1、臨床化學臨床檢驗輔導第十一章 腎功能及早期腎損傷的檢查本章內容1. 腎臟的功能2. 常見腎臟疾病的生化代謝變化3. 腎小球功能檢查及其臨床意義4. 腎小管功能檢查及其臨床意義5. 早期腎損傷檢查及其臨床意義腎臟不僅是機體內最重要的排泄，還是重要的內，它通過排出代謝廢物，調節水、電解質和酸堿平衡來維持機體內環境的相對穩定。通過腎臟功能檢驗可以評價腎臟的生理功能和疾病時腎臟的受損狀態。一、腎功能簡述（一）腎臟的基本結構和功能腎臟的功能1.排泄：生成尿液排泄體內多余的水分、代謝終產物、毒物等。2.調節：回收保留有用的物質，調節水鹽代謝和酸堿平衡，這對維持生命系統的穩態。3.內：生成造血功能。腎臟的基

2、本結構生物活性物質，如腎素，素，促紅細胞生成素（EPO）等，參與血壓調節和腎為實質，外層為皮質，主要由腎小球和腎小管組成；內層為髓質，由，主要包含髓袢、集合管和管。腎臟的基本功能是腎，兩側腎臟大約有 200 萬個腎，腎臟最基本的功能是泌尿功能，尿液的生成主要通過腎小球濾過、腎小管選擇性重吸收、腎小管與集合管三個步驟進行的。腎小球為血液濾過器，每天流量約 1600L，腎血漿流量通過腎小球成為原尿的百分數是 20%左右，原尿通過近曲、髓袢和遠曲小管被重吸收，形成約 12L/24h 終尿排至體外。（二）腎小球的基本結構和濾過功能腎小球濾過膜分為 3 層，即內皮細胞、基底膜、上皮細胞。濾過膜具有大小的

3、選擇性屏障和電荷選擇性屏障作用。濾過是指當血液流過腎小球毛細程。網時，血漿中的水和小溶質通過濾膜形成濾液（原尿）的過在正常生理條件下，絕大部分中以上的蛋白質不能通過濾過膜，少量選擇性被濾過的微量蛋白又被腎小管重吸收或分解。正常人尿蛋白含量極微 25mg/24h，而微量蛋白中的各組分僅為微克或毫克水平。第1頁臨床化學臨床檢驗輔導（三）腎小管的重吸收功能重吸收是腎小管上皮細胞將原尿中的水分和某些溶質轉運回血液的過程。腎小管分為三段，近曲小管、髓袢和遠曲小管。1. 近曲小管是重吸收最重要的部位。不同物質的重吸收率不同，原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質等幾乎全部重吸收，Na+，K+，Cl-，

4、HC0 -等也絕大部分被重吸收，肌酐則完全不被重吸收。3近曲小管對物質的吸收是有限度的，這個限度稱為閾值，如前邊所述腎糖閾。2. 髓袢主要吸收一部分水和氯化鈉（溶質），具有“逆流倍增”的功能，在尿液的濃縮稀釋功能中起重要作用。3. 遠曲小管和集合管可繼續重吸收部分水和鈉，其主要功能為參與機體對體液及酸堿等的調節，在維持機體內環境穩定中起主要作用。（四）腎小管和集合管的排泌功能腎小管通過H+、重吸收 HCO -在調節機體酸堿平衡方面起著重要作用。31.近曲小管、遠曲小管和集合管的上皮細胞都能夠主動H+，發生 H+-Na+交換，達到排 H+和重吸收NaHC03 的目的。2.尿中的 K+主要是由遠曲

5、小管和集合管的。一般當有 Na+的主動吸收時，才會有 K+的轉運方向相反，稱為 K+-Na+交換。H+-Na+交換和 K+-Na+交換有相互抑制現象。，兩者的+3.遠曲小管和集合管還能夠NH3，NH3 與 H 結的重吸收。+NH4 排出，不僅促進了排 H ，也能夠促進 NaHC03若腎小管上皮細胞NH3 功能（五）腎臟的內功能，可導致酸。腎臟還能生成一些獨特的生物活性物質，如腎素、節和造血功能。（六）腎臟功能的調節1.腎小球功能的調節素、促紅細胞生成素（EPO）等，參與血壓調腎小球的濾過功能除了濾過膜的通透性外主要取決于腎血流量及腎小球有效濾過壓。腎血流量的調節既能適應腎臟泌尿功能的需要，又能

6、與全身的血循環相配合。（1） 自身調節是指當腎臟的灌注壓在一定范圍內變化時（10.724kPa），腎血流量及腎小球濾過率基本保持不變。（2） 腎神經調節刺激腎神經可引起入球、出球小動脈收縮，但對入球小動脈作用更為明顯，導致腎小球濾過率的下降。（3） 球管反饋（TGF）是指到達遠端腎小管起始段 NaCl 發生改變，可使腎改變。阻力發生變化，從而引起腎小球濾過率的（4）活性物質如緊張素等對腎小球濾過率（GFR）的調節。2.腎小管和集合管功能的調節主要是神經-體液因素對腎小管上皮細胞的重吸收水分和無機離子的調節功能，這在保證體內水和電解質的動態平衡，血漿滲透壓及細胞外容量等的相對恒定均有重要意義。最

