1、醫學專題病因學研究證據的評價(例題).1病因學研究(ynji)證據的評價基本概念基本概念p病因或致病因素（病因或致病因素（etiological factor） 是指外界是指外界(wiji)客觀存在的生物、物理、客觀存在的生物、物理、化學和社會等有害因素，或者人體本身的不化學和社會等有害因素，或者人體本身的不良心理狀態以及遺傳的缺陷，當其作用于人良心理狀態以及遺傳的缺陷，當其作用于人體后，在一定條件下，導致疾病發生。體后，在一定條件下，導致疾病發生。第一頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).2p危險因素（危險因素（risk factor）: 是指與疾病的發生及其消長具有一定是指

2、與疾病的發生及其消長具有一定(ydng)因因果關系的因素，但果關系的因素，但尚無充分依據能闡明其明確的致病效應。然而，當這些因素存在時，尚無充分依據能闡明其明確的致病效應。然而，當這些因素存在時，其相關的疾病（事件）發生率會相應增高；而當被消除后，又可以使其相關的疾病（事件）發生率會相應增高；而當被消除后，又可以使該病（事件）的發生率隨之下降。例如：吸煙、高血壓、高膽固醇血該病（事件）的發生率隨之下降。例如：吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等為缺血性心臟病的危險因素。癥等為缺血性心臟病的危險因素。p病因學（病因學（etiology）: 是研究致病因素作用于人體，在內外環境綜合影響下，導致人體發病及是

3、研究致病因素作用于人體，在內外環境綜合影響下，導致人體發病及其發病機制的科學。其發病機制的科學。第二頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).3單一單一(dny)病因致病病因致病單一(dny)病因一種(y zhn)疾病單一病因多種疾病第三頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).4多病因多病因(bngyn)致病致病一種疾病多種病因(bngyn)第四頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).5宿主(szh)環境因素致病因素(yn s)流行病學(li xn bn xu)三角強調保持平衡狀態以維持健康強調保持平衡狀態以維持健康病因模型病因模型第五頁，共四十五頁。醫

4、學專題病因學研究證據的評價(例題).6病因和宿主都處于環境病因和宿主都處于環境(hunjng)(hunjng)的包圍中的包圍中, ,如一個如一個球體球體, ,健康或疾病是宿主和環境健康或疾病是宿主和環境(hunjng)(hunjng)相互作用相互作用的產物的產物輪狀模型輪狀模型(mxng)社會學環境(hunjng)理化環境生物環境宿主遺傳物質第六頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).7 病因學研究病因學研究(ynji)的意義的意義p疾病的病因學研究是正確認識疾病發生疾病的病因學研究是正確認識疾病發生和流行規律的基礎，也是正確診斷和流行規律的基礎，也是正確診斷(zhndun)、有

5、效預防和治療疾病的科學基、有效預防和治療疾病的科學基礎。礎。p應用正確的科研設計方法進行疾病病因應用正確的科研設計方法進行疾病病因的研究和評價、探求真實的因果關系，的研究和評價、探求真實的因果關系，具有十分重要的意義。具有十分重要的意義。第七頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).8病因學研究的設計病因學研究的設計(shj)方法方法p隨機對照試驗隨機對照試驗(shyn)p隊列研究隊列研究p病例對照研究病例對照研究p橫斷面調查橫斷面調查p系列病例報告和個案報道系列病例報告和個案報道論證論證(lnzhng)強度強度可行性可行性第八頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).

6、9設計類型設計類型性質性質可行性可行性論證強度論證強度隨機對照試驗隨機對照試驗前瞻性前瞻性差差 + +隊列研究隊列研究多數前瞻性多數前瞻性少數回顧性少數回顧性較好較好 + +病例病例- -對照研究對照研究回顧性回顧性好好 + +橫斷面調查橫斷面調查斷面斷面好好 + +系列病例報告系列病例報告個案報道個案報道好好 +/ +/第九頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).10 循證醫學實踐循證醫學實踐(shjin)步驟步驟第十頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).11臨床(ln chun)病例： 患者：男性，患者：男性，55歲。抑郁癥病史歲。抑郁癥病史20年，近年，近2

