1、一、腦卒中診治流程1.急性腦卒中院前急救診治流程圖急性卒中院前急救診治流程圖接急救電話，急救人員在在規定的時間內出診調度人員電話指導自救現場評估、監測生命體征（T、 P、 R、 BP）、記錄發病時間，測血糖、 建立靜脈通道，迅速對患者進行病情判斷：GCS評分、 FAST評估， NIHSS評分疑似卒中患者非卒中患者轉運至就近醫院1. 保持呼吸道通暢，吸氧2. 嚴密監測意識、瞳孔、生命體征等變化3. 監控血壓：血壓過高或過低時，可適當選用緩和的降壓藥或升壓藥，使血壓逐漸控制至 140-160/90-100mmHg 之間4. 測血糖，抽血待備查血常規、凝血常規等，開放靜脈通道，心電監測等電話聯系醫院

2、急診說明病情進入院內急性卒中救治綠色通道，完成患者及資料的交接手續，并簽字確認2急性缺血性腦卒中綠色通道接診流程急性缺血性腦卒中綠色通道接診流程1. 詢問病史，疑似急性腦卒中。2. 建立靜脈通道，吸氧、監護。3.抽血化驗（血常規及血型測定、肝腎功能、電解質、血糖、凝血）。4. 開出檢查：頭顱 CT。1、神經系統檢查；2.NIHSS評分； 3.完善病史45 分鐘內完成1. CT 閱片2. 必要時（ NIHSS8），完成頭顱 CTA）1. CTA報告；2. 所有血液化驗檢查；3. 床邊心電圖；發病時間 4.5 小時發病時間在4.5-6 小時內靜脈尿激酶溶栓 / 或有溶栓禁忌的前循環閉塞性卒中、大血

3、管病變如無溶栓禁忌,家屬談話簽字同意 ,準備溶栓藥物rt-PA。請介入小組會診rt-PA 0.9mg/Kg( 最大劑量 90mg)，10%配置溶液 1 分鐘內靜脈推注，剩余 1DSA下行橋接治療小時內滴泵。生命體征檢測（血壓、血糖、神經系統評估）神經系統評估無明顯好轉或進行性加重24 小時 NIHSS評分 +頭顱 CT/MRI3.急性缺血性卒中急救診治流程圖急性缺血性卒中急救診治流程圖疑似卒中患者（120 轉運或自行到院）急診科門診通知卒中急診人員（電話聯系）詢問病史，建立靜脈通道， 病情評估，完成基線 NIHSS評分，完善ECG、頭顱 CT 等檢查和靜脈血采樣確診急性缺血性卒中，如符合（溶栓

4、、介入）治療，溝通不同意靜脈溶栓病情，簽署同意書， 入急診卒中監護室或卒中單元（病房）者4.5h4.5-6h前循環 6-8h后循環 12h阿替普酶靜脈尿激酶靜脈溶大動脈閉塞溶栓 60 分鐘內栓 60 分鐘內或靜脈溶栓無效，介入橋接：動脈溶栓、機械取栓、支架置入時間窗內靜脈溶栓無效者可橋接治療密切監測生命體征、 各項評分、 改善循環等治療， 溶栓及介入后 24 小時，常規復查頭顱 CT/MRI 多模式，評估病情按內科?？浦委熤改蠈嵤┫嚓P治療， 并注意調節血壓、 血糖及病因篩查、血管評估等4.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程記錄患者基本信息：體重、血壓、血糖等rt-PA 0

5、.9mg/Kg( 最大劑量90mg)10%配置溶液1min 內靜脈推注，剩余60min 內推滴泵或滴泵靜脈輸注。生命體征監測劇烈頭痛、急性血壓升高、 惡心、（血壓、血糖、神經系統評估）嘔吐，或其它神經功能惡化1.BP：rt-PA 輸注后， 105-180mmHg0-2h15min/ 次2-8h30min/ 次停用 rt-PA8-24h60min/ 次2.神經系統評估（ NIHSS）: rt-PA 輸注后急診頭顱 CT0-2h15min/ 次2-8h30min/ 次8-24h60min/ 次3. Glu：初次血糖 >11.1mmol/L(200mg/dl)或有糖尿無顱內出血：有顱內出血病病

6、史者， 24h 內 7 點血糖監測繼續 rt-PA 使用4. 24h 內金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝藥物5.24h 內避免或謹慎進行有創操作，如: 留置導尿管、留置鼻胃管、氣管插管等24h NIHSS評估 +頭顱 CT/MRI急查血常規、凝血功能必要時， 輸注 58U血小板或新鮮冰凍血漿或凝血因子神經外科會診5.急性缺血性腦卒中橋接治療流程圖疑似卒中患者（120 轉運或自行到院）急診科門診通知卒中救治小組人員（電話聯系）詢問病史，建立靜脈通道，病情評估，完成基線NIHSS評分，完善ECG，頭顱 CT等檢查和靜脈血采樣；NIHSS 8 分疑似腦血管主干閉塞患者（并同意橋接治療）NIHSS 8

7、分患者或者拒絕進入橋接治療的NIHSS 8 分患不同意動靜者：直接進入靜脈溶栓流程脈溶栓者靜脈溶栓同時啟動血管內治療，通知介入小組（電話通知）靜脈使用rt-PA 或尿激酶靜脈溶栓同時，予以完善血管內治療術前準備、視頻談話、簽署相關知情同意書靜脈溶栓無效 （患者家屬同意血管內治療） 或者經血管成形術，必要動脈溶栓機械取栓多模影像評估為腦血管時血管內支架置主干閉塞：轉為血管內治入術療流程按內科專科治療 指南實施相關治療， 并注意調節血壓、 血糖及病因篩查、 血管評估等。密切監測生命體征、各項評分量表評估病情及療效、進入NICU 重癥監護治療；溶栓及血管內介入治療后24 小時；常規復查頭顱CT/MR