7、重要的是抗利尿激素和醛固酮的調節作用。小結腎功能腎小球：濾過功能。水、溶質和小蛋白質可自由濾出，大蛋白和血細胞被濾過。第2頁臨床化學臨床檢驗輔導近曲小管：重吸收的主要部位，重吸收葡萄糖、氨基酸及大部分離子（Na+、K+、Cl-、HCO -等）。3遠曲小管：對水的重吸抗利尿激素和醛固酮調節排 H+K+保 Na+。髓袢：形成滲透梯度，在尿液濃縮稀釋功能中起重要作用。集合管：決定終尿的尿量和滲透量。具有逆流倍增功能的是A. 腎小球B. 腎近曲小管C.腎遠曲小管D.髓袢E.集合管正確D髓袢：主要吸收一部分水和氯化鈉（溶質），具有“逆流倍增”的功能，在尿液的濃縮稀釋功能中起重要作用。腎臟遠曲小管及集合管

8、對水重吸何種激素支配A.抗利尿激素B.ACTHC.類固醇激素D.腎素E.正確素A遠曲小管：對水的重吸抗利尿激素和醛固酮調節排 H+K+保 Na+。葡萄糖的重吸收，主要發生在下述哪一部位A.集合管 B.遠曲小管C.髓袢升支粗段D.近曲小管E.髓袢降支正確D近曲小管：重吸收的主要部位，重吸收葡萄糖、蛋白質氨基酸及大部分離子（Na+、K+、Cl+、HCO -等）。 3二、常見腎臟疾病的生化代謝變化各種引起腎功能損害時將造成1. 腎臟泌尿功能減退或喪失2. 代謝廢物潴留3. 水、電解質和酸堿平衡失調4.腎臟內功能失調（一）急性腎小球腎炎簡述急性腎小球腎炎大多數為急性鏈球菌13 周后，因反應而引起雙側腎

9、彌漫性的腎小球損害，臨床表現為急性起病，以血尿、蛋白尿（以相對小球濾過率降低為特點的腎小球疾病。質量較大和中等的蛋白質為主）、高血壓、水腫、腎第3頁臨床化學臨床檢驗輔導腎小管功能相對良好，濃縮功能仍多保持，急性期 GFR 下降，肌酐清除率降低，腎血流量多數正常。（二）腎病綜合征（NS）簡述腎病綜合征的主要生物化學表現：（1） 大量蛋白尿：由于腎小球濾過屏障發生異常所致。（2） 低蛋白血癥：主要是白蛋白濃度降低（30g/L）。（3）血漿中，相對量較小的 IgG 含量下降，而量較大的 IgM 相對增高。血漿中其他大物質如蛋白原，2 巨球蛋白等，血漿濃度增高。（4）高脂血癥：幾乎各種脂蛋白成分均增加

10、。（5）高凝狀態：血漿中一些凝血因子相對抗凝血酶大量丟失。量較大，不能從腎小球濾過，體內又相對增加。而（6）出現水腫，其嚴重程度一般來說與低蛋白血癥的程度呈正相關。（三）急性腎功能衰竭簡述任何引起的急性腎功能損害，使腎喪失功能，不能維持體內電解質平衡和排泄代謝產物，導致高血鉀、代謝性酸及急性尿毒癥（血尿素氮、肌酐及其他代謝產物迅速增高）的患者，統稱為急性腎功能衰竭。診斷依據：與日俱增的進行性血尿素氮和血肌酐的升高。其腎衰為可逆性。臨床過程常分為少尿期、多尿期、恢復期。（1）少尿期：主要表現為尿量驟減或逐漸減少，進行性氮質血癥，代謝性酸磷血癥和低鈣血癥以及尿毒癥癥狀；（2）多尿期：，水和鈉潴留、

11、高鉀血癥、高多尿期腎功能已有恢復，但并全，不能充分地排質仍可繼續上升；（3）恢復期：中的氮質代謝廢物，如鉀和磷，血中上述物多尿期過后，腎功能已顯著，尿量逐漸恢復正常。血肌酐、尿素氮此時基本恢復正常水平，但腎小管尚有輕度。（四）慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭是在發生各種慢性腎臟疾病基礎上，由于腎致的腎衰。逐漸受損，緩慢出現的腎功能減退以臨床表現：腎功能減退，代謝廢物潴留，水電解質和酸堿平衡失調，不能維持機體內環境的穩定。腎功能減退可分為以下四個階段：（1） 腎貯備能力喪失期（2） 氮質血癥期（3） 腎功能衰竭期（4） 尿毒癥期小結：在腎臟發生疾病的時候，常出現生化代謝的變化： 急性腎小球腎炎以血尿

12、、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低為特點； 腎病綜合征出現大量蛋白尿和低蛋白血癥、高脂血癥等。急性腎功能衰竭第4頁臨床化學臨床檢驗輔導血尿素氮和血肌酐進行性升高。臨床過程常分為少尿期、多尿期、恢復期。慢性腎功能衰竭腎功能減退，代謝廢物潴留，水電解質和酸堿平衡失調等，最后可導致尿毒癥。三、腎小球功能的檢查及其臨床意義（一）蛋白尿概念尿液中出現超過正常量的蛋白質，即尿蛋白定量大于 0.15g/24h。腎小球性蛋白尿：腎小球濾過膜損傷通透性增加，血液中蛋白質被腎小球濾過，產生蛋白尿。腎小管性蛋白尿：當近曲小管上皮細胞受損，重吸收能力降低或喪失產生的蛋白尿。血漿性（或溢出性）蛋白尿血漿中低吸收能

