1、病案質(zhì)量管理100分）扣分原因考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)有涂改或偽造病歷，按乙級病案處理。修改不一致，按乙級病歷處理?！叭表摗⑸夙?，扣-5分/頁（張）O病歷內(nèi)容不得互相矛盾或不一致病歷中有互相矛盾或不一致,按乙級病案處理病歷中嚴(yán)禁拷貝錯誤滿頁未打印，扣5分/頁缺簽名，扣3分/份出院診斷有誤，每漏診扣1分/項,未在出院_（死廣）24小時內(nèi)完成，將7，L2、病案首頁（5分）記錄缺醫(yī)生親筆簽名或非本人簽名和2分/次?？剖页霈F(xiàn)乙級病歷和丙級病歷按綜合績效管理方案扣罰執(zhí)行。得分考核內(nèi)容及分值未填寫或填寫錯誤,扣1分/項未按模板書寫病歷扣3分/次。1、病歷書寫基本原則（10分）各種輔助檢查化驗單、檢查單粘貼整齊，異

2、常項目應(yīng)有紅筆標(biāo)。電子病歷中所有記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)院模板完成。填寫7、完整或記錄有誤扣2分/項，嚴(yán)重信息錯誤按乙級病案處理。病歷歸檔缺科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師人員簽名、出院診斷要正確無誤，無漏診出除（死廣）_24小時內(nèi)完成有拷貝現(xiàn)象扣5分/處，拷貝導(dǎo)致嚴(yán)重錯誤，按乙級病案處理。每缺少一張化驗單扣5分，化驗單張冠李戴按乙級病案處理。弁字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名。嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄。病歷修改時，紙質(zhì)病歷和電子病歷應(yīng)保持一致。各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名病歷中各種記錄項目堪寫齊全，信息記錄準(zhǔn)確無誤。頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁電子病歷滿頁打印。病案杜絕出現(xiàn)乙級或丙級病歷（病歷評分

3、）90分為甲級病歷；80分0病歷評分V90分為乙級病歷；病歷評分V80分為丙級病歷_）病案首頁基本項目要填寫完整、無誤級病案處理3、出院（死亡）記錄（5分）死亡記錄內(nèi)容應(yīng)記錄病情演變、搶救4、入院記錄（10分）經(jīng)過、夕匕亡原因、夕匕亡時間具體到分出院醫(yī)囑：應(yīng)詳細(xì)具體，包括藥物用景用法、休假時間、康密注意事項、門診復(fù)查時間及具體復(fù)查內(nèi)容等?；颊呷朐?4小時內(nèi)完成住院病歷、再次入院記錄以及24小時內(nèi)出入院（死亡）記錄患者一一般項目填寫不全主訴簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符；要有起病時間與誘因；要描述本次入院主要癥狀、缺臬一部外或記錄有缺陷扣記錄有缺陷扣1-3分未完成按乙級病案處理項目

4、不全或有誤有1分/項主訴不規(guī)范或有缺陷扣3分未描述或記錄有缺陷扣1-3公體征的部位、時間、性質(zhì)、程度，要有伴隨癥狀與體征描述；要有鑒別診斷的陰性癥狀與體征；要記錄疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果；應(yīng)記錄患般情況（飲食、睡眠、二便等）既往史應(yīng)記錄一般健康情況、心腦血管、肺腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要疾病史；手術(shù)、外傷史，傳染病史、輸血史、藥物過敏史等未記錄或記錄有缺陷扣1-3分個人史記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史、婚姻史、生育史，女性患者月經(jīng)史等記錄不全或有誤扣1-3分家族史記錄與疾病后關(guān)的遺傳史，直系家族成員的健康、疾病及死亡情況記錄不全或有缺陷扣1-3分體格檢查項目齊全，填寫完

5、整、止確；與主訴有關(guān)的查體項目有重點描述；專科檢查情況全面、正確；明顯擴(kuò)大的臟器、包塊要有圖表示；腫瘤需查相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)情況描述。記錄不全或有缺陷扣3-5分輔助檢查要記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱。未記錄或記錄有缺陷扣3-5分初步診斷合理，診斷名稱規(guī)范，主次排列有序，對于診斷不明的疾病至少有兩個考慮的疾??；確定診斷要及時；,有醫(yī)師簽名。僅以癥狀或體征代替診斷，診斷不合理，扣3-5分5、首次病程記錄（10分）首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成,按乙級病案處理將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，

