1、定義1 癌性疼痛的定義疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的、不愉快的主觀感覺和情感體驗以及保護性或病理性反應 。癌性疼痛 ( 簡稱癌痛 ) 是由癌癥本身以及癌癥治療過程中產生的疼痛病因一、腫瘤自身引起疼痛腫瘤自身引起的疼痛占癌性疼痛的 75%。腫瘤的生長部位決定著疼痛的發生頻率，進展性腫瘤在不同時期對疼痛程度的影響也不同：1、腫瘤浸潤骨組織：原發或繼發腫瘤直接浸潤骨組織和局部傷害感受器的激活；腫瘤壓迫周圍血管、軟組織和神經組織； 骨組織被破壞釋放前列腺素。 80%的原發骨腫瘤有明顯疼痛。骨轉移可分為局部骨轉移或彌散性骨轉移，疼痛的特點為持續性脹痛、刺痛或刀割樣痛等。如果壓迫脊髓則是神經痛，

2、臨床治療上區分傷害感受痛和神經痛非常重要，因后者用強效鎮痛藥也只能部分緩解。2、腫瘤侵犯內臟：腫瘤浸潤內臟痛覺敏感的軟組織、漿膜或包膜等； 腫瘤浸潤內臟血管會導致血管痙攣、閉塞；由于腫瘤壓迫、阻塞導致內臟器官的壞死，其特點為持續加重的脹痛或絞痛，通常呈彌散性。3、腫瘤侵犯神經系統：由于腫瘤生長、壓迫、浸潤所引起的外周神經、神經根、脊髓或中樞神經系統損傷影響血液循環導致。 疼痛大多為持續性燒灼樣或針刺樣疼痛，常伴有相應神經區域的感覺異常或運動障礙。約 95%患者脊髓受侵由于轉移至脊椎或脊髓的原發或繼發腫瘤引起脊髓受壓導致脊髓壓迫癥。 早期可表現為神經根痛或感覺障礙， 還可見于腰椎間盤突出、脊椎結

3、核、頸椎病等。二、腫瘤診斷和治療引起的疼痛1、腫瘤診斷引起的疼痛：腫瘤在治療診斷過程中也會引起一定程度的疼痛，如血標本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、組織活檢等。這種疼痛對腫瘤病人來說并不具有特異性，原因明確。2、腫瘤治療引起的疼痛：臨床表明幾乎所有的抗腫瘤治療都可引起疼痛。 主要包括四個方面：手術治療、放化療和生物治療。腫瘤治療可引起疼痛綜合征，常表現為急性疼痛，由于的神經損傷和肌肉結構的改變導致手術后疼痛的持續存在或原有疼痛的加重稱術后疼痛綜合征， 對術后疼痛綜合征若不積極處理，會發展為病變部位肌肉萎縮、功能障礙，影響患者的生存質量；由于放療損傷神經、 脊髓、導致臂叢、腰叢、骶叢纖維化、微循

4、環障礙及脊髓的脫髓鞘病變或局部壞死導致放療后疼痛； 進行性神經損害也多伴有疼痛， 造成感覺和運動神經障礙， 并可出現傳入神經阻滯性疼痛。對于由一系列因素造成的癌性疼痛應給予積極的治療，目前臨床上治療癌性疼痛的藥物主要采用外用止痛藥，如蟾烏巴布膏、復方蟾酥膏 、阿魏化痞膏 、瘤痛安等經臨床驗證在治療癌性疼痛方面均具有突出的療效，得到廣泛認可和應用。三、非腫瘤病癥的合并癥若腫瘤患者伴有骨質疏松、骨質增生、腰椎間盤脫出、風濕、類風濕和糖尿病的神經炎等并發癥， 應與原發腫瘤或轉移癌所致的疼痛相鑒別。四、精神與心理因素慢性疼痛往往使病人對所患疾病產生恐懼、 憂慮、抑郁的不良情緒，另外如經濟問題及失去社會