13、力時，產生的蛋白尿。（二）腎小球濾過功能試驗量蛋白質過多，這些蛋白質大量進入原尿，超過了腎小管重決定腎小球濾過作用的因素：濾過膜的通透性；有效濾過壓；腎血漿流量。腎小球的濾過量大小可以用腎小球濾過率表示，腎小球濾過功能在腎的排泄功能中占重要地位。腎臟有很大后備潛力，一般狀態下腎目前常用的腎功能試驗的結果中。并非全部處于工作狀態，因此部分腎損傷不足以反映在腎小球濾過功能試驗濾過功能是通過一系列的試驗和指標評價。1. 腎小球濾過率（GFR）2. 內生肌酐清除率試驗（簡稱肌酐清除率）3. 血肌酐測定4. 尿素測定5. 尿酸（UA）測定6. 血清2 微球蛋白測定7. 腎血流量測定簡述8. 胱抑素 C（

14、cystatin，Cys C） 1.腎小球濾過率（GFR）時間內兩腎生成的濾液量稱腎小球濾過率。即腎小球濾過率可作為衡量腎功能的重要標志。時間內腎小球濾過的血漿量（是 ml/min）。腎小球濾過率臨床通常以某些物質的腎清除率來表示。腎清除率表示腎臟在時間內將某物質從一定量血漿中全部清除并從尿排出時被處理的血漿量。它是衡量腎臟清除血漿中物質，生成尿液能力的指標。反映腎功能損害程度的試驗是清除試驗。腎對某物質的排出量同時受該物質血中濃度的制約。清除率計算的基本公式是：第5頁臨床化學臨床檢驗輔導P×GFRU×V GFRV/P×UP-某物質血漿（清）濃度U-該物質尿中濃度

15、V-時間（min）內尿量尿中任何一種物質都可用此公式計算清除率。清除實驗是最能反映腎功能損害程度的試驗。在清除率中所用物質應基本具備如下條件：（1） 能自由通過腎小球的濾過屏障。（2） 不通過腎小管或被重吸收（血漿清除率等于腎小球濾過率）。（3） 該物質在血及尿中的濃度測定方法較簡便易行，適于常規操作，有較好重復性。（4） 試驗過程中該物質血中濃度能保持相對恒定。血漿清除率小于腎小球濾過率，說明腎小管對該物質有重吸收作用，血漿清除率大于腎小球濾過率，說明腎小管對該物質有作用。目前能滿足上述（1）、（2）兩項要求的試驗主要有：菊粉清除率（Cin）內生肌酐清除率（Ccr）菊粉清除率測定是最能準確反

16、映 GFR 的標準方法。但菊粉是一種外源性物質，僅用于研究領域。（參考方法）2.內生肌酐清除率試驗（簡稱肌酐清除率）內生性肌酐在體內產生速度較恒定（每 20g 肌肉量也基本穩定。肌酐主要從腎小球排出外，還有小部分從腎小管約生成 1mg），因而血中濃度和 24 小時尿中排出，腎小管肌酐不僅差異較大，而且在 GFR下降時由腎小管【測定】（1）標本所占比例也將代償性加大。1） 為排除外源性肌酐的干擾，試驗前應給受試者無肌酐飲食 3 天，并限蛋白攝入量，避免劇烈運動， 使血中內生肌酐濃度達到穩定。2） 準確計量 24 小時尿量 V（ml）身高、體重。3） 在收集尿液的同時，收集血樣。4） 測尿肌酐（U

17、）和血肌酐（P）。（2）計算按照下列公式計算內生肌酐清除率。V：每分鐘尿量（ml/min）全部尿量（ml）÷（24×60）min U：尿肌酐，mol/LP：血肌酐，mol/L為消除差異可進行體表面積矯正。A：受試者實測體表面積（m2）【參考值】Ccr：成人85125ml/（min：1.73m2）； 女性 75115ml/（min：1.73m2）。第6頁臨床化學臨床檢驗輔導新生兒 2570ml/min，2 歲以內小兒偏低。健康人在中年以后每 10 年平均下降 4ml/min。差異在中年期以后漸明顯，女性下降的幅度大于【臨床意義】（1）早期腎功能（腎小球）損傷指標。如急性腎小球

18、腎炎，在血清肌酐和尿素兩項指征還在正常范圍時，Ccr 可低于正常范圍的 80%以下。（最先出現異常）在腎功能受損，GFR 下降到臨界水（2）反映腎小球損害程度：，血中肌酐濃度明顯上升，隨損害程度加重，上升速度也加快。Ccr5080ml/min 為腎功能不全代償期2550ml/min 為腎功能不全失代償期25ml/min 腎衰竭期（尿毒癥期）10ml/min 為尿毒癥終末期（3）指導臨床治療和用藥：Ccr 在 3040ml/min 時通常限制蛋白質攝入；30ml/min 時噻嗪類利尿劑常無效，要改用速尿、利尿酸鈉等袢利尿劑；1Oml/min 應采取透析治療，此時對袢利尿劑也往往無反應。一般認為：

