1、胡文立糖尿病和缺血性腦卒中 糖尿病神經病變發生率報道不一糖尿病神經病變發生率報道不一15%95%，一般認為病程一般認為病程10年者，發病率達年者，發病率達50%以上以上神經病變是糖尿病患者致殘、生命質量下降神經病變是糖尿病患者致殘、生命質量下降的最常見原因。的最常見原因。、病因與發病機制、病因與發病機制 糖尿病神經病變的病因和發病機制尚不糖尿病神經病變的病因和發病機制尚不能清楚肯定。能清楚肯定。 相關因素包括：相關因素包括：持續高血糖持續高血糖高血壓高血壓肥胖肥胖高脂血癥高脂血癥遺傳易感因素遺傳易感因素代謝學說代謝學說 能量供應不足能量供應不足 葡萄糖代謝障礙，糖氧化供能減少葡萄糖代謝障礙，糖

2、氧化供能減少 神經系統所需能量主要由脂肪酸氧化神經系統所需能量主要由脂肪酸氧化 但糖尿病患者經常缺乏但糖尿病患者經常缺乏FFA的細胞內載的細胞內載體體-L-肉堿和乙酰肉堿肉堿和乙酰肉堿組織蛋白糖基化學說組織蛋白糖基化學說 非酶性組織蛋白糖化導致蛋白功能及代非酶性組織蛋白糖化導致蛋白功能及代謝異常謝異常鞘膜蛋白糖化鞘膜蛋白糖化絕緣能力喪失絕緣能力喪失紅細胞結構蛋白糖化紅細胞結構蛋白糖化紅細胞硬化，紅細胞硬化， 變形能力喪失變形能力喪失血管性缺血缺氧學說血管性缺血缺氧學說 微血管的病損，引起神經營養障礙和變性微血管的病損，引起神經營養障礙和變性 神經的營養血管，特別是小動脈和毛細血管神經的營養血管

3、，特別是小動脈和毛細血管的基底膜增厚，血管內皮細胞增生，血管壁的基底膜增厚，血管內皮細胞增生，血管壁內有脂肪和多糖類沉積，使血管管腔狹窄。內有脂肪和多糖類沉積，使血管管腔狹窄。 血液粘滯度增高，血小板活性增高，神經內血液粘滯度增高，血小板活性增高，神經內營養血管易發生纖維蛋白和血小板聚集而堵營養血管易發生纖維蛋白和血小板聚集而堵塞。塞。二、病理（二、病理（1）神經纖維發生節段性脫髓鞘。神經纖維發生節段性脫髓鞘。嚴重時伴有軸索變性。嚴重時伴有軸索變性。有些纖維發生髓鞘再生現象。有些纖維發生髓鞘再生現象。神經節細胞變性神經節細胞變性:后根神經節后根神經節,交感神經節及內交感神經節及內臟神經節細胞臟

4、神經節細胞周圍神經及自主神經系統周圍神經及自主神經系統病理（病理（2）脊髓脊髓病變以后索損害為主，具有髓鞘和病變以后索損害為主，具有髓鞘和軸索脫失，膠質增生。前角細胞可脫失。軸索脫失，膠質增生。前角細胞可脫失。腦部腦部缺乏特異性糖尿病改變，主要是顱缺乏特異性糖尿病改變，主要是顱外血管和腦動脈，特別是基底動脈環易外血管和腦動脈，特別是基底動脈環易發生動脈硬化。發生動脈硬化。臨床表現臨床表現麻木型麻木型：四肢遠端（尤其以雙下肢多見）對：四肢遠端（尤其以雙下肢多見）對稱的（手套、襪子樣）麻木、蟻走感、發冷稱的（手套、襪子樣）麻木、蟻走感、發冷等異樣感覺。即出現觸覺、溫度覺及痛覺障等異樣感覺。即出現觸

