1、 綠色食品生產(chǎn)資料綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志使用申請書（飼料及飼料添加劑）申請企業(yè) (蓋章)申請產(chǎn)品申請日期 年 月 日中國綠色食品協(xié)會制申請使用綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志聲 明我公司已充分了解綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志使用許可管理的有關(guān)規(guī)定，自愿申請在申報產(chǎn)品上使用綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志?，F(xiàn)鄭重聲明如下：1、保證綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志使用申請書中填寫的內(nèi)容和提供的有關(guān)材料全部真實、準(zhǔn)確，如有虛假成分，本公司愿負法律責(zé)任。2、在綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志使用期間，保證嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，按綠色食品生產(chǎn)資料的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及標(biāo)志管理要求組織生產(chǎn)、加工和銷售。愿意接受中國綠色食品協(xié)會和省級綠色食品工作機構(gòu)組織實施的審

2、核檢查和年度檢查等監(jiān)督管理措施。3、凡因產(chǎn)品質(zhì)量問題給綠色食品生產(chǎn)資料證明商標(biāo)造成不良影響，愿接受中國綠色食品協(xié)會所做的決定，并承擔(dān)經(jīng)濟和法律責(zé)任。申請企業(yè)：（蓋章）法人代表：（簽字）年月日申請企業(yè)名稱中文英文申請產(chǎn)品名稱中文英文產(chǎn)品包裝形式包裝規(guī)格檢驗登記單位登記證號生產(chǎn)許可單位許可證號商標(biāo)名稱商標(biāo)注冊號企業(yè)情況法人代表電話詳細地址郵編傳真聯(lián)系人電話領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照時間執(zhí)照編號職工人數(shù)技術(shù)人員人數(shù)固定資產(chǎn)流動資金生產(chǎn)經(jīng)營范圍申報產(chǎn)品情況設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模實際生產(chǎn)規(guī)模年銷售量主要銷售區(qū)域投產(chǎn)日期年出口量主要出口國家專利及獲獎情況省級綠色食品工作機構(gòu)意見蓋章： 負責(zé)人簽字： 年 月 日 備注產(chǎn) 品 情 況

3、（飼料及飼料添加劑）飼料商品名通用名英文主要成分產(chǎn)品說明使用范圍(動物名稱及生育階段)作 用用 量保質(zhì)期貯存條件原料名稱和配比：飼料添加劑商品名通用名英文主要成分產(chǎn)品說明使用范圍作 用用 量保質(zhì)期貯存條件理化性狀：單一飼料飼料名稱種植品種種植面積年生產(chǎn)量種植地點主要病蟲害農(nóng)藥使用情況農(nóng)藥名稱劑型規(guī)格目的使用方法每次用量（g/畝）全年使用次數(shù)末次使用時間肥料使用情況千克/畝肥料名稱類別使用方法使用時間每次用量全年用量末次使用時間種植單位（蓋章）：負責(zé)人：填表人： 飼料原料加工情況（適用于自加工的飼料原料）產(chǎn)品名稱執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計年產(chǎn)量實際年產(chǎn)量原料基本情況名 稱比 例年用量來 源添加劑、防腐劑使用情況名 稱用 途用 量備 注工藝流程簡圖：主要設(shè)備名稱、型號及制造單位：加工單位（蓋章）： 填表人：毒理學(xué)（適用于新飼料和新飼料添加劑）毒性試驗項目給藥途徑試驗動物結(jié)果試驗單位飼喂效果飼喂時間試驗單位和地點飼喂動物施用方法效果原料供應(yīng)情況原料名稱供應(yīng)單位登記許可情況（證號）年供應(yīng)量供應(yīng)方式主要生產(chǎn)設(shè)備、儀器（名稱、型號、數(shù)量）生產(chǎn)流程產(chǎn)品分析方法、檢測參數(shù)產(chǎn)品檢測能力檢測方式(劃“”)