1、膽總管探查(tn ch)術 +T管引流術楊磊第一頁，共五十一頁。 查房(ch fn)目的 通過本次護理查房使全科護士掌握膽總管探查(tn ch)+“T”管引流的手術配合及膽道鏡的使用配合，以便更好的配合手術。第二頁，共五十一頁。 病史(bn sh)簡介 趙井平，女，66歲，外一科33床，住院(zh yun)號：585519，患者因“右上腹部疼痛2天”入院，2天前無明顯誘因下出現右上腹疼痛，惡心，伴皮膚黃染，在當地醫院予以治療，腹痛緩解，今擬“膽總管結石”收住院(zh yun)。 入院時：T：36.3 P:64次/分 R：19次/分 BP：141/87mmhg第三頁，共五十一頁。一、膽石病名詞解

2、釋：膽石病指發生于膽囊和膽管的結石，自然人群發行(fhng)率為10%左右。隨著生活水平的提高，膽結石的發病特點發生了明顯變化，發生率膽囊結石高于膽管結石、膽固醇結石高于膽色素結石，女性高于男性。膽結石形成因素復雜，多數學者認為主要與膽道感染和代謝異常等因素密切相關。第四頁，共五十一頁。第五頁，共五十一頁。二、臨床表現癥狀：臨床表現取決于結石(jish)的 大小、部位，是否合并感染、梗阻。無癥狀而在其他檢查、手術或尸體解剖時偶爾發現者，稱靜止性結石(jish)（20%）。1、膽絞痛：為典型癥狀，當飽餐、進食油膩食物后膽汁分泌增加，膽囊收縮，或睡眠時改變體位，引起結石移位刺激膽道或嵌頓，而發生膽

3、絞痛，疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有惡心、嘔吐。第六頁，共五十一頁。二、臨床表現2、寒戰、高熱：膽道梗阻繼發感染后內壓進一步增高，細菌及毒素經毛細膽管進入肝竇至肝靜脈(jngmi)，引起全身性感染。膽管感染時病人寒戰高熱明顯高于膽囊感染，體溫可高達39-40。3、黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其程度和持續時間取決于膽管梗阻的程度、有無并發感染等因素有關。第七頁，共五十一頁。 腹痛，寒戰，高熱(gor)和黃疸的典型臨床表現稱為Charcot（夏柯）三聯征。第八頁，共五十一頁。二、臨床表現體征：膽道結石未合并感染時，僅有劍突下和右上腹部輕度壓痛。 如膽管內壓過

4、高或合并感染時，則劍突下和右上腹有明顯壓痛。 嚴重時如發生膽汁外滲，甚至發生膽管壁壞死者，可出現不同程度(chngd)和范圍的腹膜刺激征，并可出現肝區叩擊痛。第九頁，共五十一頁。三、輔助(fzh)檢查（一）實驗室檢查：血常規，血清學檢查。（二）影像學檢查：B超、腹部X線、口服膽囊造影（OC）【很少了】、靜脈(jngmi)膽道造影（IVC）、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）、CT、MRI、纖維膽道鏡檢查。第十頁，共五十一頁。四、處理(chl)原則根據臨床癥狀和體征，結合輔助檢查，一般可明確診斷，結石直徑較小時，可應用(yngyng)藥物排石治療，目前主要以手術治療為主。1.膽囊結石：膽囊切除是治療膽

5、囊結石的首選方法。2.肝外膽管結石：肝外膽管結石目前以手術治療為主，常用手術方法有：a膽總管切開取石加T形管引流；b膽腸吻合術；cOddi括約肌成形術；d經內鏡下括約肌切開取石術。3.肝內膽管結石：a高位膽管切開取石術；b膽腸內引流；c去除肝內感染性病灶。第十一頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。膽總管切開探查術的目的主要是：探查膽道的病變；取出膽道內的結石、蛔蟲、血塊(xu kui)等；引流膽總管，以解決膽道的梗阻和感染。臨床上經常施行的是十二指腸上方的膽總管切開術。根據病情，常并行膽囊切除術和膽腸吻合術。 第十二頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。適