5、覺、溫度覺及痛覺障礙礙疼痛型疼痛型：下肢肢端、大腿內側、小腹和會陰：下肢肢端、大腿內側、小腹和會陰部自發性灼痛，手部和全身疼痛者少見。也部自發性灼痛，手部和全身疼痛者少見。也可呈閃電樣疼痛?；顒雍筇弁醇觿?，難以忍可呈閃電樣疼痛?；顒雍筇弁醇觿。y以忍受。夜間往往疼痛加劇。受。夜間往往疼痛加劇。感覺性多發性神經病變感覺性多發性神經病變感覺運動性多發性神經病感覺運動性多發性神經病 患者四肢遠端有感覺異常，同時合并有患者四肢遠端有感覺異常，同時合并有四肢遠端的肌力減退、肌肉萎縮、腱反四肢遠端的肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失或明顯減退、四肢遠端震動覺和射消失或明顯減退、四肢遠端震動覺和位置覺障礙。位置

6、覺障礙。非對稱性單一或多根周圍神經病非對稱性單一或多根周圍神經病 單神經病一般起病較急。主要表現為受單神經病一般起病較急。主要表現為受累神經支配區突然疼痛或感覺障礙、肌累神經支配區突然疼痛或感覺障礙、肌力減退。力減退。 大多在大多在6個月內可完全恢復，偶有后遺癥。個月內可完全恢復，偶有后遺癥。 這與糖尿病性多發性神經病不一樣，后這與糖尿病性多發性神經病不一樣，后者很難恢復，甚至病情逐漸進展或惡化。者很難恢復，甚至病情逐漸進展或惡化。糖尿病自主神經病糖尿病自主神經病 瞳孔的反射和淚腺分泌障礙瞳孔的反射和淚腺分泌障礙 心血管功能障礙：體位性低血壓、心率心血管功能障礙：體位性低血壓、心率 胃腸道功能

7、紊亂：胃輕癱、便秘、腹瀉胃腸道功能紊亂：胃輕癱、便秘、腹瀉 泌尿生殖系統：神經原性膀胱、泌尿生殖系統：神經原性膀胱、ED 汗液分泌障礙汗液分泌障礙脊髓病變脊髓病變 糖尿病性脊髓性共濟失調：脊髓后索、后根變糖尿病性脊髓性共濟失調：脊髓后索、后根變性。表現為步態不穩，踩棉花感，閉眼和黑暗性。表現為步態不穩，踩棉花感，閉眼和黑暗處不敢行走。常伴膀胱張力降低、排尿障礙、處不敢行走。常伴膀胱張力降低、排尿障礙、陽痿等。陽痿等。 糖尿病性肌萎縮側索硬化癥綜合征：有較長的糖尿病性肌萎縮側索硬化癥綜合征：有較長的糖尿病史、上肢遠端的肌萎縮，可對稱分布，糖尿病史、上肢遠端的肌萎縮，可對稱分布，多見于成年人。有明

8、顯的全身多見于成年人。有明顯的全身“肉跳肉跳”、腱反、腱反射亢進。臨床進展十分緩慢。肌電圖示有肌纖射亢進。臨床進展十分緩慢。肌電圖示有肌纖維顫動、巨大電位等肌肉失神經支配表現。維顫動、巨大電位等肌肉失神經支配表現。腦部病變腦部病變 低血糖引起的腦病、糖尿病性昏迷。低血糖引起的腦病、糖尿病性昏迷。 腦血管意外：腦血管意外：糖尿病性腦梗死的部位，以基底節糖尿病性腦梗死的部位，以基底節區多見，其次為枕葉、橋腦區。區多見，其次為枕葉、橋腦區。腔隙性梗死多見腔隙性梗死多見 腦萎縮和老年性癡呆的發生早于正常人腦萎縮和老年性癡呆的發生早于正常人四四.糖尿病多發性神經病變的診斷糖尿病多發性神經病變的診斷 確診

