪乳（力能）進行腸外營養，中長鏈脂肪乳（力能）說明書提示甘油三酯大于 3mmol/L時，禁用中長鏈脂肪乳（力能），臨床藥師建議予以停用。 3結論 對我院6個月232條ICU臨床藥師藥學建議進行統計分析顯示，