6、應證1.急性化膿性梗阻性膽管炎。2.膽道感染并發肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。3.病人有反復膽絞痛、黃疸、高熱或并發胰腺炎者。4.梗阻性黃疸并膽管炎者。5.膽道造影示膽總管有較大結石者。6.嚴重肝外傷縫合或切除，以及(yj)肝外膽管修復或吻合術后，應行膽總管切開引流術。7.在膽囊切除術中，遇有下列情況時應切開膽總管探查：第十三頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。膽囊內有多發性小結石存在，膽囊管粗而短，估計結石有可能(knng)排入膽總管者。膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。膽總管觸及有結石、蛔蟲或血塊者。有反復發作黃疸病史者。胰腺頭部腫大或堅硬者。穿刺膽總管發現膽汁內含膽砂

7、、血液或膿液者。術中膽道造影顯示肝、膽總管內有結石、蛔蟲者。 第十四頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。術前準備1.急癥手術所有病人都必須進行624小時不等的術前準備，以改善全身情況，使能耐受手術治療。禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。靜脈輸液，糾正水、電解質和酸、堿平衡失調，必要時輸血或血漿。適當應用廣譜抗生素。黃疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾向者靜脈注射(jn mi zh sh)六氨基自己酸、對羧基芐胺等。有中毒性休克時，應積極搶救休克。第十五頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。2.擇期手術當病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時

8、，術前應積極糾正，改善營養狀況，應用高糖、高維生素等保肝治療。3.術者應仔細了解病史、體檢(tjin)、化驗及各項輔助檢查資料，對病情有足夠的分析和估計。4.結石病人術前當日晨應復查B超，以觀察結石移動變化，以防結石排出膽道，徒施手術。第十六頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。膽總管切開探查、取石后,須在膽總管內放置“T”型引流管其目的：1）引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎。膈下膿腫等并發癥。2）：引流殘余結石：將膽囊管及膽囊內殘余結石，尤其是泥沙樣結石排除體外。3）支撐膽道：避免術后膽總管切口瘢痕狹窄，管腔

9、變小，粘連狹窄等。4）術后可經管道膽道造影，了解膽道是否(sh fu)有殘余結石等情況，可通過局部竇道處理殘余結石。第十七頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。1 無菌管理 （1）術后立即接上無菌引流袋，引流袋的位置應低于傷口平面，以免(ymin)逆流。 （2）引流過程中應保持無菌，每周更換1-2次引流袋，并注意接頭處的無菌操作。第十八頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。2 保證引流效果 （1）妥善固定“T”型管，作護理操作或活動時，注意勿脫落，以免膽汁流入腹腔，引起膽汁性腹膜炎，昏迷躁動和小兒患者應適當約束。 （2）勿使引流管受壓，扭曲 折疊成角。（3）

10、 引流管若為殘條結石或血凝塊等所阻塞時，不能用空針沖洗，可用注射器向外抽吸，以免造成(zo chn)膽道感染。一般認為，當膽管梗阻，膽管內壓力超過膽汁分泌壓時，即可抑制膽汁分泌和發生膽血返流，近年來認為超過1.96Kpa壓力即可致膽血返流，因為毛細血管直接與肝竇相通，因此，“T ”管造影及膽道沖洗時壓力不宜過高。第十九頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。3.觀察事項（1）觀察記錄(jl)膽汁的量及性狀：正常成人每日分泌膽汁的量約800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內引流量約為300-500ml，恢復進食后，每日可有600-700ml，以后逐

11、漸減少至每日200ml左右。術后1-2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮，若膽汁量突然減少，應注意觀察管道是否扭曲 折疊 受壓，有無結石或蛔蟲尸體堵塞，并通知醫生作相應處理。第二十頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。（3）觀察病人皮膚 鞏膜有無黃染，大便顏色是否正常(zhngchng)，了解食欲如何，膽汁引流量是否逐漸減少，以估計膽汁是否已流入腸道，膽道梗阻是否解除。（4）觀察有無發熱 腹痛 上腹壓痛 反跳痛及腹肌緊張等腹膜炎的表現，以估計判斷有無膽汁漏入腹腔。（5）觀察有無出血傾向，如牙齦出血，皮下出血 淤斑等。（6）注意觀察及保護引流口周圍皮膚，如有膽汁侵