9、有糖尿病；確診有糖尿?。?四肢（至少雙下肢）有持續性疼痛和（或）感四肢（至少雙下肢）有持續性疼痛和（或）感覺障礙；覺障礙； 雙拇指或至少一拇指的震動覺異常雙拇指或至少一拇指的震動覺異常-用分度用分度音叉在拇指末測音叉在拇指末測3次震動覺的均值；次震動覺的均值； 雙踝反射消失；雙踝反射消失； 主側（按利手側算）主側（按利手側算）SSNC（腓總神經感覺傳（腓總神經感覺傳導速度）低于同一年齡組的正常均值的導速度）低于同一年齡組的正常均值的1標準標準差。差。 五、治療五、治療（一）病因治療：糖尿病的治療（一）病因治療：糖尿病的治療1.嚴格控制血糖嚴格控制血糖近年來近年來 UKPDS的研究已證實，嚴的研

10、究已證實，嚴格控制血糖后可控制糖尿病神經病變的格控制血糖后可控制糖尿病神經病變的發生及進展。發生及進展。 2.降壓、調脂、減重等治療降壓、調脂、減重等治療（二）減輕對神經損傷的藥物（二）減輕對神經損傷的藥物1醛糖還原酶抑制劑（醛糖還原酶抑制劑（ARI）糖尿病早期預防性使用可有較好效果，一些糖尿病早期預防性使用可有較好效果，一些歐洲國家目前已上市應用于臨床。歐洲國家目前已上市應用于臨床。2神經營養藥物：神經營養藥物：維生素維生素B1、彌可保（甲基、彌可保（甲基B12） ，神經節苷酯，肌醇神經節苷酯，肌醇3抗自由基制劑抗自由基制劑:VitE、 VitC、人參、黃芪等、人參、黃芪等4改善微循環藥物改

11、善微循環藥物:培達（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。培達（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。西洛它唑（培達）西洛它唑（培達）前列地爾（前列腺素前列地爾（前列腺素E1、凱時）、凱時） 使血管擴張，提高血流量，改善微循環灌流，抑制血使血管擴張，提高血流量，改善微循環灌流，抑制血小板聚集和血栓素小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶合成，并有一定的促纖溶和溶栓作用栓作用 用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，100-200ug，每日一次。，每日一次。 2-4

12、周一療程。周一療程。（三）對癥治療（三）對癥治療疼痛性神經病變疼痛性神經病變神經性膀胱神經性膀胱糖尿病性糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃腸神經系統病變胃腸神經系統病變體位性低血壓體位性低血壓疼痛性神經病變疼痛性神經病變 可用卡嗎西平（可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮痛藥治療。等鎮痛藥治療。 阿米替林（阿米替林（5075mg/日）等三環類抗抑日）等三環類抗抑郁藥物郁藥物 鎮痛泵鎮痛泵 辣椒素霜劑局部涂用療效較好辣椒素霜劑局部涂用療效較好 神經性膀胱神經性膀胱）鼓勵病人定時排尿；）鼓勵病人定時排尿；）按摩下腹局部幫助排尿；）按

13、摩下腹局部幫助排尿；）膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（）膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（1020mg，tid），可以加強排尿肌功能；），可以加強排尿肌功能；）抗生素預防泌尿系感染）抗生素預防泌尿系感染 5 ）必要時導尿或行恥骨上膀胱造瘺）必要時導尿或行恥骨上膀胱造瘺糖尿病性糖尿病性ED 口服藥物：口服藥物：血管擴張劑，補充下降的激素血管擴張劑，補充下降的激素 心理治療心理治療 其他其他胃腸胃腸神經系統病變神經系統病變 胃輕癱胃輕癱 少食多餐，可應用嗎丁啉、少食多餐，可應用嗎丁啉、胃復安、莫沙比利等促胃腸動力藥；胃復安、莫沙比利等促胃腸動力藥；改善胃排空和結腸運動功能。改善胃排空和結腸運動功能。 腹瀉或

