1、肺癌的放射治療 因臨床癥狀就診的患者中，當被確診為肺癌時，多數已失去手術治療的可能。根據相關資料表明，1/3肺癌患者的腫瘤屬早中期，有手術探查的可能性；1/3患者的腫瘤尚局限于胸腔，但是局部腫瘤較廣泛，已不能切除；余下1/3患者已到IV期，發生了遠處轉移。除了部分I期非小細胞肺癌（NSCLC）可考慮單純手術治療外，目前國際上對肺癌的治療策略，無論是NSCLC還是小細胞肺癌（SCLC），都強調多學科綜合治療。放療是肺癌綜合治療中的一個主要手段，在國際上已被廣泛研究和應用。1不能手術切除NSCLC的放射治療1.1伴有內科疾病不宜手術或患者不愿接受外科處理的NSCLC外放療對不宜手術或不愿接受外科處

2、理的NSCLC患者較合適，但生存情況不及外科切除，有可能是選擇患者的差異。因為從外科轉到放療科的患者，有一部分患者一般情況較差，特別是肺功能不好，易并發放射性肺炎；而且外科手術后分期與術前有差異，術前為期的肺癌患者,有25%50%患者分期上升。對、期NSCLC患者的放療，主要問題是放療劑量應給多少，也就是放療量與腫瘤的大小、局部控制率和生存率之間的關系。小于3的肺內原發灶，根治性放療劑量一般需要65 Gy；對較大的腫瘤，采用這樣的劑量就很難達到完全緩解，因此肺癌的放療量應根據腫瘤的大小、分期而定。大多數學者不主張早期肺癌進行縱隔淋巴結放射,特別是周圍型肺癌。這是因為放射范圍越大,對肺損傷越厲害

3、，因此，如縱隔淋巴結沒有轉移，僅放療原發灶即可。有報道不照射縱隔淋巴結的肺癌患者，僅有10%的早期肺癌會出現縱隔淋巴結轉移，從而導致治療失敗；有報道即使對縱隔淋巴結預防放療40 Gy，仍有10%患者放療后出現縱隔淋巴結轉移，這說明對縱隔淋巴結放療40 Gy是不夠的。1.2局部晚期肺癌的放療對不能手術切除的局部晚期肺癌，放射治療是重要的治療手段之一，但單純放療生存率低，配合化療或放療縮小后再行手術是最佳的治療方法。    1.2.1單純放療：美國放療治療協作組（RTOG）在30年前就研究376例，接受不同放射劑量的局部晚期肺癌患者，用40、50、60 Gy

4、的放療劑量，中位生長期9個月，5年生存率5%，短期生存率以60 Gy為佳，局部復發率40 Gy組為53%58%，60Gy組為35%。    1.2.2序貫放化療與單純放療比較：由于局部晚期NSCLC患者放療后，常出現遠處轉移導致治療失敗，因此放化療序貫結合有相互彌補的優點。先前的一些臨床試驗采用序貫放化療未得出陽性結果，究其原因是未用鉑類的化療藥物及患者的一般情況差。以后選擇含有鉑類（DDP 100 mg/×2,長春花堿5 mg/）結合60 Gy的局部放療，患者卡式評分大于80，體重下降不超過5%和血紅蛋白壓積30%，治療結果是放化療序貫組（n

5、=78）中位生存期14個月，而單純放療組（n77）10個月（P0.006），三年生存率分別為23%與11%。    1.2.3同步放化療與單純放療比較：EORTC報道每日用DDP 6 mg/結合55 Gy的放療較每周用30 mg/m2DDP結合放療或單純放療的療效好，其3年生存率分別為16%、13%與2%。    1.2.4序貫化療放療與同步放化療的比較：有4個臨床試驗報告比較序貫化療放療與同步放化療的臨床效果。用MVP誘導化療后結合56 Gy放療與同樣的方案同步放化療，5年生存率由9%上升至16%，但放射性食管炎

6、亦增加。    1.2.5RTOG比較：(1).DDP/長春新堿放療60 Gy序貫；(2).同時用DDP/長春新堿60 Gy放療，(3).同步DDP用口服VP16超分割放療69.6 Gy。最后分析得出同步放化療的中位生存期長（14.6 vs 17.1個月）。    1.2.6放化療的順序：用卡鉑泰素帝的化療結合66 Gy放療有3種順序。第一種是先化療再放療；第二種是誘導化療后，放化療同步；第三種是同步放化療后再鞏固化療。同步放化療發生食道炎者顯著升高，第一、二種的治療方法，中位生存期分別為11和

7、12.5個月，而第三種方法中位生存期16.5個月。    1.2.7鞏固化療：SWOG9019報告，對同步放化療結束后再用DDP/VP16鞏固化療，期的NSCLC患者3年生存率為17%，SWOG9504報告用泰素帝鞏固化療，見圖1，3年生存率為37%。鞏固化療值得進一步研究。1.3非常規分割放療分段放療將放療分為幾個階段，一般是放療中間隔24周，令患者得到恢復。但RTOG73-01實踐證明，40 Gy分兩段放療較連續40 Gy的放療，其局部控制率較差。因此，現在都不用分段（中間休息23周）放療方案。    1.3.

