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文檔簡介

1、上海高校教師產學研踐習計劃自查報告學校： 姓名： 入選年度： 填表日期： 年 月 日上海市教育評估院制填表說明一、填寫內容必須實事求是，字跡要端正清楚。二、本表第一到第四項內容由教師本人填寫。三、本表第五、第六項、第七項內容分別由導師 / 合作者以及教師所 屬學校填寫。四、產學研踐習形式主要指與企業、 科研院所、政府等實際部門聯合， 主持或參與應用研究、產品研發、指導學生（含研究生）研究和 實踐、承擔社會實務（主要針對人文社會科學等）、掌握工藝流 程和操作技能等形式。五、本表內有關欄目填寫不下的，可另附頁。六、本表加蓋學校公章，一式一份， A4 紙，雙面打印、基本信息姓名性別出生年月最后學歷最

2、高學位所在學院從事學科研究方向行政職務專技職務取得時間手機通訊地址E-mail、踐習情況計劃踐習單位實際踐習單位踐習形式實際踐習時間年 月至年 月是否脫產踐習是否實際部門導師/ 合作者聯系方式踐習期內所承擔 學校教學等工作踐習內容經費來源及使用情況預算安排資助金額（萬元）踐習單位提供的資助（萬元）序號經費支出項目金額（元）序號經費支出項目金額（元）142536累計支出三、訪學預期目標與取得成果請根據申報時的預期目標進行填寫四、產學研踐習成果情況主要發表的學術論文時 段著作或論文名稱出版單位或發表刊 物名稱、期號出版或發 表時間本人 排序是否核心及出處踐 習 期 內踐 習 期 后主要科研項目時 段項目名稱項目來源項目 經費（萬）起訖 時間本人 排序踐 習 期 內踐 習 期 后已申請或授權的專利時 段專利名稱專利授權國及類 別專利號申請/ 授權本人 排序踐 習 期 內踐 習 期 后獲得其他人才計劃情況（請注明名稱、入選時間）獲獎情況（請注明授獎單位、獎勵名稱、級別及日期）其他成果五、產學研踐習總結對比預期目標和預期計劃，說明已完成的踐習情況、取得的成績以及存在的問題。教師簽名:日 期:六、實際部門導師/合作者意見如無法提供指導教師意見，請用其他材料代替。簽名:

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