7、 月出現月出現憂愁、情緒低落、注意力不能集中和晨間早醒。診斷患憂愁、情緒低落、注意力不能集中和晨間早醒。診斷患者嚴重抑郁發作，需要服用抗抑郁藥。者嚴重抑郁發作，需要服用抗抑郁藥。 近年常用選擇性近年常用選擇性5 羥色胺再吸收抑制劑（羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）鹽酸鹽酸帕羅西汀作為一線抗抑郁藥，有報道稱該藥可能增加出血的帕羅西汀作為一線抗抑郁藥，有報道稱該藥可能增加出血的風險。該患者近風險。該患者近5 年因骨關節炎引起的疼痛，一直在服用酮年因骨關節炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬腸溶膠囊劑（一種非甾體抗炎藥，洛芬腸溶膠囊劑（一種非甾體抗炎藥，NSAID）。）。 同時服用同時服用SSRI 和和NS

8、AID 是否會增加患者胃腸道出是否會增加患者胃腸道出血的危險血的危險(wixin)？ 向患者推薦用藥前，需要查尋資向患者推薦用藥前，需要查尋資料明確此問題。料明確此問題。第十一頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).12提出需要解決的臨床提出需要解決的臨床(ln chun)問題問題p需要回答的問題是：需要回答的問題是： 成年抑郁癥患者成年抑郁癥患者(hunzh)，服用，服用SSRI 類類抗抑郁藥，與不服用抗抑郁藥的患者抗抑郁藥，與不服用抗抑郁藥的患者(hunzh)相比，是否會增加嚴重胃腸道出血的風險？相比，是否會增加嚴重胃腸道出血的風險？第十二頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證

9、據的評價(例題).13p4個要素為個要素為：p研究對象：成年抑郁癥患者p干預措施：服用SSRI 類抗抑郁藥p比較(bjio)的措施：不服用抗抑郁藥p關心的結果：嚴重胃腸道出血p檢索相關研究證據檢索相關研究證據p檢索的數據庫：檢索的數據庫：pEvidence Based Mental HealthpClinical Evidence ()pCochrane Library ()pPubmed ()p第十三頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).14評價研究評價研究(ynji)證據證據 (1)p病因病因(bngyn)研究證據研究證據真實性評價真實性評價： 1. 除暴露的危險因素/干預

10、措施外，其它重要特征在組間是否可比？ 2. 測量各組暴露因素/干預措施和臨床結局的方法是否一致（結果測量是否客觀或采用盲法）？ 3. 是否隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時間是否足夠長？ 4. 研究結果是否符合病因的條件？ 1) 因果時相關系是否明確？ 2) 是否存在劑量效應關系？ 3) 暴露因素/干預措施的消長是否與疾病/不良反應的消長一致？ 4) 不同研究的結果是否一致？ 5) 危險因素與疾病或不良反應的關系是否符合生物學規律第十四頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).15p 病因研究證據的病因研究證據的重要性重要性評價：評價： 1. 暴露因素與結果之間的關聯強度如何？ 2.

11、 暴露因素與結果之間的關聯強度的精確度如何？p病因研究證據的病因研究證據的適用性適用性評價：評價： 1. 你的患者與研究中的研究對象是否(sh fu)存在較大的差異，導致研究結果不能應用？ 2. 你的患者發生疾病/不良反應的危險性如何？ 3. 你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何？ 4. 是否有備選的治療措施？評價研究評價研究(ynji)證據證據 (2)第十五頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).16 研究病因/不良反應時，除暴露(bol)的危險因素/干預措施外，如果研究各組間其它影響結局的因素不一致時，會影響結果的真實性。1. 1. 除暴露的危險因素除暴露的危險因素

12、/ /干預措施干預措施(cush)(cush)外，其它重要外，其它重要特征在組間是否可比？特征在組間是否可比？第十六頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).17p例如：研究住院例如：研究住院(zh yun)對對(高血壓高血壓)病死率的影響病死率的影響病死率高病死率高社區社區(sh q)病死率低病死率低專科醫院專科醫院（高血壓患者：性別、年齡（高血壓患者：性別、年齡(ninlng)相似）相似）第十七頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).18（二）測量各組暴露因素（二）測量各組暴露因素/ /干預措施和臨床結局的方法是否干預措施和臨床結局的方法是否(sh fu)(sh

