1、目錄醫療技術風險管理制度3一、醫療技術風險預警分級3（一）一級預警項目3（二）二級預警項目7（三）三級預警項目8二、醫療技術風險預警信息來源8三、醫療技術風險預警處置程序9（一）立案9（二）處理程序9（三）處罰9四、醫療技術損害處置預案10（一）醫療技術損害一般處置原則10（二）醫療技術損害處置流程10（三）醫療技術損害相關處置12（四）獎懲13臨床醫療人員緊急替代制度14一、門急診人員緊急替代制度14（一）門診工作人員替代制度14（二）急診工作人員替代制度14二、病房人員緊急替代制度14三、術中人員緊急替代制度15四、突發事件人員緊急替代制度15醫療技術風險管理制度醫療技術風險是指醫療技術實

2、施過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，不論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬醫療技術風險。為了及早發現醫療技術風險隱患，通過風險預警監控機制，減少醫療技術損害事件的發生,確保醫療安全，特制定本制度。一、醫療技術風險預警分級醫療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細找醫療質量和安全各環節的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫療安全的目的。醫院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業技術人員，按職責和分工

3、，各司其職，各負其責，做好預警工作。根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將醫療技術風險預警分為三級。（一）一級預警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給患者或醫院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1、違反工作法律（1）、上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；（2）、為患者進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機；（3）、違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布患者的相關信息；（4）、對醫院相關規定及其他科室、其他醫務人員的工作做出不負責任隨意的解釋，造成患方誤解或引發不滿情緒；（5）、醫務人員在日

4、常診療中違反醫療保險有關規定；（6）違反醫德規范，以醫謀私，收受紅包。 2、違反診療規范（1）違反首診負責制有關規定；（2）危重患者來診后，未在規定時間內實施搶救工作；（3）門診、急診醫師對連續3次來院就診但仍未能確診的患者未安排相關科室會診或請上級醫師復診；（4）門診、急診醫師或住院會診時，未在規定時限內到達，或未診查患者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；（5）門急診醫師不見病人即開具“住院通知單”；（6）病房醫師不查看病人情況即開具醫囑；（7）三級醫師查房不及時，不認真，記錄、簽名、審簽不規范，不及時；（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導；（9）疑難病例未及

5、時提請科內、科間或院外會診；（10）對需要立即執行的醫囑，醫師未通知護理人員從而導致執行延遲；（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規定書寫交班記錄；（12）臨床醫師發現傳染病患者未按要求進行報告，出現遲報、漏報；（13）麻醉醫師對手術患者術前未查房，或術后內未在規定時限內隨訪；（14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續；（15）手術醫師在手術后未及時診查患者，患者手術后規定時限內無上級醫師查房；（16）錯發，漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；（17）因醫方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；（18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；（1

6、9）護理環節未正確執行醫囑；（20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；（21）違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果；（22）發生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發流行等事件時，未及時上報；（23）患者轉科過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。3、醫療保障缺陷（1）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；（2）設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用；（3）醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真；（4）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；（5）遺失檢查化驗標本；（

7、6）特殊標本、病理標本保存時間不符合相關規定；（7）檢查檢驗結果出現可疑、矛盾或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時復查；（8）藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風險；（9）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；（10）調配中草藥不使用計量器具；（11）營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求；（12）劃價收費錯誤，導致患方投訴；（13）計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。4、診療記錄缺陷（1）門急診醫師未及時、規范書寫門急診病歷；（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；（3）未在規定

8、時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規定應當記錄的其他資料；（4）對轉科患者，未書寫轉科記錄；（5）對意外死亡病例，未及時報告醫務科或總值班；（6）大中型手術未按手術分級管理規定進行術前討論并完成討論記錄；（7）未認真履行知情同意手續，未及時、規范、嚴謹地簽署知情同意文書；（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患；（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明；（10）各種診療記錄和資料書寫不規范、字跡潦草、簽名不規范、越權或未進行審核；（11）以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料；（12）診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規復制。（二）二

9、級預警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，引起患者投訴或給醫院造成一定程度的經濟損失或名譽損害等不良后果的情形。1、因發生一級風險預警引起患方投訴；2、一年內累計發生兩次及兩次以上一級風險預警；3、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額低于5000元。（三）三級預警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，出現醫療事件釀成醫療糾紛、由于醫務人員的過失造成非事故性醫療缺陷或發生嚴重違反醫德醫風事件，從而給醫院帶來較為嚴重的經濟損失或聲譽損害的情形。1、一年內發生兩次及兩次以上二級風險預警；2、由于責任者的過失，造成非事故性醫療

10、缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額高于5000元；3、出現醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽；4、發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。二、醫療技術風險預警信息來源（一）各級各類查房：臨床醫師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房等；（二）相關職能管理部門如醫務科、投訴管理辦公室、感控科、護理部等日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋；（三）各級各類專業技術人員日常工作中的反映和積累；（四）衛生行政部門和上級領導機關監督檢查結果或通報；（五）患方反映、投訴、舉報；（六）醫療糾紛、醫