8、2超分割放療每次1.2 Gy，2次/d的放療方案為超分割放療，較常規的放療（每次2.0 Gy，1次/d），其放療劑量上升。理論上講，對腫瘤細胞的殺傷亦提高，對正常組織（慢反應組織）的不良反應不增加。在/期臨床試驗，Cox采用超分割放療方法用69.6 Gy治療局部晚期NSCLC，中位生存期13個月，但期臨床試驗并沒有顯示優點。加速超分割放療：每次1.5 Gy，3次/d，連續12天，共54 Gy。加速超分割的理論是腫瘤細胞接受放療后會加速再增殖速度。期臨床試驗顯示放射性食管炎達100%，放射性肺炎10%，2年生存率34%。期臨床試驗：英國13個單位共同開展期臨床試驗，與常規60 Gy放療比較，加速

9、超分割放療5年生存率為29%，而常規分割放療為20%。但嚴重放射性食管炎也從常規分割放療的3%升至19%。2年后出現放射性肺纖維化者，常規分割放療為4%，而加速超分割放療為16%。加速超分割放療增加了放療科的工作量，且需要住院治療，增加了患者的醫療費用。    1.3.3適形放療通過CT與放療計劃系統連接，圖像重組，找出腫瘤范圍，多入射角的放射治療。這種精確治療避免正常組織接受較高劑量照射。RTOG9311研究項目結果顯示：如果37%的肺組織受輻射量不大于20 Gy，適形放療的安全劑量達77.4 Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20 Gy，最大的腫

10、瘤量可達到90.3 Gy。    1.3.4靶區確定標準靶區應包括可見原發灶和亞臨床灶，如淋巴結包括放射野、同側肺門、全縱隔淋巴結及鎖骨上淋巴結均可以考慮。由于肺組織隨呼吸運動及每次放療擺位誤差，擴大12 cm的放射邊緣。對亞臨床灶，如未見到上述淋巴引流區域轉移，放療40 Gy即可，隨即針對臨床灶放療。增加放療淋巴引流區，會提高肺部放療并發癥，因此，有的中心不預防照射淋巴引流區。SKCC報道有選擇地放療淋巴結，淋巴結復發率8%，而區域復發率65%，這說明已知的病灶（臨床灶）控制好，才考慮縱隔和鎖骨上淋巴結放療。1.4PET的應用PET已成為放射治療計劃的

11、參考。Mah報道，令3個有經驗的放療科醫生參考CT或CT與PET融合勾劃30例肺癌放療病灶。有了PET參考，30個患者有7個從根治放療更改為姑息放療，另外23例中，5例從淋巴結陰性轉成淋巴結陽性。利用PET，靶區擴大者占30%76%，縮小者占24%70%。PET提高靶區勾劃的準確性。2期肺癌的外放療放射治療原發性肺癌是肺癌綜合治療的主要手段之一。隨著手術、化療、放射治療的合理綜合治療及影像診斷水平的不斷提高，肺癌患者的生存期明顯延長，肺外轉移灶的發生率亦隨之增加。因此，如何有效控制肺外病灶，提高患者生存質量，從而延長患者生存期也日益成為備受關注的問題。本節著重介紹肺癌患者出現腦轉移、骨轉移、腎

12、上腺轉移、肝轉移及合并胸水或心包積液的放射治療情況。2.1原發性肺癌腦轉移腦轉移性腫瘤以原發性肺癌最常見。原發性肺癌中又以小細胞肺癌和腺癌向顱內轉移最為常見。由于肺癌顱內轉移屬于腫瘤晚期，治療的主要目標是緩解中樞神經系統癥狀和延長生命。近幾年對肺癌腦轉移的報道越來越多，且有期臨床試驗的資料，使我們比較清楚地了解肺癌腦轉移應如何確定治療方案。盡管如此，肺癌腦轉移患者的預后仍不容樂觀。NSCLC出現腦轉移，其中位生存期僅3.1個月。肺癌顱內轉移患者預后的主要因素有顱內轉移灶數目、顱外病灶的控制情況、治療方法。有報道250例NSCLC顱內轉移，如單個顱內轉移灶，其手術切除1年生存率為26%，非手術切

