1、淺析新農(nóng)合現(xiàn)行管理體制新農(nóng)合制度經(jīng)過幾年的實(shí)施和運(yùn)行，在減輕農(nóng)牧民因病致貧、因病返貧問題上取得了明顯的效果，受到了廣大參合農(nóng)牧民的廣泛認(rèn)同，而如何加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，確保其安全高效使用已成為各級政府以及廣大群眾高度關(guān)注的焦點(diǎn)問題，因此，建立一種科學(xué)完善的管理體制就顯得尤為重要。敖漢旗做為內(nèi)蒙古自治區(qū)第二批、赤峰市首批試點(diǎn)旗縣，自2005年實(shí)施新農(nóng)合制度，幾年來，在基金監(jiān)管機(jī)制以及管理體制方面做出了較為深入的探索，現(xiàn)以敖漢旗為例，淺析一下目前新農(nóng)合管理中存在的問題和幾點(diǎn)建議，供各位領(lǐng)導(dǎo)參考。一、新農(nóng)合基金管理和使用基本情況（一）基金總量和使用情況2005至2011年，共籌集新農(nóng)合基金3.17億元

2、，截至2011年10月末，累計(jì)支出新農(nóng)合基金2.77億元，累計(jì)受益133.29萬人次，其中：獲住院補(bǔ)償25萬人次，補(bǔ)償金額2.35億元。（二）基金管理情況1、在基金賬戶管理上嚴(yán)格執(zhí)行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府籌錢不管錢，旗財(cái)政管錢不用錢，旗合管辦用錢不見錢”的封閉管理體制，實(shí)行專戶存儲，專款專用，財(cái)政監(jiān)管。具體來講，就是各渠道籌集的新農(nóng)合基金直接進(jìn)入旗財(cái)政的新農(nóng)合基金專戶，專款專用，嚴(yán)把“入口”。另一方面，參合農(nóng)牧民應(yīng)得的大病補(bǔ)償款，在旗內(nèi)發(fā)生的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，實(shí)行即報(bào)制，每月末，由財(cái)政部門依據(jù)旗合管辦的撥款單直接通過銀行將旗內(nèi)發(fā)生的補(bǔ)償款撥往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶，旗外發(fā)生的撥往各鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合管辦，再由工作人員

3、支付給患者，同時(shí)，健全和規(guī)范帳務(wù)處理及財(cái)會傳遞手續(xù)和月報(bào)表制度，嚴(yán)把“出口”。2、在機(jī)構(gòu)設(shè)臵和人員隊(duì)伍建設(shè)上2008年，敖漢旗重新組建了旗鄉(xiāng)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確定了單位性質(zhì)，落實(shí)了人員工資及辦公經(jīng)費(fèi)，建立了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)旗鄉(xiāng)一體化管理體制，旗合管辦編制14人，內(nèi)設(shè)審核股、財(cái)會股、監(jiān)察股、網(wǎng)管股和辦公室5個(gè)股室。下設(shè)15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管所，編制55人，受鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木政府和旗級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙重管理，主要設(shè)審核、財(cái)會和監(jiān)察崗位。并建立健全了轉(zhuǎn)診審批制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度、意外傷害調(diào)查制度、旗外住院費(fèi)用核查制度、現(xiàn)場審核制度、定期審計(jì)制度、公示制度、投訴舉報(bào)制度、重要崗位輪換制度、崗位責(zé)任追究制度等各種相關(guān)的

4、管理制度。3、在新農(nóng)合基金監(jiān)管上一是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，首先是建立嚴(yán)格的定點(diǎn)準(zhǔn)入制度，制定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審批，確認(rèn)定點(diǎn)后，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議書，明確責(zé)任和義務(wù)，實(shí)行經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付補(bǔ)償款制度，對違反規(guī)定、管理混亂或經(jīng)整改仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，實(shí)行動態(tài)管理，直至取消定點(diǎn)資格。其次是嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場審核制度，堅(jiān)持查病人、查病情、查病歷、查處方、查清單。及時(shí)制止各種亂漲價(jià)、亂收費(fèi)情況發(fā)生。其三是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、用藥、收費(fèi)、補(bǔ)償?shù)葓?zhí)行情況。其四是側(cè)重監(jiān)管，向旗內(nèi)規(guī)模相對較大、就診較為集中或日常監(jiān)管中經(jīng)常出現(xiàn)問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐監(jiān)察室，派專職人員長期駐院辦公，