11、療事故等方面的信息等。三、醫療技術風險預警處置程序（一）立案1、自查立案醫務科、護理部、門診辦公室、臨床科室、醫技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發現預警項目內容，均有權利義務立案處理。2、投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在48小時內立案，緊急情況應盡快立案。（二）處理程序1、屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。24小時內填寫醫院醫療技術風險預警處置登記表，與醫療不良事件同時上報。2、屬于投訴立案的，應在受理投訴后24小時內通知被投訴科室并限期整改。3、被二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后

12、最遲在48小時內必須主動作出說明或檢討，根據情節、后果、態度和整改結果，當月內作出處理。4、經依法鑒定認定為醫療事故、醫療損害的醫療事件，按照處理醫療事故的相關規定以及醫院有關規定處理。（三）處罰1、根據警示等級、情節輕重與后果，參照態度和一貫表現，確定處罰額度。2、對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發現風險、努力補救、避免重大事故發生的工作人員，應當給予一定的獎勵。3、做出處罰決定時，要區別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。4、做出處罰決定時，由醫院學術管理委員會評析，對評析出的醫療糾紛進行責任追究。四、醫療技術損害處置預案（一

13、）醫療技術損害一般處置原則立即消除致害因素。技術損害一旦發生，首先發現者應當立即設法終止致害因素，當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即匯報請示上級醫護人員指導處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。盡快報告有關領導。技術損害一旦發生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫師和科主任，情節嚴重者應當同時報告醫務科（或者總值班）、主管院領導，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。（二）醫療技術損害處置流程當發生醫療技術損害時，應密切關注患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進行初步判斷

14、，并根據損害程度進行相應流程的處置。1、患者損害較輕、未造成嚴重后果的情況首先，應立即暫停原醫療技術操作，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理（由科主任或三級醫師或現場高年資醫師主持）并根據當時具體情況采取適宜應急補救措施。隨后，應立即上報科室負責人及醫務科，同時做好患者的保護性醫療措施，防止再次或繼續發生醫療技術損害。科室負責人接到報告后應及時組織相關技術專家會診討論，研究進一步的補救處理對策和是否繼續進行原醫療技術操作，同時向醫務科匯報進展情況，醫務科根據進展情況選派技術專家參與補救對策及時處理患者，治療過程中應盡量避免或減少其他并發癥。治療時須嚴密觀察患者病情，防止發生其他意外情況。及時

15、按規定整理材料，保留標本并報醫院相關領導和相關職能部門。2、患者損害較重，有生命危險的情況首先，應立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科室負責人和醫務科及醫院相關領導。科室負責人或醫務科接到報告后，應立即趕往事發地點組織相關技術專家搶救患者生命，討論并采取補救處理對策同時報告醫院相關領導；必要時由醫務科邀請上級醫院專家會診指導（醫務科或醫院相關領導主持）。隨后，待患者生命危險解除后，進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止患者發生進一步損害，盡量減少損害和避免發生其他損害后果。補救對策完畢后，必須派專人嚴密監護患者病情，防止發生其他意外情況。及時按規定整理材料、保留

16、標本報醫院相關領導及醫務科。（三）醫療技術損害相關處置1、原始證據的收集。發生醫療技術損害時應迅速收集并妥善保管有關原始證據，包括實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。2、爭取患方的理解與配合。發生醫療技術損害時，應積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發生沖突。3、如患者已經死亡，必要時應在規定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。4、全面檢查、總結教訓，找出技術損害發生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記錄。5、如屬醫療過失，應當區別主要責任和次要責任，依照法律法規和相關

17、規章制度對責任者做出合理處理。6、隨時做好醫療事故技術鑒定、醫療過失損害鑒定或應訴準備。7、因技術損害構成醫療事故者，按照醫療事故處理條例規定程序進行處理。患方以不正當手段過度維權、聚眾滋事、擾亂醫療秩序時，在耐心勸導和向當地衛生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫療秩序，保護醫院設施。8、當發現技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現或反復出現時，暫停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛生行政部門。（四）獎懲1、發生醫療技術損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時采取措施，導致損害擴大或引起醫療糾紛的，按醫院相關制度給予處罰。

18、2、當事人未及時、如實報告醫療技術損害事件的給予通報批評，造成后果的按照醫院相關制度給予處罰。3、在患者搶救過程中表現突出的，通報表揚或醫院安全管理委員會討論酌情給予獎勵。臨床醫療人員緊急替代制度一、門急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診，本人于出診前1天通知科主任，由科主任安排其他人員出診。2、專家門診若不能出診，本人于出診前1天通知科主任，由科主任安排相應職稱的人員出診，同時通知醫務科、掛號室及導醫組。3、預約門診若不能出診，本人應主動與患者聯系，商量由相應職稱的人員接診或其他時間就診。（二）急診工作人員替代制度1、值班人員在值班期間如遇突發情況不能堅持工作，及時報告二級醫師或科主任安排相應人員到崗。2、接班人員未到崗，交