13、除者為11%（P0.05）。如僅出現顱內轉移而顱外病灶控制良好，其1年生存率為21%，如顱外腫瘤灶未能控制，1年生存率僅6%（P0.001）。因此顱外病灶的合理控制很重要。放射治療劑量亦起重要作用，作者總結放療劑量，以全顱放療30 Gy再縮小放射野至轉移灶局部加量，或僅全顱照射30 Gy，或全顱照射20 Gy，其1年生存率分別為35%、23.5%、4%（P0.001）。近年來立體定向放射治療（所謂的X刀或刀）腦轉移腫瘤的報道漸多，結果亦頗有爭論。有報道70例NSCLC，采用全顱外放療、立體定向放療和全顱結合立體定向放射治療三種方法，結果如表1所示，作者認為全顱放射治療僅減少顱內新病灶的發生率，

14、未能顯著提高生存率。但是作者所挑選的患者均為顱內單個轉移灶，對顱內多發病灶不宜單純使用立體定向放射治療。對全顱與局部定向放射治療相結合，其生存期10.6個月，與單純手術切除相似。從表1看，導致肺癌患者腦轉移死亡的主要原因是顱外病灶因素。  亦有報道運用立體定向放射治療的生存期并無明顯改善。這可能與腫瘤類型、分期、治療方法不同有關。因此，正確選擇放療適應證很重要。小細胞肺癌腦轉移發生率相當高，一旦出現腦轉移，其2年生存率僅1.7%。由于小細胞肺癌顱內轉移都傾向于多發性，因此，立體定向放射治療并不提高患者的生存期。幾年前對小細胞肺癌是否進行預防性全顱放射治療仍有很大爭議。目前主

15、張對原發灶控制滿意的小細胞肺癌患者進行預防性全顱放射治療。至少有2篇報道期臨床試驗支持小細胞肺癌患者化療完全緩解后應行全顱預防性放射治療。其3年生存期為：預防性全顱放射治療組20.7%，未預防性全顱放射治療組15.3%；另一報道4年生存率分別為22%和16%，而長期生存率（5年）無顯著差別 6。目前爭議較大的是小細胞肺癌全顱放射治療的時間安排與劑量控制。進行全顱預防性放射治療應安排在何時，有的主張在第一次化療就應開始預防性全顱放射治療，但這時不明確原發灶對放射治療的反應如何，是否能達到完全緩解，如不能完全緩解而行全顱預防性放射治療就失去意義。故也有主張通過放化療原發灶完全緩解以后再預

16、防性全顱放療。對預防性放射治療的劑量大部分是主張2430 Gy/3周，目前尚無幾種不同放射治療劑量比較的前瞻性臨床試驗。2.2原發性肺癌骨轉移的放射治療在歐美國家，原發性肺癌骨轉移是繼乳腺癌骨轉移之后，導致骨轉移癌的第二位惡性腫瘤，約有20%的骨轉移癌患者，其原發灶為原發性肺癌7。在我國，由于乳腺癌的發病率遠低于歐美國家，而原發性肺癌的發生率在上升。因此，骨轉移癌的原發灶以肺癌位居前列。原發性肺癌骨轉移的診斷與治療與其他腫瘤出現骨轉移的診斷與治療有其共性，也有個性。轉移性骨腫瘤的診斷是根據患者有腫瘤病史，表現為疼痛及影像學檢查發現有骨組織破壞。臨床上很少強調需要轉移灶的細胞學證據。骨轉移性腫瘤

17、的治療可以外科手術、內外放射治療、骨膦治療和止痛藥物對癥處理等。接受外放射治療的患者有一半屬于姑息性治療，對這些接受姑息性放射治療的患者又以轉移性骨腫瘤最多，且止痛效果最好 。骨轉移腫瘤患者以肺癌、乳腺癌、前列腺癌為多數，四川省腫瘤醫院報道184例病理診斷證實為原發性肺癌，進行全身骨掃描，骨轉移陽性率為66.3%（122/184）。轉移部位以胸部骨（肋骨、鎖骨、胸骨、肩胛骨）最多見，占35%；脊柱骨占25.7%；盆骨22.4%；肢體骨占15.6%；顱骨占1.8%。多發性骨轉移灶占81.15%（99/122）。放射治療骨轉移性腫瘤的有效率超過90%。盡管疼痛的指標有一定的主觀性，但放射治療的確明