13、fu)一致（結果測量是否一致（結果測量是否(sh fu)(sh fu)客觀或采用盲法）客觀或采用盲法）p回憶偏倚回憶偏倚 (recall bias)：p訪談者偏倚訪談者偏倚 (interviewer bias)： 例如，采用病例對照研究調查白血病的危險因素時，白血病患者更關注自己的病況，更容易回憶起過去曾經接觸過的暴露因素 研究人員如果知道調查的對象為白血病患者，也會更主動、更詳盡地了解患者的暴露史（三）是否隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時間是否足夠長？（三）是否隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時間是否足夠長？p在前瞻性研究中，隨訪時間越長(yu chn)，研究對象失訪的可能性越大p觀察期的長短

14、應根據疾病/不良反應發生的自然史確定第十八頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).19p例如例如(lr): 研究研究“鋁制品是否引起早老性癡呆？鋁制品是否引起早老性癡呆？” 暴露暴露(bol)因素：因素： 鋁制品鋁制品觀察數周，兩觀察數周，兩者沒有者沒有(mi yu)關系關系 早老性癡呆早老性癡呆第十九頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).20（四）研究（四）研究(ynji)結果是否符合病因的條件？結果是否符合病因的條件？p確定暴露因素確定暴露因素/干預措施干預措施(cush)與疾病與疾病/不良反應間的關系為不良反應間的關系為因果關系：因果關系：p1因因-果時相關

15、系是否明確？果時相關系是否明確？ 因-果效應順序的確定主要有賴于前瞻性研究，而病例對照研究、描述性研究在因-果效應時相順序的確定上論證強度低。飲用咖啡飲用咖啡(kfi)尿失禁尿失禁第二十頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).21p2是否存在劑量是否存在劑量-效應關系？效應關系？p當暴露因素在劑量、暴露時間、暴露頻度等方面與疾病的發生和損傷程度間存在相關性，則有助于確定因-果關系。p物理、化學因素的致病效應、和些藥物導致的不良反應通常(tngchng)與劑量、接觸時間成正比。每日吸煙每日吸煙(x yn)1-14支p 但生物因素所導致的疾病，難以肯定劑量-效應關系（如 多少結核桿菌

16、進入人體才可能(knng)導致結核病的發生）。死亡風險增加15-24支25支50%132%220%第二十一頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).22p3暴露因素暴露因素/干預措施的消長是否干預措施的消長是否(sh fu)與疾病的消長一與疾病的消長一致？致？p如果隨著危險因素的消長，疾病的發生率隨之消長，隨著治療措施的使用或終止，不良反應的發生也隨之增加或減少或消失，則有助于確定因-果關系。p例如：“反應停致胎兒海豹肢畸形”。第二十二頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).23p4不同研究不同研究(ynji)的結果是否一致？的結果是否一致？p如果檢索到多篇研究證據或

17、系統評價，且為研究人員在不同地區、時間，采用不同或相同的設計和方法進行，均獲得暴露因素/干預措施與疾病/不良反應關系的一致結果，則兩者的因-果關系更可信，否則需要進一步研究證實。p例如，有關孕婦妊娠早期服用地西泮是否會引起胎兒唇裂（oral cleft）的問題：隊列(duli)研究 3篇病例(bngl)-對照研究 6篇（RR=1.19；0.34 to 4.15）（OR=1.79；1.13 to 2.82）第二十三頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).24p5暴露因素暴露因素/干預措施與疾病的關系是否符合干預措施與疾病的關系是否符合(fh)生物學規律？生物學規律？ 因因果果有生物

18、學的可解釋性有生物學的可解釋性（受科學發展(fzhn)水平的限制）第二十四頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).25二、病因研究二、病因研究(ynji)證據的重要性評價證據的重要性評價p1暴露因素與結果之間的關聯強度如何？暴露因素與結果之間的關聯強度如何？ 相對危險度（相對危險度（RR） 比值比值(bzh)比（比（OR） 需要暴露的人數（需要暴露的人數（NNT）p2. 暴露因素與結果之間的關聯強度的精確度如何？暴露因素與結果之間的關聯強度的精確度如何？p因果聯系的強度因果聯系的強度p相對危險度（RR） 如：RCT或隊列研究 吸煙組膀胱癌的發生率吸煙組膀胱癌的發生率 a / a+