12、蝕可用氧化鋅軟膏保護。第二十一頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。4.每日傾倒(qngdo)膽汁并將引流量記錄在體溫單上。第二十二頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。5、拔T形管的指征：無腹痛發作，體溫、脈搏、白細胞均正常(zhngchng)；黃疸消退；大便顏色正常(zhngchng)；引流量逐漸減少，膽汁澄清、無膿球、蟲卵等；試夾T形管12日，無腹痛、腹脹，或發熱等反應；膽道造影正常(zhngchng)，膽道下端通暢。第二十三頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。繼續觀察腹痛、發熱、黃疽、食欲及大便顏色變化。第二十四頁，共五十一頁。膽

13、總管探查(tn ch)術，T管引流術。6、個別需行二期手術或終身帶管的，可帶管出院。指導病人下床活動時，可將引流袋吊在小腿旁，不可使其高于腹壁口引流，以免(ymin)逆行感染。術后2周左右應注意有無膽道出血。第二十五頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。引流管護理1）妥善固定，保持引流通暢，術后應將血漿管用別針固定于腹帶上或床單上。固定時要為病人翻身活動留有余地。以免將引流管拉脫。2）手術下來前6個小時每小時定時記錄引流管引流的量，并觀察顏色、性狀，若短時間大量鮮紅色血液(xuy)流出及時告知醫務人員。3）避免腹腔引流管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引

14、流通暢。第二十六頁，共五十一頁。膽總管探查(tn ch)術，T管引流術。出院指導：（1）飲食：選擇低脂、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，忌油膩食物、辛辣刺激食物如：肥肉、煎蛋、油炸品、火鍋及飽餐。養成良好的休息和飲食規律，避免勞累及精神高度緊張。（2）避免疲勞，增強抗病能力。（3）盡量穿寬松、柔軟的衣服，以防止引流管受壓，日常生活中避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管而導致脫出。在T管上標明記號，防止管道滑脫，如管道滑脫應及時就醫，活動時注意T管的安全性，引流袋低于切口，防止膽汁逆流(nli)引起感染，若敷料滲濕，應立即更換。每周在同一時間更換引流袋，觀察引流液的顏色、量和性狀。若發現引流

15、液異常（突然減少或增多）或身體不適（腹痛、皮膚發黃、發熱、惡心、嘔吐解大便困難）應及時就醫。第二十七頁，共五十一頁。 物品(wpn)準備布類大包、器械大包、盆包、無損傷鑷、膽囊(dnnng)包、大S拉勾、吊式拉勾一次性物品：手套、輸液用品、1、4、7號線、關腹線、紗墊、紗布、棉敷料，T管、橡皮引流管、腦室引流管、5ML、50ML注射器、大刀片、11號刀片、電刀頭（長）、調燈手柄、6根套針、導絲，尿袋,5*12圓針。第二十八頁，共五十一頁。膽總管探查膽總管探查(tn ch)(tn ch) T T形管引流術形管引流術 切除膽囊切除膽囊(dnnng)在膽總管預切開處縫置牽引線在膽總管預切開處縫置牽引

16、線第二十九頁，共五十一頁。在膽總管預切開處細針穿刺在膽總管預切開處細針穿刺抽出膽汁證實抽出膽汁證實(zhngsh)膽膽總管位置總管位置第三十頁，共五十一頁。在膽總管縱行切開約在膽總管縱行切開約1cm第三十一頁，共五十一頁。用膽石鉗或膽道探子向上下用膽石鉗或膽道探子向上下(shngxi)探查膽道探查膽道取石取石第三十二頁，共五十一頁。結石取凈后用膽道探子通過結石取凈后用膽道探子通過(tnggu)(tnggu)膽道下端進入十二指腸膽道下端進入十二指腸第三十三頁，共五十一頁。向上沖洗向上沖洗(chngx)肝內膽管肝內膽管第三十四頁，共五十一頁。向下向下(xinxi)沖洗膽總管下端沖洗膽總管下端沖洗無

