1、（一）免疫檢測點簡介“免疫檢驗點”，為抑制受體和抑制信號通路，這些“檢驗點”在正常情況下能抑制 T 細胞的功能，同時在腫瘤組織中可能被腫瘤利用形成免疫逃逸。PD-1 、PD-L1、CTLA-4、B 和 T 細胞衰減器（B and T cell attenuator，BTLA）、T 細胞免疫球蛋白以及 Tim-3 等分子均屬于“檢驗點”分子，在腫瘤組織中可能被腫瘤利用形成免疫逃逸，它們通過控制胞外以及胞內信號來控制細胞周期進程。淋巴細胞活化基因3（LAG-3）是表達在活化T細胞、NK細胞及B細胞上的免疫抑制檢驗點分子。目前已知的唯一配體是MHC-II分子。NK細胞表面存在殺傷抑制受體（KIRs，

2、可抑制NK細胞的殺傷作用），在腫瘤微環境中可能會被誘導表達，從而抑制NK細胞的殺傷功能。因此，KIRs也被認為是免疫抑制檢驗點，通過阻斷其信號可增強NK細胞的殺傷腫瘤的功能53。目前已有針對KIRs單抗進入臨床實驗（lirilumab單抗治療急性粒細胞白血病已進入I期臨床實驗）很多免疫抑制檢驗點在腫瘤細胞中與PD-1/PD-L1共表達，另一方面，免疫抑制檢驗點的聯合阻斷中可供選擇的目標增多有利于篩選出最佳組合從而達到最佳效果。（二）臨床常用的檢測點“程序性死亡分子1”（programmed deah-1， PD-1）和“細胞毒T淋巴細胞相關抗原4”（cytotoxic T lymphocyte

3、-associated antigen-4， CTLA-4）表達在T細胞表面，同屬于抑制性共刺激分子，在免疫系統中扮演著類似“剎車”的角色。CTLA的配體（即CD80和CD86）只表達在抗原遞呈細胞上，而非腫瘤細胞表面，因此CTLA-4抑制T細胞活化發生在次級免疫器官（淋巴結）內，而不是腫瘤微環境中。同時CTLA-4主要表達在CD4+ T細胞而非CD8+ T細胞，CTLA-4單抗的抗腫瘤作用可能是通過增強CD4+ T細胞間接促進CD8+ T細胞的功能。不同于CTLA-4的是，PD-1的配體PD-L1在腫瘤細胞及腫瘤浸潤淋巴細胞上均有表達，而不是在抗原遞呈細胞上，因此PD-1/PD-L1抑制T細

4、胞活化主要在腫瘤微環境中5-7。目前，在肺癌領域研究得比較多的免疫檢驗點抑制劑有抗PD-1（Nivolumab，Pembrolizumab）和PD-L1單抗（MPDL3280A和MEDI-4736）。PD-L1仍然是現階段PD-1/PDL1類藥物最有前景的預測療效的生物標記物之一在黑色素瘤相關研究中發現，抗PD-1抗體的療效要好于抗CTLA-4抗體。在NSCLC，CTLA-4抗體單藥治療鮮有療效，而PD-1/PD-L1阻斷劑的單藥均表現出腫瘤活性。PD-1有兩個配體，PD-L1和PD-L2；PD-L1有兩個受體PD-1和CD80（B7.1）。所以，盡管抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體都作用于P

5、D-1/PD-L1信號軸，但阻斷PD-1并不等同于阻斷PD-L1。抗PD-1抗體能阻斷PD-1與PD-L1、PD-L2結合，卻不能阻斷PD-L1與CD80相互作用，而抗PD-L1抗體能阻斷PD-L1與PD-1、CD80結合，卻不能阻斷PD-1與PD-L2的結合。抗PD-1單抗的代表性藥物有Nivolumab和Pembrolizumab（MK-3475）。1，Nivolumab是一種抗PD-1受體的人源化Ig G4型單克隆抗體。百時美-施貴寶公司產品PD-1抑制劑，商品名“opdivo“ (Nivolumab “納屋單抗“)美國默沙東公司研制PD-1抑制劑，商品名“Keytruda”（藥品名：P

6、embrolizumab 派姆單抗，MK-3475）2，Pembrolizumab（MK-347），是另一種人源化Ig G4-型單克隆抗體，高選擇性阻斷PD-1，其作用機理類似Nivolumab。二，Ipilimumab（一種抗CTLA-4抗5體），商品名yervoy（Ipilimumab易普利姆瑪，也叫“依匹單抗”），和opdivo一樣，都是由百時美施貴寶公司生產。三，羅氏旗下基因泰克公司研發的“MPDL3280A”是人源化抗PD L -1的IgG4型抗體。MEDI-4736是另一個Ig G1-k型抗PD-L1單抗。 （三）PD-1與PD-L1PD-1（programmed death-1）