19、Ccr8050ml/min 時為腎功能不全代償期；5020ml/min 為失代償期，用藥應十分謹慎。特別是主要由腎排泄的，應根據 Ccr 的下降程度及時調節劑量及用藥間隔時間。（4）是腎移植術是否的一種參考指征。如移植物存活，Ccr 會逐步回升，否則提示失敗。一度上升后又下降，提示發生排異反應。目前 Ccr 測定多采用 Jaffé法。3.血肌酐測定肌酐是肌酸代謝的終產物。肌酸部分來自攝入，部分在體內生成，在外源性來源、未進行劇烈運動的條件下，肌酐的血中濃度主要取決于 GFR。肌酐排泄主要通過腎小球的濾過作用，幾乎不被腎小管重吸收。【測定方法】（1）堿性法（Jaffé法）此法

20、特異性差，血中、酸、葉酸、抗壞血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反應中呈色，因而被稱為“非肌酐色原（假肌酐）”用血清作樣品測定時此類物質可占總發色強度的約 20%（紅細胞中約含50%）。此外，一些頭孢類動力學方法：如甲氧噻吩頭孢菌素也可與反應顯色而引起正干擾。基于肌酐和上述非肌酐色原在反應速度上的差異（肌酐與酸發生反應比前者要慢，利用這一點來避開非特異反應的干擾。在 2080 秒之間顯色），后者與苦味此法干擾和影響因素較少，速度快，適用于自動分析，近年已被普遍采用。第7頁臨床化學臨床檢驗輔導（2）肌酐酶法特異性較好，不必用堿性試劑，更適用于自動分析，但成本較高?！緟⒖贾怠縅affé反應

21、動力學法，酶法：成人 30106mol/L（0.31.2mg/dl） 兒童 1853mol/L（0.20.6mg/dl）【臨床意義】（1）反映 GFR 減退的后期指標。當腎小球 GFR 功能減退至 50%時，Scr 仍可正常，患者 Ccr 降至正常水平的約 1/3 時，Scr 有明顯上升， 且上升曲線斜率會陡然變大，在此階段 Scr 是氮質血癥病情觀察和療效的有效指征。應注意動態觀察和結合其他指標來分析，包括 Ccr 和尿素。（2） Scr 日內生理變動幅度通常在 10%以內，但與（3） 妊娠期內 GFR 可上升，但肌酐生成速度不變。（4） 劇烈肌肉活動后 Scr 和 Ucr 都有一過性增加。

22、（5） 進肉食對 Scr 和 Ucr 有一定影響。肌肉量有關。根據對健康人觀察，攝取烹飪肉食后 24h 內 Scr 可增加 3444mol/L，可超出正常值上限，約 12h后接近正常水平。4.尿素測定血中蛋白質以外的含氮化合物稱為非蛋白氮（NPN）組分。包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。NPN 大部分由腎排中 NPN 濃度是反映腎臟濾過功能的一個指標。血尿素氮（BUN）占 NPN 組分的 45%，因此 BUN 的變化更能反映 GFR 功能。尿素是氨基酸代謝終產物之一。肝內生成的尿素進入血液循環后主要通過腎排泄，GFR 減低時尿素排出受阻，血中尿素濃度即升高?！緶y定方法】（1） 二乙酰一肟顯色法（F

23、earon 反應）尿素與二乙酰一肟熱強酸溶液中生成紅色復合物，不穩定試劑腐蝕性強現臨床少用。（2） 酶偶聯速率法（尿素酶法偶聯谷氨酸脫氫酶）適于自動化分析，注意氨污染。【參考值】尿素酶法：Sur（血清尿素）1.86.8mmol/L（1143mg/dl）Uur（尿尿素）250570mmol/24h（1534g/24h）第8頁臨床化學臨床檢驗輔導【臨床意義】（1）Sur 在一定程度上能反映 GFR 功能腎小球功能受損，Sur 升高，但只有在有效腎約 50%以上受損時才開始上升。該指標靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標。在腎功能不全代償期 Ccr 開始下降，但 Scr 和 Sur 尚無明顯變化，到氮

24、質血癥階段這兩項指標開始明顯增高。（2）Sur 的升高可受多種腎外因素影響：腎前因素：腎血流量明顯減少，GFR 減退，導致尿素排出減少，血中濃度上升。常見于各種失血、休克等有效循環容量急劇減少時。腎后因素：造成的脫水、急性見于梗阻，如、腫瘤、腫瘤或肥大等。（3）蛋白分解亢進：見于消化道、甲狀腺功能亢進、燒傷、擠壓綜合征等。（4） 生理性增高：見于高蛋白飲食后。（5） 生理性減低：見于妊娠期。肝病患者 Sur 可降低。5.尿酸（UA）測定在內，尿酸是嘌呤核苷酸分解代謝的產物，生成的 UA 隨尿排出。血中 UA 全部通過腎小球濾出，在近曲小管幾乎被完全重吸收，故 UA 的清除率極低（10%）。由腎

25、排出的 UA 占一日總排出量的 2/33/4，其余在胃腸道內被微生物的酶分解。GFR 減低時 UA 不能正常排泄，血中 UA 濃度升高。一些也影響 UA 排泄，如噻嗪類利尿藥和丙磺舒（羧苯磺胺）可促進 UA 排出?！緶y定方法】酶偶聯測定法【參考值】180440mol/L（3.07.4mg/dl） 女性 120320mol/L（2.05.5mg/dl）【臨床意義】 血清 UA 水平升高（1） GFR 減退：但因其腎外影響因素較多，血中濃度變化不一定與腎損傷程度平行。（2） 痛風的診斷指標：痛風是嘌呤代謝失調所致，血清 UA 可明顯升高。（可高達 8001500mol/L） 。（3） 核酸代謝亢進