18、顯緩解骨轉移性疼痛。放射治療產生效果即疼痛減輕的時間最早可以在第一次放射治療后48小時，大部分是常規分割放射治療1020次后，個別患者放射治療結束后方感到疼痛逐漸緩解。疼痛緩解的快慢與骨轉移灶周圍是否伴有軟組織腫塊有關，存有軟組織腫塊者，疼痛緩解較慢。目前對骨轉移腫瘤放射治療劑量和如何分割放射劑量仍存有爭議，一般對預計生存期短者，用大劑量短療程放射治療，以求止痛效果快；預計生存期長者，采用常規分割，以保護周圍正常組織免受損傷。放射治療原發性肺癌骨轉移采用常規分割，劑量在3060 Gy（中位40 Gy），有效率100%。由于中位生存期3.1個月，最長者存活5年，因此對一部分患者應考慮正常組織的放

19、射保護，特別是肺內腫瘤得到控制者。原發性肺癌骨轉移治療的目標就是減輕疼痛，防止病理性骨折的發生，改善活動和功能，有可能時延長生存期。根據這一治療原則，我們對肺癌骨轉移患者進行外放射治療應考慮是否有疼痛、骨折和影響功能活動，如無上述癥狀我們不一定對轉移灶進行放射治療，因為骨轉移灶不會直接引起患者死亡。對轉移灶發生在脊椎，會引起脊髓壓迫導致截癱者，我們應予積極放射治療。原發性肺癌出現骨轉移除了外放療，是否考慮外科、介入、內放療或骨膦等治療。目前缺乏較有說服力的臨床資料支持這些治療。由于肺癌骨轉移患者死亡的主要原因是肺內腫瘤失控或其他重要臟器轉移，中位生存期僅3.1個月，對病變的骨組織進行手術似不必

20、要。我們臨床觀察，單純介入治療骨轉移的止痛效果并不理想。目前內放療大部分運用153Sm或89Sr，這種治療對前列腺癌、多處骨轉移、患者行為評分差者得到肯定14，對原發性肺癌是否結合或單純用內放療目前亦無臨床試驗進行驗證。內放療對全身骨髓抑制較重，相當一部分肺癌患者由于接受大劑量的化療，出現白細胞數目低下，內放療加重血細胞減少。內放療屬于低劑量率放療，止痛效果慢，對生存期短的腫瘤患者應用內放射治療意義似乎不大；對伴有軟組織腫塊患者進行放射性核素治療，放射性核素不能濃聚在轉移灶內，也沒有治療價值。這些因素提示對肺癌及其重要臟器轉移灶未能控制、預計生存期不長，單個骨轉移病灶、骨髓造血功能低下和伴有軟

21、組織腫塊者，慎用放射性核素內放療。對存有脊髓壓迫癥狀者，更應立即予外放療，不應進行內放療。2.3原發性肺癌腎上腺轉移的放射治療尸檢發現腎上腺是腫瘤轉移好發的器官，發生率為3.1%，這可能與其豐富的血供和血竇有關。原發性肺癌患者的尸檢亦顯示腎上腺轉移發生率高，最新報道在464例腎上腺轉移癌中，肺癌占149例，為35.4%，位居各種腫瘤之首。但是，臨床上發現原發性肺癌腎上腺轉移不多，這可能與腎上腺轉移患者常無相關的癥狀，患者死亡主要表現在肺內腫瘤或肺外重要臟器轉移灶未能控制。腎上腺轉移癌患者屬于腫瘤晚期，對這些患者的治療手段目前報道的有手術切除、腹腔鏡手術、腫瘤動脈栓塞，亦有采用外放射治療。這些方

22、法治療肺癌腎上腺轉移的報道不多，病例亦少，幾乎是個例報道。有報道18例肺癌腎上腺轉移患者，綜合手術切除結合術后化療治療肺癌腎上腺轉移灶，其中位生存期為19個月，單純化療者為15個月，單純手術者為14個月，單純放射治療為8個月。從此報道看，放射治療的效果最差，但接受放射治療的患者均為轉移灶較大或全身情況差者。上海中山醫院放療科亦對5例NSCLC腎上腺轉移患者進行外放療，轉移灶均在5 cm以上，放療后均出現轉移灶明顯縮小，3例死亡均是肺癌未控，最長存活18個月。對腎上腺轉移的肺癌患者，僅用3654 Gy的劑量（中位50 Gy），其放療效果確切。國外報道3例，有2例為小細胞肺癌，腫瘤均明顯縮小，1例