5、負(fù)責(zé)對患者身份進(jìn)行核實(shí)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療報(bào)銷等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)管和現(xiàn)場審核。其五是加大不合理費(fèi)用控制力度，嚴(yán)格按照自治區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄和基本診療目錄，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，在規(guī)范合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕亂檢查和大處方行為等方面加大監(jiān)管力度。其六是引入談判機(jī)制，根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理的意見有關(guān)規(guī)定，針對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著過度檢查過度醫(yī)療現(xiàn)象，引入談判機(jī)制。通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人座談，雙方達(dá)成費(fèi)用降幅比例議向，并簽訂協(xié)議書，以方便約束和監(jiān)督。其七是建立醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測平臺，定期公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測情況。根據(jù)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測結(jié)果，有目標(biāo)、有重點(diǎn)地

6、加強(qiáng)對醫(yī)藥費(fèi)用漲幅過高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。幾年來，累計(jì)進(jìn)行現(xiàn)場審核1870次，審核報(bào)銷資料23萬份，下達(dá)整改意見書53份，扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理補(bǔ)償款24萬元。二是對參合農(nóng)牧民的監(jiān)管，首先是對住院病人執(zhí)行身份核實(shí)制度；其次是對因病情需要而轉(zhuǎn)診到旗外就醫(yī)的，必須執(zhí)行審批制度；其三是嚴(yán)格執(zhí)行旗外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用核查制度。從2007年開始，敖漢旗合管辦就定期組織人員到北京、河北、沈陽、朝陽、通遼等12個(gè)地區(qū)進(jìn)行住院病人費(fèi)用核實(shí)，幾年來，累計(jì)核查住院病人8665人次，核實(shí)有效費(fèi)用6194.63萬元，查處涉嫌用假報(bào)銷資料騙取合作醫(yī)療基金16例，涉案金額合計(jì)91.04萬元，挽回基金損失47.46

7、萬元。今年年初，還對北京、天津、上海、遼寧、黑龍江、河北等17個(gè)省、直轄市，涵蓋沈陽、哈爾濱、石家莊、赤峰等53個(gè)大中城市的192家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者共計(jì)2891人次上年度已經(jīng)報(bào)銷的旗外住院費(fèi)用通過現(xiàn)場核查等方式進(jìn)行了復(fù)核，有效避免了合作醫(yī)療基金損失。三是對報(bào)銷范圍的監(jiān)管，即對意外傷害病例，實(shí)行調(diào)查制度。幾年來，累計(jì)調(diào)查外傷1603人次，其中不予報(bào)銷270例，節(jié)約新農(nóng)合基金200余萬元。二、現(xiàn)行管理體制存在的問題（一）管理機(jī)構(gòu)設(shè)臵敖漢旗現(xiàn)設(shè)旗鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，旗合管辦和16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合管辦。（二）管理模式1、旗級2009年以前的管理模式為旗合管辦隸屬于旗衛(wèi)生局，為股級全額事業(yè)單位，2009

8、年，根據(jù)自治區(qū)和市政府相關(guān)文件精神，為方便旗合管辦獨(dú)立行使對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職權(quán)，從保障基金安全角度考慮，旗編委會將“隸屬旗衛(wèi)生局”變更為“掛靠旗衛(wèi)生局”，行政級別為相當(dāng)于副科級事業(yè)單位。但由于現(xiàn)行的人事關(guān)系，旗衛(wèi)生局副局長分管并兼任旗合管辦主任，使得“掛靠”這一關(guān)系，有名無實(shí)。這種錯(cuò)位關(guān)系，在對主要監(jiān)管對象定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管上表現(xiàn)得尤為突出，可以打個(gè)形象的比喻，旗級衛(wèi)生行政部門與旗內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系是“父與子”的關(guān)系，旗級衛(wèi)生行政部門與旗級新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的關(guān)系實(shí)際上也是“父與子”的關(guān)系，而在新農(nóng)合的監(jiān)管責(zé)任中，衛(wèi)生行政部門是第一責(zé)任人，也就無異于存在“自己管理自己”這種不爭的事實(shí)。由于