26、UA 生成過多，見于白血病，多發性骨髓瘤，真性紅細胞增多癥等。（4） 可見于高血壓，子癇等。腎血流量減少，因 UA 排泄減少而使血清 UA 升高，但此時 Sur 常無變化。（5）其他：慢性鉛，氯仿及四氯化碳等。血清 UA 減低見于 Wilson 病（肝豆狀核變性），Fancoi 綜合征，嚴重貧血等。第9頁臨床化學臨床檢驗輔導6.血清2 微球蛋白測定2 微球蛋白（2m）量為 11.8kD 的小蛋白質，主要由淋巴細胞生成，存在于有核細胞膜上。血中的2m 可自由通過腎小球，幾乎全部（99.9%）在近曲小管（PCT）重吸收，經小管上皮細胞吞飲作用進入細胞內，被溶酶體消化分解為氨基酸供機體再利用，由尿排

27、出者僅占 0.1%。血清2-微球蛋白檢測還可反映腎小球的功能，GFR 減低時血清2m 升高，【測定方法】2m 測定過去以 RIA 法為主，20 世紀 80 年代以后有 EIA 法、免疫濁度分析等方法?！緟⒖贾怠?.281.95mg/L。【臨床意義】（1）是反映 GFR 水平的一項指標GFR 減低時血清2m 升高，血清2m 濃度低于 2mg/L 時通常 Ccr80ml/min，血清2m 與 Scr 正相關， 其變化較 Scr 更明顯。在腎移植中移植物存活后血清2m 下降比 Scr 更早；發生排異時使2m 回升。（2） 血清2m 升高還可見于征等（在疾病活動期升高）。（3） 高齡者血2m 高于低7

28、.腎血流量測定簡述及自身免疫病，如系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎，干燥綜合組，反映其腎功能有一定減退。測定對氨基馬尿酸（PAH）清除率或碘銳特清除率均可反映腎血流量。PAH 主要由近端小管排出。PAH 清除率相當于流經腎臟的血漿量，稱為有效腎血漿流量（ERPF）。PAH 為外源性物質、操作復雜、臨多不采用。放射性核素（核素）腎圖能比較敏感地反映腎的血漿流量，目前臨將其列為腎功能常規檢查。8.胱抑素 C（Cystatin，CysC）亦稱半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 C，是一種量約為 13kD 的一種內源性的堿性非糖化蛋白。CysC 生成速度穩定能完全被腎小球濾過，在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解。C

29、ysC 不和其他蛋白質形成復合物，其血清濃度變化不受炎癥、腫瘤及肝功能等因素的影響，與、飲食、體表面積、肌肉量無關，是一種反映 GFR 變化的理想的內源性標志物?！緳z測方法】血 CysC 多采用膠乳顆粒增強免疫濁度法檢測?！緟⒖紖^間】成人血 CysC 為 0.62.5mg/L?！九R床意義】血 CysC 濃度與腎功能損害程度高度相關，能夠準確反映的指標，能發現早期腎功能損害。四、腎小管功能試驗GFR 的變化。在監測腎功能時是一個敏感腎小管具有、重吸收、濃縮、稀釋等多種功能，比腎小球功能更復雜。其功能試驗有濃縮-稀釋試驗、尿滲量測定、滲透溶質清除率測定、自由水清除率測定，都屬于遠端腎1.近端小管功

30、能檢查功能試驗。酚紅排泄率（PSP）是近端小管排泄功能的粗略指標。酚紅注入體內后主要由近端小管上皮細胞主動排泌，從尿液排出。由于各種或梗阻，均會造成 PSP 排泄量減低。引起的腎血流量下降該試驗由于方法學不靈敏，目前多數醫院已經淘汰。迄今為止尚沒有一個令人滿意的近端腎小管功能的試驗。2.濃縮-稀釋試驗當髓袢、遠端小管、集合管和直小管受損時會導致尿液濃縮、稀釋功能的紊亂。測定這濃縮-稀釋試驗。能的就是第10頁臨床化學臨床檢驗輔導腎遠端小管功能的指標。主要通過尿量和尿比重衡量腎臟濃縮稀釋功能。遠端腎對水的調節功能主要通過尿液的濃縮和稀釋作用來實現，主要決定于兩個環節：一是髓袢的逆流倍增機制和直小的

31、逆流擴散作用；二是遠曲小管和集合管的效應器對 ADH（抗利尿激素）的反應能力。（1） 測定方法：Mosenthal Test（莫氏試驗）具體做法：試驗前日晚 8 時后禁食，試驗當日正常進食，每餐含水分約 500ml，不再飲任何液體。晨 8 時排尿棄去，于上午 10 時、12 時，下午 2、4、6、8 時（日間尿）及次晨 8 時（夜間尿）各留尿一次，尿須排盡。準確測定各次尿量及比密。（2） 參考值：24h 尿量為 10002000ml，日間與夜間尿量之比2:1，夜間尿 SG1.020。日間尿 SG 因飲水量而有變異，可波動在 1.0021.020 以上，最高與最低 SG 差應0.009。（3）