23、NSCLC患者經放療后存活2年9個月。患者放射治療中僅訴輕度惡心、食欲稍下降，無其他明顯不適。放療前及放療期間隨訪肝腎功能均無明顯波動。放療后未發現放射性腎損傷導致的高血壓和蛋白尿，無胃腸道出血。肺癌患者腎上腺轉移的治療方法目前主要有手術、介入栓塞化療和放射治療。由于腎上腺轉移屬于血行播散，特別是對原發灶未控制者不宜手術切除轉移腫瘤，除非原發灶控制良好又無其他臟器轉移，腎上腺轉移灶小。腫瘤動脈栓塞化療對腎上腺轉移灶往往不合適，因為供腎上腺腫瘤的動脈較細，導管難于準確進入腫瘤動脈并栓塞。由于外放射治療技術的進步，目前有辦法準確定位和采用分野的技術，減少對正常肝和胃腸道的影響。由于腎上腺腫瘤位于后

24、腹膜，靠近腰背部，可以設雙后斜野成90°夾角，用楔形板糾正放射劑量分布。這也就是肺癌腎上腺轉移患者放療出現放射性肝損傷和胃腸道反應小的主要原因。外放射治療對肺癌腎上腺轉移灶有效，值得進一步探討。2.4肺癌胸水或心包積液的放射治療胸腔積液是肺癌最常見的合并癥，對小細胞肺癌伴有胸腔積液，常可以通過化療，獲得明顯好轉，但對NSCLC患者，化療效果遠不如小細胞肺癌明顯。目前對NSCLC伴有胸水的治療主要在局部處理，如通過穿刺或閉式引流排除胸腔積液，或胸膜黏連固定術，包括化療藥物、硬化劑與生物制劑的局部注射。除全身與局部化療藥物有一定的抗腫瘤作用，其他方法均治標不治本。因此，肺癌胸水的治療效果

25、不佳。日本學者運用大劑量順鉑、異環磷酰胺、拓撲異構酶抑制劑CPT-11聯合重組人粒細胞刺激因子治療34例肺腺癌伴胸水患者，38%（13/34）完全緩解，21%（7/34）部分緩解，41%（14/34）無效。中位生存期362 d，1年生存率48.5%。肺癌伴胸水的放射治療報道較少，有采用全胸移動條技術進行放射治療。由于放射治療的范圍是一側全肺，因而放射治療劑量僅為2025 Gy，這種劑量不足達到長期控制，有效率低。亦有經胸腔內注入放射性核素如膠體 32P。由于放射治療設備的發展，有采用全胸陰陽模放射治療，即患者取仰臥位，用穿透性強的光子照射縱隔及縱隔胸膜、原發灶和胸廓外側，正常的肺組織

26、用鉛保護，用鉛做的模型即為陽模；對正常肺組織平面的胸膜用穿透能力低的電子束進行放射治療，就不影響深藏在胸膜下的正常肺組織，此鉛模即為陰模。上海中山醫院放療科用此陰陽模技術治療NSCLC14例，均達到明顯效果，初步結果中位生存期已超過1年，這方法值得進一步研究。肺癌胸水放射治療的優點在于不但治療了胸水，還治療原發灶及亞臨床灶。而移動條放射治療無法保護正常肺組織，因此易出現放射性肺炎，而陰陽模技術很少發生放射性肺炎。以胸腔積液較多的患者應先予胸腔閉式引流，使正常肺完全張開，可以更多保護正常肺組織。肺癌出現心包積液亦常見，目前的治療手段有限。進行全心包放射治療可以減少或終止心包積液滲出，緩解心包填塞

27、癥狀。惡性心包積液的處理應視為腫瘤的急癥。2.5肺癌肝轉移的放射治療肺癌出現肝轉移不少見，但療效差。迄今治療的方法往往不能奏效。因此，很少報道肺癌肝轉移的治療方法。對小細胞肺癌肝轉移可以采用全身化療和/或全肝放射治療，盡管能起到效果，但患者往往死于其他器官轉移而對化療無效。NSCLC患者肝轉移有一部分對化療暫時敏感，但幾個周期化療后，肝內轉移灶又生長活躍。由于肝轉移灶的血管大部分來自門靜脈系統，因此，經肝動脈化療栓塞未能有好的效果。對孤立的轉移灶可以用外放射治療，特別是巨大的肝轉移灶引起疼痛，放射治療效果至少起到止痛目的。對小的病灶國外有報道用32P膠體在超聲或CT引導下瘤內注射，能起一定效果

28、，有效率達71%。在英國著名醫學雜志柳葉刀上，有一篇過去30年癌癥研究的回顧。它令人驚訝地發現，對于某些類型的肺癌患者來說，是否應用放射性治療乃是一個值得商榷的問題。英國劍橋的科學家們研究了數個國家的2 128名肺癌患者。大約有一半人被隨機指定接受術后放療，其中包括一些尚未侵犯到淋巴結的肺癌患者。術后兩年接受放療的患者存活率為48%，而只接受手術的患者存活率為55%，也就是說不用放療，效果更好。有一項研究顯示，只有那些晚期患者放療后才顯示出良好的作用。而其他3項研究表明，包括癌癥未侵犯淋巴結的患者，放療均帶來了嚴重損害。因此，許多曾經把放療視為常規手段的醫生，已開始重新考慮他們的治療方案。 食