5、地位等，都可成為病人痛苦的原因，這種狀態持續存在， 在一定程度上成為強烈的致痛因素， 從而使癌痛加劇。在治療時，應考慮到心理、精神因素進行綜合治療。 可見心理、精神因素及社會因素對疼痛的影響不容忽視。臨床表現臨床上常見癌性疼痛的表現(1) 頭痛(2) 上肢痛(3) 背痛 : 硬膜外脊髓壓迫癥中在出現其他神經癥狀體征以前 ,約有 90% 以上的患者會發生劇烈的背痛。(4) 下肢痛(5) 放射痛(6) 腹痛 : 腸癌患者出現發作性腸梗阻 , 腹痛是常見的癥 狀 ,這種腹痛緊急而復雜,(7) 會陰痛 : 癌細胞浸潤盆腔時 , 會出現會陰部及小腹疼痛。(8) 全身疼和暴發痛 : 癌癥患者的終末期可出現

6、全身疼痛。 癌痛患者在使用止痛藥的過程中 , 會出現暴發痛。評估2. 1癌性疼痛的評估疼痛是一種主觀癥狀 , 所以正確評價疼痛是有效治療疼痛的第一步 13 。目前國內外介紹的疼痛評估方法種類繁多, 大致可分為 3 大類 : 即自我評估法 , 行為評估法和生理變化測試法。2. 1. 1自我評估法(1)口述分級評分法 (Verbal Rating Scale ,VRS) ,由一系列描述疼痛的形容詞組成。(2)視覺模擬評分法 (Visual analogue Scale ,VAS) :是諸疼痛強度評分方法中最敏感的方法16 。臨床常用水平劃線法, 目前有學者將其改造成標尺法 (10cm ×

7、3cm) , 既直觀又便于攜帶。但國外一些研究提示垂直圖示法 ( Verticalgraphic numeric scale)更易被病人所接受17 。(3)混合法 :如Mcgill疼痛調查表(Mcgill Pain Question2naire ,MPQ) 18 ,Memorial疼痛評估卡片 (Memorial Pain As2sessment Card ,MPAC) 19 ,中國人癌痛評估工具 (ChineseCancer Pain Assessment tool ,CCPAT) 20 等, 其中中國人癌痛評估工具是適合中國文化背景的多層面的疼痛評估工具,據報道具有良好的信度和效度20 。

8、2. 1. 2行為評估法 16 臨床上應用廣泛的是東方安特瑞兒童醫院疼痛評估量表(Children s Hospital of Eastern Onterin PainScale ,CHE2OPS) , 主要用于評估兒童的疼痛程度。2. 1. 3生理變化測量監測患者生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度、掌心出汗等 , 間接了解疼痛的程度 21 。該方法比較客觀 , 但干擾因素多 , 只能作為輔助方式間接了解患者的疼痛情況。由上可見 , 疼痛評估的方法較多 , 但至今仍未有理想的客觀評估疼痛的方法。大多數的研究人員都綜合選用幾種方法 , 以便相對準確地評估癌癥患者疼痛的程度。目前我國臨床常用的評

9、估方法是視覺模擬評分法。治療212三階梯方案控制癌痛癌痛的治療必須建筑在確切的診斷基礎上。在正確估價痛因及性質后, 首選藥物三階梯方案止痛。21211 首選藥非阿片類藥 ( 第一階梯 ) 非甾體抗炎藥 : 如阿司匹林、撲熱息痛、醋氨酚 (paracetamal) 、雙氯芬酸鈉等。主要針對輕度和中等度的周圍性癌痛。 對骨轉移性癌痛常能止痛。這是因為骨轉移處癌細胞產生很多的前列腺素 , 而非甾體抗炎藥能阻斷前列腺素的合成 , 同時尚有解熱抗炎等作用。 這類藥物對骨膜受腫瘤機械性牽拉 , 肌腰 , 肌肉或皮下等軟組織受壓或胸腹膜受壓產生的疼痛也有效。21212弱阿片類止痛藥第二階梯適用于當非阿片類藥

10、物不能滿意止痛時。臨床主要應用可待因和右旋丙氧酚 , 前者效果更好些。21213強阿片類止痛藥第三階梯強阿片類止痛藥是治療中度和重度癌痛的主要方法。是在弱阿片類止痛藥與非阿片類止痛藥( 或并用輔助藥 ) 止痛差時所選用的第三階梯治療藥 。用此種藥物大多數病人止痛滿意,但由于易產生身體對藥物依賴性和耐藥性問題, 前者是連續用藥后不能停藥 , 迅速停藥則產生明顯的戒斷癥狀;后者則是重復用藥的效果逐漸降低, 必須不斷增加劑量 , 才能維持一定的止痛作用。強阿片類止痛藥的應用要考慮到許多因素 , 如年齡、性別、全身情況 , 癌的類型及疼痛嚴重和廣泛程度等。藥量個體差異很大, 通常建議由小劑量開始 ,