9、敖漢旗開展新農(nóng)合較早，因此發(fā)現(xiàn)的一些與新農(nóng)合伴生的問題也較早且較為突出，早在2009年，敖漢旗就查處了一大批新農(nóng)合違規(guī)案例，如虛假錄入上傳高價(jià)藥品，虛增治療費(fèi)用；偽造報(bào)銷資料，非住院期間仍有費(fèi)用發(fā)生；醫(yī)務(wù)人員利用工作之便，截留貴重藥品并向醫(yī)院藥庫回售；冒名頂替住院；搭車檢查；收費(fèi)混亂等違規(guī)費(fèi)用37萬余元，處理結(jié)果為核減違規(guī)補(bǔ)償金額14.5萬元，充入新農(nóng)合基金，經(jīng)濟(jì)責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)，調(diào)離報(bào)銷窗口人員1名，并進(jìn)行通報(bào)批評。正是因?yàn)榇似陂g的一系列處理，使監(jiān)管與被監(jiān)管之間的矛盾變得尖銳化。新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)是管理者、監(jiān)督者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是被管理者、被監(jiān)督對象，管理與被管理、監(jiān)督與被監(jiān)督之間的矛盾和沖突將

10、不可避免的存在，來協(xié)調(diào)這對矛盾和沖突的當(dāng)然是衛(wèi)生行政主管部門，新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)為老百姓主持公道，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理行為，必須服從衛(wèi)生行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，沒有最終決策權(quán)和處臵權(quán)，也就意味著新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的工作缺乏真正的權(quán)威性和獨(dú)立性。而在處理“子與子”之間的矛盾（即新農(nóng)合監(jiān)管中管理與被管理之間的矛盾）問題上，衛(wèi)生行政部門最公平的做法充其量做到“一碗水端平”，常規(guī)來講更偏向于相對的弱者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)），因此，這種管理體制最突出的弊端即合作醫(yī)療基金的浪費(fèi)和流失。以新農(nóng)合冒名頂替為例，多次在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)，性別不同的兩個(gè)人冒名頂替利用新農(nóng)合進(jìn)行報(bào)銷，如果沒有醫(yī)護(hù)人員的幫忙，恐怕很難完成，而醫(yī)護(hù)人員

11、卻聲稱不了解情況，因?yàn)樾罗r(nóng)合經(jīng)辦管理部門無權(quán)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括其人員，必須交由衛(wèi)生行政部門處理，而新農(nóng)合經(jīng)辦管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)又同屬于衛(wèi)生行政部門管理，如果不是衛(wèi)生行政部門自己管自己，這種現(xiàn)象也就不可能出現(xiàn)。衛(wèi)生行政部門做為新農(nóng)合主要管理機(jī)構(gòu)這種主客一體、管辦不分的種種弊端，實(shí)事求是地講在試點(diǎn)之初這樣的經(jīng)辦方式發(fā)揮了積極的不可替代的作用，因?yàn)樾l(wèi)生系統(tǒng)有著得天獨(dú)厚的管理資源和技術(shù)支撐，但因?yàn)榻?jīng)辦管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)同屬衛(wèi)生局管理，所以管理主體對被管理者缺乏公正的約束力，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)行為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理意見往往得不到落實(shí)，作為衛(wèi)生部門既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動員，某種角度上說既是合作醫(yī)療的執(zhí)行者，又是

12、合作醫(yī)療的受益者，這一身兼二任的角色對合作醫(yī)療制度的實(shí)施是非常不利的。這樣也就客觀造成了合管辦對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督無力，無法真正約束和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，來切實(shí)保障農(nóng)牧民的利益不受侵害。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級目前16個(gè)合管辦實(shí)行的是主管部門（即旗合管辦）與鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木政府雙重管理，既作為旗合管辦的派出機(jī)構(gòu)，又作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木合作醫(yī)療管理委員會的辦公室，人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦公，經(jīng)費(fèi)完全撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。旗合管辦對其進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。從近幾年的運(yùn)行來看，這種管理體制又出現(xiàn)了種種弊端，比如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的直接管理在新型農(nóng)村合作醫(yī)療啟動之初，對宣傳發(fā)動、個(gè)人參合費(fèi)收繳等都起到了至關(guān)重要的作用。從最近幾年的籌資經(jīng)驗(yàn)來看，農(nóng)牧民對