29、管癌早期的治療應該是應該采用手術、放化療、中醫藥治療相結合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫保守治療。一、手術治療1.大型手術治療:外科手術是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經確診，身體條件允許即應采取手術治療。根據病情可分姑息手術和根治手術兩種。姑息手術主要對晚期不能根治或放療后的病人，為解決進食困難而采用 食管胃轉流術、胃造瘺術、食管腔內置管術等。根治性手術根據病變部位和病人具體情況而定。原則上應切除食管大部分，食管切除范圍至少應距腫瘤5cm以上。下段癌腫手術切除率 在90，中段癌在50，上段癌手術切除率平均在563929。 手術的禁忌癥為 臨床x線等檢查證實食管病變廣泛并累及鄰近器

30、官，如氣管、肺、縱 隔、主動脈等。有嚴重心肺或肝腎功能不全或惡病質不能耐受手術者。 2.小型手術治療：一般臨床建議晚期患者（幾乎不能下咽的患者）進行放支架，這個一個小型手術，把一個很小的支架放入病灶部位，撐開，擴充食管（ps：瞬間撐開會很疼），以達到能讓病人可以進食，不過這個只能短期的延續生命，適合已經不能做手術切除的患者，價錢大概在1W左右，地方不一樣價錢也不一樣，如果家里經濟條件允許，這種方法能延長一定的生命期。二、放射治療食管癌放射治療的適應癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠處轉移，明顯惡液質，嚴重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療。 1） 適應證： （1）病人一般情況在中等以上； （

31、2）病變長度不超過8cm為宜； （3）無鎖骨上淋巴結轉移，無聲帶麻痹，無遠處轉移； （4）可進半流食或普食； （5）無穿孔前征象，無顯著胸背痛； （6）應有細胞學或病理學診斷，特別是表淺型食管癌。 注：食管癌穿孔前征象：尖刺突出：病變處尖刺狀突出，小者如毛刺，大者如楔形；龕影形成：為一較大潰瘍；憩室樣變：形成與一般食管憩室相似，多發生在放療后；扭曲成角：食管壁失去正常走行，似長骨骨折后錯位一樣；縱隔炎：縱隔陰影加寬，病人體溫升高，脈搏加快，胸背痛。穿孔后預后很差，大部病人于數月內死亡。 2） 照射劑量及時間：通常照射腫瘤量為60Gy70Gy/67周。 3） 外照射的反應 （1）食管反應：照射腫

32、瘤量達1020Gy/12周時，食管粘膜水腫，可以加重咽下困難，一般可不作處理，照射量達3040Gy/34周后，可產生咽下痛及胸骨后痛，宜對癥處理。 （2）氣管反應：咳嗽，多為干咳，痰少。 4） 合并癥 （1）出血：發生率約為1%。應在選擇病人時，對那些有明顯潰瘍，尤其是有毛刺狀突出的較深潰瘍者，應特別謹慎，減少每次照射劑量，延長總治療時間，在放療過程中，應經常X線鋇餐觀察。 （2）穿孔：發生率約為3%，可穿入氣管，形成食管氣管瘺或穿入縱隔，造成縱隔炎癥。 （3）放射性脊髓病：放射性脊髓病是頭、頸、胸部惡性腫瘤放射治療的嚴重并發癥之一。潛伏期多在照射后12年。三、中醫藥治療中醫認為，食道癌病機之

33、根本為陽氣虛弱，機體功能下降，主強治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能，所以治療主方要體現這一中醫治療原則。關于食管癌的分證各有不同，立法用藥亦隨之而異。但治法總不離疏肝理氣、降逆化瘀、活血化瘀、軟堅散結、扶正培本、生津潤燥、清熱解毒、抗癌止痛、溫陽益氣等。 （一）中藥方：中國中醫療治，一直以來相對西藥，優勢無負作用以及草本類，并在西方越來越接受，中草藥對于食道癌療法還是相對保障以及安全，不管是科研單位成果還是民間知名藥方。 如：福建周氏中醫世家，周石卿、周世熹等，治食道驗方“消噎散”：散結消癥，抗癌啟膈 （二）中成藥 食管癌治療應以手術、放化療為主的綜合治療。中醫治療也是很重要的組成部分，