14、便秘可以對癥治療腹瀉或便秘可以對癥治療可用易蒙停；通便靈、果導等，應間斷小可用易蒙停；通便靈、果導等，應間斷小量應用。量應用。 體位性低血壓體位性低血壓 應緩慢起立，避免突然改變體位應緩慢起立，避免突然改變體位 穿彈力襪穿彈力襪 必要時在改善膳食中增加食鹽。必要時在改善膳食中增加食鹽。 嚴重者可用氫化可的松（嚴重者可用氫化可的松（0.10.3mg，1次次/日）。日）。 1腎上腺素能受體激動劑，管通（鹽酸腎上腺素能受體激動劑，管通（鹽酸米多君，米多君，2.5mg， 2次次/日）可治療體位性日）可治療體位性低血壓。低血壓。病例介紹病情介紹：病情介紹：李XX今年71歲，有高血壓病已經6年了，一直服用

15、降壓0號控制血壓。十天前早起散步時突然出現左小腿發軟、無力，休息后數分鐘即好轉，之后又在洗澡時、由坐位站起時及行走時出現幾次相似發作，去當地醫院就診，醫生告訴他得了“腦梗塞”，李大爺遂來我院要求住院治療。血壓：18080mmHg。北京朝陽醫院神經內科病例介紹檢查化驗結果：檢查化驗結果：北京朝陽醫院神經內科病例介紹北京朝陽醫院神經內科病例介紹問：問：李大爺有沒有“腦梗死”？除了“腦梗死”，李大爺還患有什么其他病？李大爺為什么會得“腦梗死”？應該怎樣處理？北京朝陽醫院神經內科什么是腦血管??？腦血管病是腦血管病變引起的腦功能障礙?？煞譃榧毙阅X血管病和慢性腦血管病。北京朝陽醫院神經內科腦血管病的分類腦

16、血管疾病急性腦血管疾病慢性腦血管疾病TIA腦卒中腦梗死腦出血SAH腦動脈硬化癥腦血管性癡呆北京朝陽醫院神經內科什么是腦卒中？腦卒中腦卒中是腦循環障礙導致的急性起病的局灶性神經功能缺損，癥狀持續24小時以上。包括腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血。動脈粥樣硬化血栓栓塞腦淀粉樣血管病小動脈硬化動脈瘤北京朝陽醫院神經內科北京朝陽醫院神經內科腦梗死腦梗死，即缺血性卒中，是腦血流供應障礙引起局部腦組織缺血、缺氧性壞死或腦軟化。常見的為：北京朝陽醫院神經內科動脈血栓性腦梗死頸內動脈的血栓大腦中動脈供血區腦梗死北京朝陽醫院神經內科動脈血栓性腦梗死正常頸內動脈正常頸內動脈閉塞頸內動脈閉塞頸內動脈北京朝陽醫院神經內

17、科動脈血栓性腦梗死北京朝陽醫院神經內科動脈血栓性腦梗死正常大腦中動脈正常大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞大腦中動脈北京朝陽醫院神經內科動脈血栓性腦梗死大腦中動脈梗死大腦中動脈梗死MRIDWI大腦中動脈供血范圍大腦中動脈供血范圍北京朝陽醫院神經內科動脈血栓性腦梗死枕葉、腦干梗死枕葉、腦干梗死北京朝陽醫院神經內科動脈血栓性腦梗死小腦梗死小腦梗死北京朝陽醫院神經內科腦栓塞腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、空氣等）隨血流進入腦動脈，阻塞血管，引起該動脈供 血區腦組織缺血性壞 死，從而出現相應的 腦功能障礙。約占腦 卒中的1520。北京朝陽醫院神經內科腦栓塞發病時發病

18、時CT1天后復查天后復查CT北京朝陽醫院神經內科腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓長期高血壓的基礎上，血管壁發生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶。根據病灶部位不同， 可無癥狀或表現為 相應的腔隙綜合征。北京朝陽醫院神經內科腔隙性腦梗死北京朝陽醫院神經內科腦出血分為外傷性腦出血和非外傷性腦出血非外傷性腦出血又分為原發性和繼發性腦出血原發性腦出血占7888，是由慢性高血壓或淀粉樣血管病破壞了的小血管自發性破裂引起繼發性高血壓與血管異常（動靜脈畸形和動脈瘤）、腫瘤或凝血異常有關北京朝陽醫院神經內科腦出血各部位的腦出血北京朝陽醫院神經內科蛛網膜下腔出血自發性蛛網