32、臨床意義：尿量增多、比重降低提示腎濃縮減退。腎濃縮減退時，尿量多，24h 尿量常超過 2500ml； SG 差0.009，嚴重者 SG 差為 0.0010.002。SG 常固定在 1.010 左右，提示遠段腎的濃縮功能喪失。見于慢性腎小球腎炎及慢性腎盂腎炎晚期，高血壓腎病失代償期。尿比重測定有利于3.尿滲量測定與尿崩癥的鑒別診斷。滲量代表溶液中一種或多種溶質的質點數量，而與質點的種類、大小、電荷無關。例如 1mol/L 的葡萄糖溶液（180g 溶于 1kg 水），其滲量為 1osm，而 1mol/L 濃度的 Na2HPO4 因解離為 3個離子，即 2Na+和 HPO 2-，其滲量為 3osm。

33、4+-若 1kg 水中分別溶解等重的 NaCl 和（NH ） CO（urea），二者 SG 接近，但 NaCl 溶液（解離為 Na和 Cl ）2 2比 urea 溶液的滲量大一倍。滲量的表示方法有兩種（1）質量滲摩爾：）：1kg 水中含有 1mol 不能電離的溶質時，該溶液的滲量為 1osm/（kg·H20）（osm滲摩爾）。（2）體積滲摩爾：指 1L 水中含有 1mol 不能電離的溶質時，其滲量為 1osm/L。質量滲摩爾不受溫度影響，較為準確，是常用。生物體液的滲量較低，通常用毫滲量【mOsm/（kg·H20）】來表示。（mOsm 為 Osm 的千分之一）?！緶y定方法】

34、目前普遍采用冰點下降法?！緟⒖贾怠磕驖B量（Uosm）：6001000mOsm/（kg·H20），平均 800mOsm/（kg·H20）24 小時變動范圍：501200mOsm/kg·H20（決定于受試者液體入量）血漿滲量（Posm）：275305mOsm/（kg·H20），平均 300mOsm /（kg·H20） Uosm/Posm：34:1【臨床意義】（1）尿滲量明顯降低：提示遠端腎的濃縮功能減退。見于慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎、尿酸性腎病等慢性間質性腎病。（2）Uosm 經反復測定約在 300mOsm/（kg·H20）時，說

35、明接近正常 Posm，為等滲尿。Uosm200mOsm/（kg·H20），為低滲尿，提示嚴重受損。第11頁臨床化學臨床檢驗輔導（3）Uosm/Posm 直接反映重吸收后形成尿液時其中溶質的濃縮倍數，此值越高，說明尿濃縮倍數越大，提示遠端腎對水的回吸收能力越強；此值減低，說明腎濃縮功能減退。急性腎小管壞死（ATN）時此值1.2，尿 Na20mmol/L； 腎功能衰竭時此值1；腎小球損傷時（如急性腎小球腎炎）此值1.2，尿 Na20mmol/L。尿滲量能真正反映腎臟濃縮功能，是比較理想的評價腎臟濃縮功能的指標。4.滲透溶質清除率測定（Cosm）滲透溶質清除率是指遠端腎每分鐘能把多少毫升血

36、漿中具有滲透壓活性的物質加以清除。計算公式：Cosm（Uosm/Posm）×V（ml/min）Cosm 測定能更準確地評價腎的濃縮和稀釋功能。【參考值】空腹時為 23ml/min。（即遠端腎加以清除。【臨床意義】每分鐘能把 23ml 血漿中的具有滲透壓活性的物質遠端腎功能時水的重吸收減少，Uosm 接近 Posm，Cosm 減低。5.自由水清除率（CH2O）試驗。（自由水即不含溶質的純水）自由水清除率（CH2O）反映腎清除機體不需要的水分的能力，比 Uosm 更精確地定量反映濃縮和稀釋功能。V 為每分鐘尿量（ml/min）Cosm：滲透溶質清除率【參考值】正常人禁水 8 小時后晨尿

37、CH2O 為25100ml/h?！九R床意義】一般認為 CH2O 能更精確反映腎髓質損害程度。因 CH2O 既包括 Uosm 和 Posm 兩個參數，又有尿量 V 的變量，V 可補償尿濃縮與稀釋帶來的變動。（1） 連續測定 CH2O 可作為腎功能不全早期診斷的指征，此時 CH2O 接近 0，如回到負值提示進入恢復期， 此變化常比臨床表現和一般腎功能試驗更早出現。（2） 有助于鑒別非少尿性腎功能不全和腎外因素的氮質血癥，前者 CH2O 接近于 0，而后者正常。（3） 急性腎小管壞死（ATN）CH2O 常接近于 0，見于急性失血、休克、缺氧、（4） 有助于腎移植后急性排異反應的早期發現。、大面積燒傷

38、等。6.腎小管對尿液的酸堿調節功能-H+總排泄量測定腎小管有三種：前兩項可通過酸堿滴定來測定，稱可滴定酸度（UTA）。7.尿鈉的測定尿鈉濃度可作為估計腎小管壞死程度的指標。尿鈉排泄量多少取決于胞外液量及腎小管重吸收的變化， 在鑒別急性腎功能衰竭和腎前性氮質血癥時有意義。第12頁臨床化學臨床檢驗輔導五、早期腎損傷的檢查與監測腎臟具備的強大代償功能，在客觀上易于掩蓋早期腎損傷，而腎損傷的早期發現對預后又有十分重要的意義。早期腎損傷的檢測項目目前可大致分為： 腎小球標記腎小管標記腎組織蛋白/相關抗原（一）腎小球標記物在生理狀態下由于篩屏障和電荷屏障的作用，量 69kD 并帶有負電荷的 Alb 基本上