11、根據臨床經驗逐漸增至適宜劑量。三階梯止痛的治療原則是: (1) 按階梯給藥 , 以發揮最大的治療作用 , 而副作用最小 ; (2) 口服給藥 ; (3) 按時給藥 , 以達到最小的蜂谷比 ; (4) 個體化給藥 , 不同的病人使用不同的藥物 ; (5) 注意具體細節。其他療法213癌痛的放射療法有些癌痛則必須考慮包括放療在內的特殊治療方法。可單獨用也可配合用。骨浸潤的癌痛較常見 , 放療對組織學上轉移瘤的疼痛比較有效。對最常見的乳癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌及骨髓瘤等的骨轉移瘤緩解疼痛率可達80 %以上。骨轉移癌發生病理骨折均有疼痛,條件允許應手術行內固定, 術后局部再行放療。放療對頭頸部癌癥

12、是主要的根治方法, 即使是相當晚期仍可采用大劑量放療 , 因為若不控制腫瘤的增長, 癌瘤發展起來要比大劑量放療反應更為痛苦。214 癌痛的化療 化療是癌瘤的主要治療方法之一 , 不同的癌瘤對化療的反應不同 , 化療后 13 個月內腫瘤完全消失稱完全反應率 , 消失 50 %以上稱部分反應率。完全反應率的腫瘤包括非何杰金氏淋巴瘤、卵巢腫瘤、乳癌和小細胞肺癌等。 這些腫瘤引起的癌痛也均可用化療緩解。 尤其是當局部姑息性放療無法緩解的多部位疼痛 ,可考慮化療。但選用化療時應權衡其全身毒作用與治療作用的關系。215 癌的激素療法 應用激素治療使原有的內分泌功能喪失 , 稱為該臟器的藥物性臟器切除。因此

13、 , 卵巢、腎上腺、垂體等這些內分泌器官可以應用相應的激素行藥物性切除。 不同的癌瘤對不同的激素治療有反應。例如 , 乳癌對多種激素有反應 , 包括雌激素、雄激素、抗雄激素、孕激素、氨基苯乙哌啶酮、皮質酮、卵巢切除 , 腎上腺切除及垂體切除等。216 癌痛的神經阻滯療法 多數癌痛患者經三階梯治療原則 , 疼痛緩解率更加提高 ; 但是 , 臨床上仍有癌痛患者除痛效果不滿意 , 而不得不考慮其它控制癌痛的方法。 這些方法包括 :(1) 手術控制癌痛 ; (2) 蛛網膜下腔無水乙醇或酚甘油阻滯 ; (3) 腹腔神經叢乙醇阻滯 ; (4) 頸、胸、腰交感神經節阻滯 ; (5) 神經根、神經干阻滯 ;

14、(6) 應用阿片類藥物蛛網膜下腔連續注射, 硬膜外腔連續注藥控制癌痛。護理癌痛護理全面周到的護理是成功治療的重要條件。 為了護理好癌痛病人 , 必須與之建立良好的護患關系 , 取得病人的信任、 支持與合作。高度的同情心、責任感 , 體貼入微 , 周到細致 , 工作耐心 , 技術精湛 , 對于取得病人的信任與配合是至關重要的。常給癌痛病人采用的護理措施包括 :刺激皮膚。如皮膚按摩、冷 熱 刺激、電刺激、低周頻治療等 ; 轉移注意力。如聽音樂、看電視、讀書報等;進行適當活動。如低強度體育活動、沐浴、松弛肌肉、做腹式深呼吸等 ; 實施心理護理。如與患者談心 , 消除其焦慮、沮喪、恐懼 , 排解憤怒 , 疏導情緒障礙等 。晚期癌癥病人約有 90%受疼痛困擾。可以對其采取以下措施 : 對患者生活提供全面護理幫助;