19、膜下腔出血（SAH）通常是由于腦動脈瘤或動靜脈畸形破裂血液流入蛛網膜下腔從而引起相應臨床癥狀的一種腦卒中。蛛網膜下腔的血液亦可來自腦出血、腦栓塞及外傷。北京朝陽醫院神經內科蛛網膜下腔出血北京朝陽醫院神經內科腦血管病的鑒別診斷北京朝陽醫院神經內科腦血管病的鑒別診斷北京朝陽醫院神經內科病例介紹問題1 李大爺有沒有“腦梗死”？李大爺這次得的是腦梗死。 有危險因素：老年、男性、肥胖及高血壓等病史； 活動狀態下急性起病，發作性； 肢體無力 頭MRI見腔隙性梗死灶診斷：腔隙性腦梗死純運動性輕偏癱北京朝陽醫院神經內科什么是糖尿病？胰腺胰腺胰腺位于胃下面，胰島素即由胰腺分泌，然后入血隨血流直接到達它作用的組織

20、。 胰島素胰島素食物中的淀粉裂解為葡萄糖。葡萄糖刺激胰腺分泌胰島素。胰島素使得組織可以利用葡萄糖。北京朝陽醫院神經內科什么是糖尿??？葡萄糖葡萄糖在身體的血液中，需要一定量的糖。當血糖過多時，導致腦、眼、心、腎的血管損害。當血糖過少時，則抑制細胞的正常工作。血糖的量由胰島素控制。當胰島素分泌的量不足和（或）胰島素不能有效作用于機體時，引起血糖水平的增高，這種高血糖狀態就叫糖尿病。北京朝陽醫院神經內科糖尿病的診斷糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕OGTT：負荷試驗，采用75克無水葡萄糖負荷FPG 3.96.0mmol/L為正常; 6.16.9mmol/L為空腹血糖調節受損OGTT 2h

21、PG7.7mmol/L為正常糖耐量; 7.811.0mmol/L為糖耐量減低北京朝陽醫院神經內科糖尿病的分類1型糖尿病2型糖尿病特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病約占10，機體不能或幾乎不能分泌胰島素，通常發生于青年，需胰島素治療。約占8090，機體能夠分泌胰島素但不能有效利用，通常發病年齡較大，通過控制飲食和適當活動即可控制病情，一般均可通過口服藥物治療，一小部分病人晚期需小量的胰島素。北京朝陽醫院神經內科糖尿病的危害糖尿病久病可引起多系統損害 導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺限和衰竭。病情嚴重或應激時可發生急性代謝紊亂。 酮癥酸中毒、高滲性昏迷北京朝陽醫院神經內科2型

22、糖尿病的癥狀需要注意的是許多人可能患有糖尿病或糖尿病相關問題而沒有相應癥狀。 多尿 口渴 無明顯原因體重下降 下肢或足部麻木、針刺感 視力模糊 疲乏 皮膚瘙癢或感染北京朝陽醫院神經內科病例介紹問題2 李大爺還患有什么其他?。坷畲鬆斶€患有糖尿病、高血壓病 雖然沒有明顯癥狀，但其空腹血糖值為9.67mmol/L，達診斷標準； 手指末梢血血糖值：空腹 10.3mmol/L；早餐后2h 17.6mmol/L；午餐后2h 15.6 mmol/L；晚餐后2h 11.6mmol/L，可資參考； 糖化血紅蛋白 10.9，非應激性血糖增高。 血壓最高18080mmHg，平時規律服用降壓藥物，控制于1401506