39、不能通過腎小球濾過屏障。一旦腎小球的完整性受到損害，Alb 漏出增加，超過了腎小管的重吸收閾值，尿中清蛋白濃度即增加，而出現清蛋白尿。目前在臨床廣泛應用的尿蛋白試帶，其檢出限（LOD）約為 200mg/L。尿蛋白濃度低于此限時結果為陰性報告。但實際上健康人尿中也有極微量（10mg/L）的 Alb 排出。1.微量清蛋白（mAlb）mAlb 指尿中 Alb 排出量在 30300mg/24h 范圍內，即已超出正常上限（30mg/24h），但未達臨床蛋白平的中間階段。【測定方法】免疫透射濁度法和散射濁度法【參考值】成人定時尿的蛋白排出率（AER）20g/min（95% 24h 尿：排出量30mg/L任

40、意一次尿：mAlb300mg/g cr【臨床意義】限）（1） mAlb 是誘發腎小球微病變最早期的客觀指標之一，對意義。（2） 評估患者發生腎并發癥的度。性腎病的早期診斷有重要患者持續的 mAlb 尿，腎病的發生幾率要高于尿 Alb 排出量正常者。（3） 高血壓性腎損傷的早期標志這一指征不僅用以早期發現高血壓性腎病，也可評估高血壓的療效。（4） 妊娠誘發高血壓腎損傷的監測持續的 mAlb 尿提示妊娠后期發生子癇的度較大。運動后尿 Alb 排出量可增加，應在相對安靜狀態下采尿測定。2.尿轉鐵蛋白（UTf）Tf 的量與 Alb 接近（Tf76.5kD，Alb69kD）直徑大小也相似（Tf3.91n

41、m，Alb3.60nm）在生理狀態下 Tf 和 Alb 都很難通過腎小球濾膜，但由于 Tf 的負電荷相對比 Alb 少，當小球的電荷屏障發生早期損害時，Tf 比 Alb 更易漏出。Tf 是一項反映腎小球濾膜損傷的靈敏指征。【測定方法】Tf 測定可用 RIA、EIA 和免疫濁度法。近年多采用散射濁度法的【參考值】設備，可同時測定包括 mAlb 和Tf 在內的多項標記蛋白。0.173mg/mmol cr（1.53mg/g cr）（透射比濁法）2.Omg/L（散射濁度法）第13頁臨床化學臨床檢驗輔導【臨床意義】腎小球損傷發生時尿中 Tf 排出增加。尿中 Tf 排出量的增加早于 mAlb，對早期發現腎

42、病的變化更為敏感。尿中 Tf 濃度與 Alb 相比很低，檢測值離散度較大，在 pH4 的酸性尿中易降解。在腎病的早期診斷和監測中目前首選項目仍是 mAlb。3.尿蛋白的選擇性腎小球濾過膜對血漿蛋白能否通過具有選擇性。選擇性蛋白尿：指腎小球損傷較輕相對量較大的蛋白質不易濾過，相對量較小的蛋白質（如清蛋白、轉鐵蛋白）較易濾過，即選擇性濾過。選擇性指數（SPI）：即測定 IgG 清除率與轉鐵蛋白清除率的比值?？捎?SPI 推測腎小球濾過膜病理類型、如 SPI0.2 選擇性蛋白尿。治療反應及估計預后。表明腎小球損害較輕，治療反應和預后大多較好。SPI0.2 非選擇性蛋白尿，表明腎小球損害較重，預后大多

43、不良。通過對尿中蛋白降解產物（FDP）的測定，發現腎炎患者尿 FDP 的含量往往與尿蛋白的成正比，動態觀察 FDP 變化，能夠幫助（二）腎小管標記物腎移植后排斥反應。1.尿中低量蛋白質（LMWP）一組可自由通過腎小球濾過膜，95%99%在近曲小管重吸收的量蛋白。量低于 50kD 的蛋白質，稱為低LMWP 是腎近曲小管受損的早期生化診斷指標。LMWP 只有微量從尿中排出當腎小管損傷重吸收時導致尿中 LMWP 排出增加。蛋白質重吸收，低量蛋白質遂自尿中排出，稱為腎小管性蛋白尿或低量蛋白尿。當某種 LMWP 在血清中濃度異常增高，超過了 PCT 重吸收閾值時出現溢出性排出增加，也可使尿中 LMWP排

44、出增加。臨床應用中應注意到這種可能性。近年來小管損傷在腎疾病發生、發展過程中所具有的重要性越來越受到重視。腎小管所具有的功能， 對全身物質代謝的平衡起著重要作用。有越來越多的證據說明，性腎小球病變和微病變，如腎病也常伴有腎小管-間質損傷，稱為腎小管-間質性腎病（TIN），其損害程度直接影響腎疾病的發展過程及預后。但 TIN 又往往缺乏早期臨床特征和一般性檢查所見，很易被忽略而錯過早期介入的時機。因而 TIN 的早期檢測自然成為近年被關注的一個焦點。第14頁蛋白量（kD）2-微球蛋白（2m）11.8Cystatin-C13.0蛋白-115.8視黃醇結合蛋白21.01-微球蛋白（1m）30.02-