19、bRR = = 未吸煙組膀胱癌的發生率未吸煙組膀胱癌的發生率 b / b+d第二十五頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).26p相對危險度（相對危險度（RR） 隊列研究 暴露組暴露組(孕婦服孕婦服用用(f yn)反應停反應停)后海豹兒發生后海豹兒發生率率RR = = 176 非暴露組非暴露組(孕婦未服用反應停孕婦未服用反應停)后海豹兒發生后海豹兒發生率率因果聯系因果聯系(linx)的強度的強度提示：服用(f yn)反應停的孕婦，其胎兒發生海豹兒畸形的風險是 未服用反應停孕婦的176倍第二十六頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).27q比值比值(bzh)比（比（O

20、R） 如：病例對照研究 病例組的暴露比病例組的暴露比 a / cOR = = 對照組的暴露比對照組的暴露比 b / d adbc第二十七頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).28q比值(bzh)比（OR） 如：病例對照研究 病例組暴露比值病例組暴露比值(飲用咖啡史飲用咖啡史)OR = = 11 對照組暴露比值對照組暴露比值(飲用咖啡史飲用咖啡史) 提示(tsh)：尿失禁組飲用咖啡的機會是無尿失禁組的11倍第二十八頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).29q相對危險度（相對危險度（RR）、比值比（）、比值比（OR）的分布）的分布(fnb) RR或或 OR 1 RR

21、或或 OR = 1 RR或或 OR 3或或OR4才有意義才有意義第二十九頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).30q相相對危險度（對危險度（RR）、比值比（）、比值比（OR）的調整）的調整 （sensitivity analysis) 調整后：調整后： RR或或 OR明顯變小明顯變小-結果不可結果不可(bk)信信 RR或或 OR無明顯變小無明顯變小-結果可信結果可信 RR或或 OR明顯變大明顯變大-結果可信結果可信q上述隊列研究的結果在調整多個導致基線不同的上述隊列研究的結果在調整多個導致基線不同的 因素后，因素后，RR從從1.4增加為增加為1.7第三十頁，共四十五頁。醫學專題

22、病因學研究證據的評價(例題).31qRRI ( Relative risk increase)：相對：相對(xingdu)危險增加危險增加率率 暴露組疾病發生率暴露組疾病發生率 非暴露組疾病發生率非暴露組疾病發生率 RRI = 暴露組疾病發生率暴露組疾病發生率第三十一頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).32qARI (Absolute risk increase) 絕對危險增加率絕對危險增加率 ARI = 暴露組疾病生率暴露組疾病生率 非暴露組疾病發生率非暴露組疾病發生率qNNH (Number need to harm) 導致導致(dozh)1例疾病的發生需要暴露的人數例疾

23、病的發生需要暴露的人數 NNH = 1 / ARI第三十二頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).33q例：上述鈣通道阻滯劑與癌癥關系例：上述鈣通道阻滯劑與癌癥關系(gun x)的隊列研的隊列研究究*暴露組（用鈣通道阻滯劑）癌癥發生率暴露組（用鈣通道阻滯劑）癌癥發生率=3.03%*非暴露組（未用鈣通道阻滯劑）癌癥發生率非暴露組（未用鈣通道阻滯劑）癌癥發生率=2.17% RRI = 3.03% - 2.17% / 3.03% = 28.38% ARI = 3.03% - 2.17% = 0.86% NNH = 1 / 0.86% = 116因果聯系的精確度因果聯系的精確度q計算計算

24、RR或或OR的的95%可信區間可信區間 上述隊列研究上述隊列研究RR的的95%CI為為 1.27-2.34第三十三頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).34三、病因研究證據三、病因研究證據(zhngj)的適用性評價的適用性評價p1. 你的患者與研究中的研究對象是否存在較大你的患者與研究中的研究對象是否存在較大(jio d)的差異，導致研究結果不能應用？的差異，導致研究結果不能應用？研究對象：研究對象： 性別、年齡、并發癥、疾病嚴重程度、用藥劑量、病程、依從性、社會(shhu)因素、文化背景、生物學及臨床特征等方面的差異第三十四頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題)