13、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識程度已大幅提升，每年的籌資工作只需10多天就可以完成，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的主要職責(zé)應(yīng)該轉(zhuǎn)移到對資金合理使用的監(jiān)管上來，而現(xiàn)行的體制，就工作內(nèi)容來講，已由運(yùn)行之初的宣傳發(fā)動、建章立制、探索流程等工作為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到以審核、監(jiān)察為中心的對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和參合農(nóng)牧民就醫(yī)環(huán)節(jié)實(shí)施有效監(jiān)督為重點(diǎn)工作上來。從工作面來講，由于合作醫(yī)療涉及的人群較大，且地域分布較為分散，工作人員有限，難免出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，往往導(dǎo)致日常監(jiān)管缺位。從雙重管理機(jī)制來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要接受雙重領(lǐng)導(dǎo)，做為鄉(xiāng)干部，要全力完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府分配的常規(guī)政務(wù)性工作，做為派出人員，又要努力做好分內(nèi)的本職工作，因此，經(jīng)常出現(xiàn)兩張皮現(xiàn)

14、象。再之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員的辦公經(jīng)費(fèi)均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)籌使用，各合管辦日常辦公所需用品、設(shè)施以及業(yè)務(wù)部門要求的日常監(jiān)審工作所需車輛等費(fèi)用，申報(bào)也較為困難，旗級業(yè)務(wù)主管部門也是經(jīng)費(fèi)有限，難以支付點(diǎn)多面廣的監(jiān)審開支，因此，監(jiān)審工作僅限于在局限面之內(nèi)開展。另外，由業(yè)務(wù)主管部門做為主管，由于人員工作在鄉(xiāng)，管理上鞭長莫及，調(diào)整和抽調(diào)人員又須經(jīng)當(dāng)?shù)卣猓茈y形成監(jiān)管合力。更主要的一點(diǎn)是，人員在鄉(xiāng)辦公，經(jīng)費(fèi)在鄉(xiāng)使用，無形中對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的工作人員又形成了一種制約，比如在8月份查處的古魯板蒿衛(wèi)生院利用健康體檢違規(guī)使用新農(nóng)合基金問題中，當(dāng)時(shí)就是時(shí)任衛(wèi)生院院長請示當(dāng)?shù)卣@得默許后進(jìn)行的，旗合管辦早在6月初

15、發(fā)現(xiàn)此事幾次責(zé)成當(dāng)?shù)睾瞎苻k徹查此事，但由于工作人員迫于壓力，終以不了了之告終，直至旗合管辦派人查處。針對以上存在的諸多問題，我認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行縣（旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）一體化管理。為合管辦的派出機(jī)構(gòu)（人員實(shí)行聘任制），這樣才能使旗縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)健全，政出一門，便于監(jiān)管和服務(wù)。旗縣區(qū)合管辦是旗縣區(qū)政府的一個(gè)職能部門，對合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院過程中診斷治療服務(wù)收費(fèi)等各環(huán)節(jié)獨(dú)立行使監(jiān)督職權(quán)。這樣才能充分行使“買單人”的權(quán)利，保障農(nóng)牧民利益不受侵害，保證合作醫(yī)療基金的公平合理有效使用。三、完善新農(nóng)合管理體制的幾點(diǎn)建議（一）參照社保部門的管理體制，建立行使獨(dú)立職權(quán)的新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，必須有一個(gè)專門的機(jī)構(gòu)來主管農(nóng)村的醫(yī)療保障工作，就像社保局主管城鎮(zhèn)社會保障體系一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)由獨(dú)立的機(jī)構(gòu)作為經(jīng)辦主體，以增強(qiáng)其監(jiān)管力度，保證其相對的獨(dú)立性和權(quán)威性，更重要的是有利于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)范公正運(yùn)作。其隸屬關(guān)系可以直接對旗縣合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)，屬于政府的一個(gè)組成部門，也可以掛靠在勞動人事與社會保障局，因?yàn)榫推涔ぷ餍再|(zhì)而言畢竟是屬于社會保障范疇。另外，市級以上衛(wèi)生行政部門因與旗縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有直接的利益