34、其中中成藥具有劑量成分穩定、服用方便、療效方便的優點。 （三）中醫辨證施治 1. 氣滯型 主證：早期食管癌的表現，無明顯吞咽困難，只為吞咽時感食管內擋噎、異物感或灼痛，胸郁悶不適及背部沉緊感，時隱時沉的吞咽不利感。 X 線檢查主要為早期食管癌的病變。舌質淡黯，舌苔薄白，脈弦細。 治法：疏肝理氣，溫陽益氣，扶正抑瘤。 2. 梗噎型 主證：癥狀單純，輕度梗噎或吞咽不利。 X 線檢查多屬早、中期髓質型、蕈傘型食管癌。舌質黯青，苔黃白，脈弦細。 治法：消噎散：抗癌散結，理氣降逆，溫陽扶正。 3. 陰枯陽衰 主證：病期已晚，咽下困難，近于梗阻，嘔惡氣逆，形體消瘦，氣短乏力，煩熱唇燥，大便干如糞，舌質黯絳

35、，瘦小，少苔乏津或無苔，也有苔黃黑干而裂者，脈細數或沉細無力。 治法：消噎散：延長生命、滋陰補陽，益氣養血。 中草藥目前可治療食道癌、賁門癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不斷、入食即吐、反流食、吞咽困難、消瘦、聲音嘶啞、胸悶、乏力、病灶反射性疼痛等不同癥狀都有良好的效果。早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已是晚期(期或期)，95%的病人可有臨床檢查結果，原發瘤、轉移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人的首診癥狀。原發腫瘤引起的首發癥狀占27%，癥狀與原發腫瘤的部位有關，中心型肺癌表現為刺激性干咳、憋氣、反復發作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經、膈神經壓迫癥狀或上腔靜脈壓迫綜合征。周

36、圍型腫瘤更常見胸痛、憋氣或胸腔積液等癥狀。大的周圍型病灶、中心壞死、空洞最終出現類似肺膿腫的表現，原發性肺癌常見癥狀分組。遠處轉移病灶引起首發癥狀者占32%，常見的遠處轉移部位有：淋巴結、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產生一些相應的癥狀，說明肺癌已到達晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運動；侵犯同側喉返神經，引起聲音嘶啞，同側聲帶麻痹并固定在正中位；壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張；侵犯胸膜引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促癥狀，或直接侵入胸壁，引起劇烈胸痛；上葉尖部肺癌正處在胸廓入口處，又稱肺上溝癌，可侵犯和壓迫臂叢神經、頸交

37、感神經節、鎖骨下動靜脈，產生一系列特經、頸交感神經節、鎖骨下動靜脈，產生一系列特有的癥狀，如同側上肢發麻、疼痛，逐漸加劇難于耐受；肌肉和皮膚呈現萎縮性改變，上肢靜脈怒張和水腫；和同側上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征。10%20%的肺癌患者伴有腫瘤伴隨綜合征，最常見伴隨此類癥狀的是小細胞肺癌和鱗癌，常見的瘤伴綜合征有：肺源性骨關節病綜合征(杵狀指、骨關節腫痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合征)、高鈣血癥等，還有庫欣綜合征、重癥肌無力或男性乳腺增大等情況，約16%的病人伴有神經肌肉癥狀。部分患者合并皮膚病如：硬皮病、黑色棘皮病。用藥治療折疊編輯本段肺肺癌的

38、治療有外科治療、放射治療、化學療法和免疫療法。外科治療已被公認為治療肺癌的首選方法，要依據肺癌臨床分期選擇治療方案。根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復正常生活的治療手段。術前必須評估病人是否耐受手術。這些檢查通常包括：臨床物理檢查、肺通氣功能、血液檢查等。對于邊緣病人，應采用肺灌注掃描以更準確評估肺功能，或采用耐力試驗和冠狀動脈造影來評估心臟功能。手術適應證：臨床分期為、及A期的非小細胞肺癌，也就是T級不3，腫瘤僅僅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不張時。淋巴結上限為N2，同側縱隔內有轉移，而尚未擴到更遠處時。M為0，尚無遠處轉移。小細胞肺癌的適應證要求更嚴

39、即分期限于及期。至于手術中始確立的N2病變，如果尚能達到根治性切除，則不應放棄手術的努力。小細胞肺癌術后一律輔助化療。尚無細胞病理佐證的肺內陰影，根據病史、體檢、影像學等表現癌的可能性較良性病變為大時，應手術探查，如開胸后宏觀仍不能肯定性質可做快速病理或細胞學檢查。雖然病期已經偏晚，T達到4級N達到3級，甚至M為1(如孤立的腦轉移時)則對于無法控制的肺內并發炎癥高熱不退或肺不張影響到換氣功能產生血氧合低下時，為了減狀也可以施行姑息性手術。手術禁忌證：遠處轉移，包括肝、腦和骨期系統以及鎖骨上和腋下淋巴結轉移；廣泛肺門和縱隔淋巴結轉移，在臨床上產生上腔靜脈受壓，同側喉返神經麻痹或服神經麻痹；已侵入