17、壓力沖洗無壓力第三十五頁，共五十一頁。膽總管內放入膽總管內放入T形管橫臂形管橫臂第三十六頁，共五十一頁。縫合膽總管切口縫合膽總管切口(qiku)T管腹壁另開口引出管腹壁另開口引出 第三十七頁，共五十一頁。第三十八頁，共五十一頁。 膽道鏡是在纖維胃鏡和支氣管鏡的基礎(jch)上改進的，不僅可以協助某些膽道疾病的診斷，還可以進行有效的治療，甚至可替代某些膽道手術，它是膽道手術的必備器械，其適應癥如下： 膽總管結石結石，肝內結石。 肝外膽管梗阻、膽管癌。 寄生蟲、異物以及膽道內其他所見，如良性腫瘤、息肉、應激性潰瘍、肉芽腫等。 第三十九頁，共五十一頁。膽總管壁增厚、增粗超過1cm者；膽汁混濁；膽總管

18、下段可觸及硬結或胰腺(yxin)有硬結者。 梗阻性黃疸、嚴重胰腺炎或膽石性胰腺炎。 膽道術后綜合征；原因不明的膽道出血；膽道測壓異常。 膽道狹窄、硬化性膽管炎。 靜脈膽道造影、經皮肝穿刺膽道造影、十二指腸鏡逆行胰膽管造影及術前超聲波顯示肝內、外膽管有異常。 對術中造影出現的假陽性，如氣泡等進行核實。 第四十頁，共五十一頁。膽總管細，直徑小于0.5cm或膽總管壁薄而脆。 術后未滿6周，在引流管周圍未形成(xngchng)瘺道或瘺道過細及彎曲者。 出凝血時間異常尚未矯正者。膽管炎癥狀未完全控制者。 有嚴重心臟功能異常者。 上述禁忌癥均屬相對禁忌癥，在癥狀改善之后仍可進行膽道鏡檢查和治療。 第四十一

19、頁，共五十一頁。切除膽囊后，充分(chngfn)顯露膽總管，必要時可分離十二指腸降部，以利窺視膽總管末段。于膽總管下段前壁作1cm長的直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結石后，在無菌操作下，插入膽道鏡，同時從沖洗管口灌注生理鹽水，并隨時吸凈。 一般先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級肝管，有時可達四級肝管，退鏡時檢查左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內有結石后，再插入取石籃取出結石。而后，再檢查膽總管遠端，直至看清楚乏特壺腹為止。由膽道鏡看到的壺腹括約肌部，半數呈放射狀，其他為魚嘴狀、三角形和無定型。放射狀壺腹開口較干凈，炎癥較輕，纖維膽道鏡容易通過。 第四十二頁，共五十一頁。插入膽

20、道鏡時，如遇阻力，不可硬插，以免發生并發癥。在檢查膽總管遠端時，不必插入十二指腸。 膽道沖洗，以便沖凈膽道中的膽汁、膽泥、血液等，利于窺視(kush)病變，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以20cmH2O壓力即可；或將鹽水吊瓶懸高于病人1m即可。 膽道鏡檢查后，于膽總管內置粗T形管引流（2224號乳膠管），長臂與膽總管垂直，經腹壁戳孔通出，使T形管瘺道粗、直、短，有助于以后需要時行膽道鏡檢查取石操作。 第四十三頁，共五十一頁。膽道鏡是一種高精密儀器，因此除專業醫生操作之外，應由經過一定基礎訓練，熟悉機器性能(xngnng)的專業技術人員保管、消毒和保養。第四十四頁，共五十一頁。冷光源的維護使用冷光源的維護使用(shyng)冷光源最好放于平穩固定通風處。地線必須確切地接在水管上。檢查電源電壓與機器規定使用電壓數值是否符合。打開光源如無光出現，可打開燈箱蓋檢查：燈絲是否融斷。插座導線是否松動，鹵素燈泡是否按牢。夏季使用光源要用電風扇散熱。第四十五頁，共五十一頁。膽道鏡是由幾萬根極細的玻璃纖維組成的導光系統分導光束和導像束，目鏡中見到網狀圖案中出現黑點表示導像束受損；光線變暗，表示導光束受損或物鏡鏡面沾有污跡。故在放置、清洗及使用時，要雙手持鏡，不得(bu de)銳角彎曲及扭折。注意避免撞擊硬物，要輕拿輕放。盡量減少X線照射，以防導光性能銳減。裝箱外出時應在關箱前