8、I 多模影像檢查，評估病情。6.Rt-PA靜脈溶栓后常見并發癥的處理Rt-PA靜脈溶栓后常見并發癥的處理1. 出血轉化的處理出血轉化指急性缺血性卒中病例使用靜脈溶栓治療后一段時間內出現的出血性卒中懷疑出血轉化（新發頭痛、神經功能惡化、意識減弱）停止 rt-PA立即檢測：立即做頭 CT 平掃準備 6 單位血小板凝血功能（凝血酶原時間、部分凝血活酶時準備 6-8 單位冷沉淀物間、纖維蛋白原）血常規（全血計數）CT 提示出血是否查看化驗結果給予冷沉淀物和血小板神經外科會診繼續溶栓2. 系統性出血立即停止使用 rt-PA檢測凝血功能（ PT、 APPT、纖維蛋白質） 、全血計數及配血適當支持療法：檢測

9、血壓、補液、輸血、改善循環抗纖溶治療：氨甲環酸如纖維蛋白原過低（<1g/L ），可給予冷沉淀物（含纖維蛋白原和VIII因子）3. 血管再閉塞的處理根據急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識，推薦：溶栓聯合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發生聯合應用 GPIIb/IIIa抑制劑可減少再閉塞發生和治療再閉塞4. 血管源性水腫的處理如僅局限于舌部， 可給予抗組胺藥物和采取鼻咽通氣道， 如病情進展出現喉頭水腫， 可加用類固醇激素治療一旦患者出現全身反應，即刻應用腎上腺素當出現氣道梗阻現象時，及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發生呼吸衰竭，必要時使用人工呼吸機，機械通氣維持呼吸通暢因 ACEI類藥

10、物使水腫加重，建議溶栓時停用5.過敏的處理過敏停止 rt-PA緊急醫療評估：A 氣道， B 呼吸， C 循環根據嚴重程度治療輕者靜注類固醇和抗組胺藥物重者腎上腺素（霧化吸入或肌注）及氣管插管急診醫學團隊7、短暫性腦缺血發作診治流程圖短暫性腦缺血發作 (TIA) 的診治流程圖疑似卒中 /TIA頭顱 CT 判定是否出血是按腦出血診治流程否腦梗塞TIAABCD2 3ABCD2<3兩天內完成否病因學檢查是完成相關病因檢查及治療(進入卒中門診 / 病房缺血性腦卒中診治流程根據病情可選擇相關檢查一般檢查： 心電圖、 血血管檢查：側支循環代償細胞常規、血電解質、CTA、MRA、DSA及腦血流儲備腎功能

11、、血糖、血脂評估易損斑塊的檢查：頸部血管 / 血管內超聲、MRI、TCD 微栓子監測心臟評估：經胸超聲心動圖、經 其他檢查食道超聲心動圖顱外頸動脈狹窄：對顱外椎動脈狹窄伴有顱內動脈粥樣硬化8急性腦出血診治流程圖急性腦出血診治流程圖疑似腦卒中患者否頭顱 CT判定是否出血按缺血性卒中診治流程是完善血常規、生化、血凝等及神經功能缺損評分NIHSS和 GCS評分腦室出血依據 Graeb 評分選擇是否有手術指針總分為 12 分，1-4 分為輕度；5-8 分為中度；9-12 分為重度；無有腦出血蛛網膜下腔出血是否有手術指證入蛛網膜下腔出血治療流程否有根據相關腦出血手術治療指南確定手術治療的方式與時機與家屬

12、溝通，是否同意手術是入卒中單開顱手術微創手術元（病房）按腦出血相關內科治療指南確定治療方案：包括外周血壓、顱內壓管理，止血藥否物應用，抗血管痙攣，激素治療和神經保護劑使用，以及呼吸道管理、體溫控制、預防應激性潰瘍、維持水和電解質平衡、抗癲癇治療、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防等9自發性蛛網膜下腔出血診治流程圖疑 似 SAH 患 者 -突發頭痛、意識障礙、癲癇發作、 眼瞼下垂、 局灶性神經功能缺損、腦膜刺激征 （ +）是CT陰性否頭部 CT檢查確診行腰穿確診進入其他疾病診治流程是行 Hunt-Hess 及 GCS量表臨床評估4 周后復查DSA陰性立即完善肝、腎功能、心肌酶、凝血絕對臥床休息、 保持生命體征平功能、心電圖，甲狀腺功能、 肝功能，穩、大便通暢、抗血管痙攣、止血脂，血常規，定血型，備血血、控制血壓等對癥支持治療完善 CTA，DSA，確診是否有動脈瘤無有陽性陽性行動脈瘤介入栓塞手術保守治療或開顱夾閉手術隨訪隨訪10.去骨瓣減壓手術外科操作流程圖去骨瓣減壓手術診治流程圖確診急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治療，溝通不同意靜脈溶栓病情，簽署同意書， 入急診卒中監護室或卒中單元（病房）者同意靜脈溶栓者按溶栓診治流程時間窗內靜脈溶栓無效者可橋接治療或轉有介入治療條件的醫院大動脈閉塞或靜脈溶栓無效，