45、糖蛋白-150.0臨床化學臨床檢驗輔導2.尿1-微球蛋白（U1m）1m量 2633kD，是一種含糖量約 20%的糖蛋白，PI4.34.8，在肝細胞和淋巴細胞。尿中排出量通常在 10mg/L 以下。1m 在酸性尿中較穩定，可能與其含糖量較高有關。尿中濃度也遠高于 LMWP 組分，對微量分析是有利因素，目前已成為 LMWP 中首選指標，正逐漸取代長期沿用的尿2-微球蛋白?！緶y定方法】測定方法：1m 檢測早年采用 RIA 法，現多用 EIA 法和免疫濁度法?！九R床意義】（1）U-2m 濃度隨增加有增高趨勢。成人高于女性，運動后尿中排出可增加。（2）腎小管重吸收功能損傷時 U-1m 增加。如 mAlb

46、 不增加或只有輕度增加，而1m 明顯增高，提示為小管損傷。臨床應用時常與尿酶分析并用，用于、或化學因子、等誘發的 TIN 診斷與監測，也用于腎移植后排異反應的觀察。1-M 產生較恒定，不受尿 pH 等因素的影響，故尿1-M 比尿2-M 更敏感地反映腎小管早期損害。3.尿2-微球蛋白（U2m）2m 是由 99 個氨基酸的多肽，不含糖基。量 11.8kD，PI5.7。通過腎小球濾過后在近曲小管幾近全部被重吸收，故尿中生理濃度很低?！緶y定方法】2m 測定多采用 RIA 和 EIA 法，目前免疫濁度測定法正在試用階段?！緟⒖贾怠?.3mg/L 或以尿肌酐校正2-MG0.2mg/g cr?！九R床意義】（

47、1） 主要用于小管損傷的監測包括前述的 TIN、燒傷誘發的急性腎小管壞死以及先天性腎小管疾患。（2） 腎前性因素增高可見于自身免疫病（SLE、干燥綜合征等）、（如多發性骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病、消化及呼吸系統）。因2m也可增高?？哼M可使原尿中排出增多，如超過小管上皮細胞的胞飲作用的最大負荷時，尿中2m 濃度（三）尿酶尿中酶的來源可分為血液來源和來源。正常人尿液中含酶量極少。對腎疾病診斷來說，有重要診斷價值的是腎來源的大酶，通常這一類酶不通過腎小球濾過。尿中酶的排出量不受血中同一種酶來源的影響，可特異地反映腎實質損傷。當腎近曲小管上皮細胞損傷后能。入尿，使尿酶活性發生改變，可反映腎小球濾過及腎

48、小管重吸收功應用較多的為 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：NAG 是溶酶體酶之一，NAG 在腎近曲小管細胞內含量最豐富。溶酶體是各種因子（如生物毒素、。化學毒素、自由基、免疫活化因子）容易的靶位，受到時會迅速誘導溶酶體酶尿中 NAG 活性對腎小管活動性損傷有靈敏反應。【測定方法】采用色原底物法，其中又分為以對硝基酚（PNP）為色原的底物和以 2-氯-4-硝基酚（CNP）為色原的底物。前者用于終點法比色分析，后者用于速率法自動分析（連續監測法）?！緟⒖贾怠?.81U/mmol cr（以 PNP 為色原，終點法）2.37U/

49、mmol cr（以 CNP 為色原，速率法）第15頁臨床化學臨床檢驗輔導【臨床意義】尿 NAG 為診斷多種早期腎損傷的理想檢測指標之一。各種導致的活動性腎小管損傷時，尿 NAG 往往是最早發生變化（活性上升）的標記物。（1）測定尿 NAG 常能發現早期的腎毒性損害毒性損傷導致 TIN 時，尿 NAG 的變化遠早于一般腎功能試驗和尿常規檢查。特別是氨基苷類抗生素和順鉑等抗癌有明顯腎毒性，小管上皮細胞后引起溶酶體酶的，尿中 NAG 活性迅速上升，其變化早于尿蛋白和管型的出現。（2）腎損傷早期即可有小管損傷。因此提倡檢測 mAlb 和尿 NAG、1m 以提高腎并發癥的早期檢出率。（3）高血壓腎病，妊

50、娠誘發高血壓腎病和先兆子癇的早期監測，除 mAlb 外也合并應用尿 NAG、1m 一類小管標記物。（4）引起的 TIN，尿 NAG 活性升高能幫助早期診斷和監測病情，也有助于上、下的診斷，及時將 TIN 與單純性炎鑒別開來。（5） 腎移植后排異的早期診斷。尿 NAG 活性上升早于尿蛋白、血尿、管型尿及 Ccr 的變化。（6） 重金屬（Cd、Hg 等）腎毒性的監測，在有關職業病防治工作中尿 NAG 是早期發現小管的有效篩查和診斷。小結：腎小球濾過功能檢測1. 腎小球濾過率（GFR）用清除率表示。2. 內生肌酐清除率：早期腎功能（腎小球）損傷指標。3. 血肌酐測定：GFR 減退的后期指標。檢測方法：Jaffé法（堿性法）、肌酐酶法。4. 尿素測定：反映 GFR 功能，不能作為早期腎功能指標。檢測方法：二乙酰一肟顯色法、尿素酶法。5