25、.35p2你的患者發生你的患者發生(fshng)疾病的危險性如何？疾病的危險性如何？p 針對單個病人的問題，需要根據研究證據提供的信息，估計你的患者(hunzh)發生疾病/不良反應的危險性。p3你的患者對治療措施你的患者對治療措施(cush)的期望和選擇如何？的期望和選擇如何？ 價值觀如何？價值觀如何？醫務人員在進行醫療決策時，除了參考研究證據提供的信息，還需要讓患者知道干預措施可能帶來的利弊，充分表達他們的期望、價值觀和選擇，雙方共同制訂醫療決策。第三十五頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).36p4是否有備選是否有備選(bi xun)的治療措施？的治療措施？p 在臨床實踐中

26、，同一種疾病常常有多種治療措施可供選擇。因此，醫生應告知(o zh)患者和與137患者討論每一種措施的利弊，最后決定采用哪一種治療措施第三十六頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).37 應用應用(yngyng)舉例舉例p臨床問題：妊娠期高血壓病是否增加日后發生高血壓和腦卒中臨床問題：妊娠期高血壓病是否增加日后發生高血壓和腦卒中的風險？的風險？p引用文獻： Wilson BJ， Watson MS， Prescott GJ， Sunderland S, Campbell DM, Hannaford P, Smit WCS. 妊娠期高血壓病與日后發生高血壓及卒中危險(wixin)的

27、關系：隊列研究的結果. 英國醫學雜志中文版2004；7(2)：81-87.p原文出處：Wilson BJ，Watson MS，Prescott GJ，Sunderland S, Campbell DM, Hannaford P，Smit WCS. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life：results from cohort study. BMJ 2003：326：845-849.第三十七頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).38文獻文獻(wnxin

28、)評價：評價：一、病因研究證據真實性評價一、病因研究證據真實性評價p1除暴露的危險因素/干預措施外，其它重要特征在組間是否可比？p本研究為回顧性隊列研究，包括3 個隊列：頭胎單胎妊娠被診斷患有先兆子癇或者子癇的所有婦女（子癇組）、頭胎單胎妊娠被診斷患有妊娠高血壓的所有婦女（妊娠高血壓組）、頭胎單胎妊娠沒有血壓升高(shn o)病史的所有婦女（對照組）。p3 個隊列在個人資料、分娩年齡及分娩年代方面相匹配，但與對照組比較，2 個暴露組的研究對象較少從事職業等級為IIII的非體力工作和較少吸煙。作者未描述其它基線資料，但在結果分析計算RR時，采用多元Logistic 回歸分析法調整了隨訪過程中年齡

29、、體重指數、社會階層以及吸煙行為的影響。第三十八頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).39p2測量各組暴露因素/干預措施和臨床結局的方法是否一致（結果測量是否客觀或采用盲法）？p暴露與否的確定是根據Aberdeen 市的產婦與新生兒數據庫的記錄，該數據庫準確記錄了1951 年開始在該院分娩婦女的分娩事件。因此暴露因素的確定應該是準確的。p問卷調查時，所有婦女均不知道研究假說，以防止在報告當前健康狀況時出現偏差。參與體檢的研究護士也不了解(lioji)被檢查婦女的隊列分組情況。因此，對研究對象和測量結果的人員均采用了盲法。第三十九頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題

30、).40p3是否(sh fu)隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時間是否(sh fu)足夠長？p3 個隊列總共有3595 名婦女，研究進行了兩次隨訪，社區隨訪在分娩后26 年進行，隨訪到了1963 名（54.6%）婦女；國家隨訪在分娩后29 年進行，隨訪到了2790 名（77.7%）婦女。因此，研究隨訪時間足夠長，但未能隨訪到所有納入的研究對象。第四十頁，共四十五頁。醫學專題病因學研究證據的評價(例題).414研究結果是否(sh fu)符合病因的條件p（1）因-果時相關系是否明確？p本研究為回顧性隊列研究，妊娠前有慢性高血壓的所有婦女均不進入(jnr)本研究。因此，因-果時相關系明確。p（2）是否存在劑量-效應關系？p 研究中未描述妊娠期高血壓者血壓水平高低與日后高血壓和腦卒中發生率高低間是否有關系，即是否存在劑量-效應關系。（3）暴露因素/干預措施的消長是否與疾病的消長一致？p本研究中不可能對相