7、作為 T 細胞抑制受體，在腫瘤細胞中可限制T 細胞效應子的功能，在腫瘤免疫逃逸中具有重要作用。人PD-1 基因位于染色體的 2q37.35，雖然PD-1被認可為 CD28 超家族成員，但PD-1 蛋白質結構與 CD28、CTLA-4 及ICOS存在明顯差異。與其他的共刺激分子僅表達于 T淋巴細胞不同，PD-1 持續性表達于T、B 淋巴細胞、骨髓細胞并上調于活化的 T細胞表面。PD-1 是免疫球蛋白超家族CD28 家族成員，為 50 55 k D 的型跨膜糖蛋白，由類似 Ig G V 的結構域、跨膜結構域以及胞質尾部結構域組成。Ig G V 的結構區是從質膜中分離的 20個氨基酸區域，與細胞毒性

8、T淋巴細胞相關抗原-4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）、CD28 及共刺激因子具有 22% 33%的同源性；胞質尾區具有 2 個酪氨酸基序，即免疫受體酪氨酸抑制基序（immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif，ITIM）和免疫受體酪氨酸轉換基序（immunoreceptor tyrosine-based switch motif，ITSM）。ITSM 對于 PD-1發揮免疫抑制功能十分必要8。PD-1 的表達與細胞凋亡無關但與淋巴細胞活化相關。PD-1 與腫瘤的免疫逃逸相關

9、，其被T 細胞受體（T cell receptor，TCR）信號誘導，并在慢病毒感染及癌癥中上調無衰竭 T 細胞9。PD-L1（B7-H1）和 PD-L2（B7-DC）是 PD-1 結合配體，屬于 B7 家族蛋白成員10。人B7-H1與B7-1，B7-2 及 ICOS 的同源性約為 21 至23%。PD-L1 在 T 細胞、B 細胞、巨噬細胞、DCs 以及一些非免疫細胞中表達。與其他的 B7 家族成員僅表達于造血細胞不同，PD-L1 可上調表達于活化的 T 細胞、B 細胞、DC、巨噬細胞、單核細胞，或經 IFN-刺激的角質細胞、內皮細胞及成肌細胞表面。此外，PD-L1也低水平的表達于非淋巴器官

10、如心臟、胎盤、骨骼肌、肺、肝、脾及胸腺等器官。而PD-L2 表達僅局限表達于造血系統來源的細胞如樹突細胞、巨噬細胞、單核細胞并上調表達于活化的 T 細胞、B 細胞及其他組織來源的免疫細胞表面。B7-H1 在維持外周耐受發揮主要作用，B7-DC 主要是在淋巴結的免疫應答中有重要的功能4。PD-L1 配體涉及宿主免疫系統的逃逸及腫瘤抗凋亡的活性 8 。PD-L1 的廣泛表達表明 PD-1PD-L1 在調解效應 T 細胞應答中具有重要作用。與PD-L1相同，IFN、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage-colony sti-mutaing factor，GM-C

11、SF）以及白細胞介素-4 （inte-rleukin-4，IL-4）等炎癥信號可加強 PD-L2 的表達。PD-Ls 在腫瘤中的表達可調解適應性 Tregs 導致腫瘤誘發的免疫抑制，包括 CD8+ T 細胞效應功能的抑制。PD-1PD-Ls 的Ig V 區域與 T 細胞的抗原受體及抗體相似，提高了PD-1PD-Ls 復合物結合其他分子的可能性。活化誘導的細胞死亡PD-1通過 PD-L1 或 PD-L2 募集 PD-1，導致細胞周期停滯，使在 G0 G1期的細胞大量積累。研究表明，外源 IL-2 可減弱 PD-1 聚集導致的細胞周期停滯。PD-1 可能通過調節 IL-2 的轉錄影響 T 細胞的活

12、化和增殖26。乳腺癌的標本都有不同程度的B7-H1及 B7-DC 的陽性細胞。尤其在低分化的小葉癌表達最為顯著。B7-H1的表達與患者的預后呈負相關。目前有 5 種處于臨床試驗階段的抗體可作為阻斷劑阻斷 PD-1PD-Ls 信號通路，分別為 1，MDX-1106 BMS-936558 ONO-4538（全人Ig G4抗PD1單抗，BMS）2，CT-011（人源化 Ig G1 抗PD1 單抗，Cure TechTeva）、3，MK-3475（全人Ig G4抗 PD1單抗，Merck）4，BMS-936559（人源化PD-L1 Ig G4 單抗，抑制 PD-1 和 B7.1）5，AMP-224（B7-DCIg G1 融合蛋白，GSK）MDX-1106BMS-936558ONO-4538 是人IgG4抗體CT-011 為另外一種 PD-1 阻斷劑抗體，研究證明，其對血液惡性腫瘤是有效的，對固體瘤及直腸癌的研究仍在進行中。MK-3475（Lambrolizumab）是人源抗 PD-1 單克隆 Ig G4 抗體BMS-936559為全