40、胸膜引起血性胸膜腔積液，且積液中找到癌細胞，或已侵入胸壁組織或同一葉內另有結節；病人一般情況差，有較嚴重的合并癥如肺部慢性感染、肺氣腫、通氣換氣功能低下、心功能不足、心力衰竭、3個月以內的心絞痛發作史及或心肌梗死史，3個月以內的腦血管意外、腎功能不佳等，難于耐受手術。1.非小細胞肺癌的治療  非小細胞癌(NSCLC)對化療的反應不理想，因此手術是最佳的治療選擇，但除了局限的腫瘤以外，手術療效較差。放療對少數病例有效，且可姑息治療多數病例，化療對晚期病例可一般改善生存期，且能緩解癥狀。(1)期非小細胞肺癌：手術治療為主，采用的切除方式依賴腫瘤的部位和大小，肺葉切除是切除完整的肺葉，段切

41、除是切除支氣管肺段，楔形切除用于小的周邊腫瘤，楔形切除肺組織，袖狀切除用于累及主支氣管的腫瘤。可采用開胸或胸腔鏡(VAT)方式。臨床試驗并未證實化期非小細胞肺癌療可延長生存期和無瘤存活時間。(2)期(N1)非小細胞肺癌：期肺癌占到了NSCLC的12%19%，現在采用的是治療性手術切除為主，但因有淋巴結轉移，肺癌已屬全身性疾病，常規采用肺葉切除加淋巴結清掃術式，再輔助化療或放療以控制淋巴結微小殘留病灶。中心型肺癌累及主支氣管或主肺動脈干時，肺門轉移淋巴結粘連或侵犯主支氣管時，應做全肺或袖式切除。如果病人不能耐受或其他原因不能接受完整解剖的肺切除術，也可采用更小范圍的切除術式。縱隔淋巴結清掃不僅有

42、益于術后病理分期，可能會延長A期術后存活時間。(3)期(T3)非小細胞肺癌的治療：T3期胸壁侵犯時現在多采用整塊切除術治療，配合術前放療可縮小原發瘤體積、增加手術切除率、減少術中種植轉移的可能性。因瘤體大、局部切除困難、部分淋巴結轉移者等局部切除不滿意時，可選擇術后放療。T3期中心型肺癌即主支氣管內腫瘤距隆突不足2cm，但未侵及隆突。多行全肺袖式切除術，但手術治療難度較大。(4)A期肺癌的治療：A期肺癌采用的治療方案是化療、放療或兩者結合，輔以有選擇的手術切除術，有助于延長生存期。而不能手術的A期肺癌，只能選擇放療或化療，其放療的5年生存期為5%10%。術后新輔助化療方案為：卡鉑、紫杉醇化療方

43、案，然后縱隔放療，共照射28次，總劑量為50.4Gy。肺上溝瘤直接侵犯胸壁，采用手術切除。肺癌(5)B期肺癌的治療：最佳治療是單獨采用化療和放療或聯合治療，也有人對有選擇的病人采用手術切除(主要針對T4)，這要依賴腫瘤的部位和特性。聯合治療可減少死亡率，罕有長期存活的病例。(6)期肺癌的治療：以化療為主，根據病情選用姑息性放療、免疫治療、皮質甾體類藥物、鎮痛藥和抗生素治療，可延長生存期和緩解癥狀。2.小細胞肺癌的治療(1)化療：是小細胞肺癌治療的核心，適用于所有病例。局限期SCLC的治療：僅1/3的病人在診斷時屬局限期，化療是治療局限期SCLC的主要手段。現在多選擇聯合化療和胸部放療：A.EC

44、：依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 順鉑 40004500cGy的胸部放療；B.ECV：依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 順鉑 長春新堿4500cGy胸部放療。 完全緩解的病人也應給予預防性顱腦放療(PCI)以防止CNS轉移；有肺功能損害或療效較差的病人，聯合化療(做或不做PCI)；對高選擇性的病例，在化療或化療加胸部放療后，行外科切除(做或不做PCI)。彌漫期SCLC的治療：彌漫期病人的化療方案，類似于局限期病人所使用的方案。因此期病變已廣泛轉移，故一般很少采用胸部放療。文獻報道有較好療效的聯合化療(做或不做PCI) 方案為：A.CAV：環磷酰胺 阿霉素 長春新堿；B.CAE：環磷酰胺 阿霉素 依托泊苷(鬼臼乙叉苷)；C.EP或EC：依托泊苷(鬼臼乙叉苷