6、要求重要突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉扣5分。1所有疾病都應(yīng)有相應(yīng)的診斷依據(jù)，擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒;別診斷。診斷依據(jù)不充分，無分析討論、分析討論不夠，扣5-10分針對病W制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用客套話、無針對性、不具體扣1-3分。6、上級醫(yī)師首次查房記錄（10分）1上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院Y8小時內(nèi)完成未在患者入院48小時內(nèi)完成，扣5分記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)記錄不完整扣3-5分記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論

7、、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容有相似扣3-5分7、日常上級醫(yī)師查房記錄（10分）按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危病人至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄，扣5分危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者扣5分主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見，扣3分按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）查房內(nèi)容應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄，扣5分副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療意見,扣1-3

8、分上級醫(yī)師查房應(yīng)有查房醫(yī)師簽字確認(rèn)無查房醫(yī)帥確認(rèn)簽字，扣1分8、日常記錄（10分）記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，弁記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等,扣3-5分按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天欽，病重至少每兩天”欠，病情穩(wěn)定至少每三h次）對一般患者未按規(guī)定書寫病程記錄，扣3-5分對危重患者未按規(guī)定書寫病程記錄，扣5分記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄，扣1-3分記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物，

9、治療方式進(jìn)行說明，扣1-5分記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況，扣5-10分死亡病人死亡前應(yīng)有搶救記錄。未執(zhí)行扣5分，放棄搶救無患者法定代理人簽署意見弁簽名的醫(yī)療文書，扣5分。死者病歷中要有相應(yīng)的心電圖。無心電圖或心電圖記錄不完整，無患者姓名和具體死亡時間扣5分。有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成未按規(guī)定完成者，扣10分。有創(chuàng)治療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄本操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名未記錄操作過程、有無不良不反、注意事項及操作者姓名，

10、扣5分。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，扣5-10分搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容Tt搶救記錄有缺陷,扣5分交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)地規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣5分出院前f應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄，扣2分其他病歷書寫有其他欠缺、缺項、漏項扣1-5分9、圍手術(shù)期記錄（5分）術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡單病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注

11、息事項等無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等，扣1-5分一級及以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄二級及以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄，按乙級病案處理應(yīng)后手木者木前查看患者記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄，扣5分手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，由術(shù)者親自書寫手術(shù)記錄,特殊情況可以一助書寫，術(shù)者簽字。內(nèi)容包般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成，按乙級病案處理缺項或?qū)戝e或不規(guī)范，扣1-5分一助書寫無手術(shù)醫(yī)生簽字扣5分術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、

12、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范，扣3-5分應(yīng)后術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每h次、連續(xù)3天的病程記錄，扣3-5分術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄，扣5分10、知情同意書（5分）手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者或委托人簽署意見弁簽名的知情同意書無手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意書，或同意書無患者或委托人簽名，按乙級病案處理知情同意書應(yīng)填寫規(guī)范、完整缺項或?qū)戝e或不規(guī)范，扣3分/項患者病危，應(yīng)及時將病，青告知患者家屬弁發(fā)病危（重）通知書病危（重）通知書

13、一式兩份，家屬一份，病歷中一份，無病危（重）通知書扣5選擇或放棄搶救措施應(yīng)啟患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書刀。放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療上書，扣10分非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書，扣10分11、醫(yī)囑單及輔助檢住院（10分）自每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑開具或停止時間不明確，扣1-3分醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容，扣1-3分醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有主管醫(yī)師和上級醫(yī)帥親筆簽字醫(yī)囑無醫(yī)帥親筆簽字，扣1-3分48小時以上要有血尿常規(guī)化驗查果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果，無記錄，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果,扣5分

14、輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記，扣1分/張住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單，扣5分/張12、產(chǎn)科病歷管理（5分）住院孕婦患有嚴(yán)重產(chǎn)科弁發(fā)癥或內(nèi)科合弁癥者，應(yīng)書寫住院病歷（如重度妊高征、IUGR、妊娠合弁心臟病、糖尿病等做/、到，扣5分需要睜點催J系5者，必須在產(chǎn)房進(jìn)行，弁填寫統(tǒng)一的催產(chǎn)素靜點表格，按要求認(rèn)真觀察弁做好記錄。做/、到，扣3-5分1畝產(chǎn)孕婦須認(rèn)真觀察產(chǎn)程，正確填寫產(chǎn)程圖，記錄胎心、宮縮、入室實驗、胎心監(jiān)護(hù)情況，測血壓（臨產(chǎn)后4/J、時1次，妊高征2小時1次）。做/、到，扣3-5分/項產(chǎn)程異常須及時處理弁做好相關(guān)記錄，杜絕滯產(chǎn)的發(fā)生做/、到，