23、580mmHg。北京朝陽醫院神經內科糖尿病與缺血性腦卒中糖尿病患者發生缺血性卒中的風險增加。糖尿病對缺血性卒中的發生具有獨立的作用，使缺血性卒中的發生風險增加1.86倍。 2型糖尿病患者動脈粥樣硬化的易感性增高，動脈硬化的危險因素如高血壓、肥胖及血脂異常常見。北京朝陽醫院神經內科糖尿病與缺血性腦卒中糖尿病本身使缺血性卒中的危險增加；增加卒中后的致殘率和致死率；糖尿病人首位的死亡原因是大血管病；糖尿病人增加的卒中風險是獨立于高血壓和高齡的。北京朝陽醫院神經內科糖尿病與缺血性腦卒中糖尿病本身糖尿病人發生卒中的可能原因為腦血管粥樣硬化、心原性栓塞或血液流變學異常北京朝陽醫院神經內科糖尿病與缺血性腦卒

24、中 血糖控制的改善并不能明顯降低腦卒中的發生（口服降糖藥則可能通過其他機制降低卒中的風險） 。然而，控制新發的1型糖尿病的高血糖可降低其大血管并發癥，例如腎病、視網膜病和外周神經病 。北京朝陽醫院神經內科腦血管病的危險因素腦血管病的危險因素合并的高血壓高血壓通過加重動脈粥樣硬化及加速心臟病發展而促進缺血性心臟病發生；高血壓可使卒中的相對危險增加34 倍，對純收縮期并脈壓升高的患者這種危險更大；降壓治療可降低卒中的風險；各種血管性癡呆最強的危險因素。北京朝陽醫院神經內科糖尿病與缺血性腦卒中高血糖合并高血壓增加糖尿病患者的卒中發生率，一些試驗對比了2型糖尿病患者嚴格控制血糖和血壓和不嚴格控制時對腦

25、卒中和其他心血管結局的影響。 UKPDS試驗發現，嚴格血壓控制（平均144/ 82mmHg）比寬松的血壓控制（154/ 87mmHg ），致死性及非致死性卒中發生的相對風險下降44。 “老年收縮期高血壓計劃” 發現降壓治療使糖尿病患者的卒中風險下降20。北京朝陽醫院神經內科糖尿病與缺血性腦卒中HOPE研究（共9541名參加者）中對3577名既往有心血管事件或其他心血管危險因素的糖尿病高?；颊叩膩喎治鲲@示在原治療方案上加用ACEI制劑可使心肌梗死、腦卒中和心血管死亡主要結局降低25；使腦卒中降低25。北京朝陽醫院神經內科腦血管病的危險因素腦血管病的危險因素合并的血脂異常高總膽固醇和高低密度脂蛋白

26、水平與動脈粥樣硬化相關；低的高密度脂蛋白水平與冠心病發生有關，但與腦血管病關系不清楚；血脂異?？稍黾臃浅鲅宰渲械乃劳觥１本┏栣t院神經內科糖尿病與缺血性腦卒中調整血脂可降低卒中的發生HPS研究發現在糖尿病高?；颊咭延兄委熒霞佑盟】墒勾笱苁录档?4。CARDS研究報道了在有至少1項危險因素（視網膜病、蛋白尿、吸煙或高血壓）及LDL水平160 mg/dL但是沒有既往心血管病史的2型糖尿病患者，應用他汀治療可使卒中的風險下降48。北京朝陽醫院神經內科糖尿病與缺血性腦卒中肥胖肥胖，特別是腹型肥胖，是心血管病的重要危險因素。習慣性打鼾增加卒中的風險。北京朝陽醫院神經內科糖尿病與缺血性腦卒中糖尿病患者的卒中風險是可以降低的 一項對2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者的多途徑強化干預的小型隨機試驗，通過包括行為調整及應用他汀、ACEI、ARB及適當情況下用抗血小板藥等途徑來使血糖、血壓、血脂及微量白蛋白尿達標，平均觀察時間7.8年。與常規治與常規治療相比，強化治療使心血管事件的風險降低近療相比，強