1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄科室：XX XX 科時間：2016年度一、XX科質(zhì)量與安全管理小組組 長：X1成 員：X2、X3、X4、X5、X6具體分工：X1統(tǒng)籌放射科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作；X2協(xié)調(diào)管理并負責診斷組質(zhì)控管理；X3為質(zhì)量與安全管理員及網(wǎng)絡安全管理；X4負責技術(shù)組質(zhì)控管理及設備維護和保養(yǎng)；二、XX科質(zhì)量安全管理小組職責、全面負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，能運用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來保障患者的安全，定期評價服務質(zhì)量，促進持續(xù)改進。、根據(jù)核心制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室質(zhì)量與安全管理措施。、負責本科室醫(yī)務人員的三基三嚴及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安

2、全知識的培訓與考核。、認真學習全院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全的規(guī)定并組織實施，做好本科室質(zhì)量與安全管理的日常自查、自糾工作。、每周定期或不定期、可全面亦可單項對本科室質(zhì)量與安全管理工作進行檢查，內(nèi)容包括：科室各項監(jiān)測指標完成情況、患者安全目標的實施情況、醫(yī)院感染控制等情況，每次對查出的問題及整改措施都要詳細記錄。、每月由組長或副組長主持召開一次科室質(zhì)量與安全管理的工作會議，總結(jié)評估本科室質(zhì)量與安全管理工作的開展情況，集中討論科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題，拿出切實可行的整改措施，并按計劃執(zhí)行，及時進行效果評價。、能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。組長(

3、科主任)簽字： 年 月 日XX科質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)圖科室質(zhì)量安全管理小組組長：解德亮 X1協(xié)調(diào)管理并負責診斷組質(zhì)控管理X2為質(zhì)量與安全管理員及網(wǎng)絡安全管理X3負責技術(shù)組質(zhì)控管理及設備維護和保養(yǎng)X4為介入室質(zhì)量管理員X5負責急救設備及藥品管理 XX科2016年度質(zhì)量與安全管理工作計劃時間檢查內(nèi)容1月工作人員防護 科室安全檢查 消防器材檢查 設備日常維護 “危急值”登記2月設備設備保養(yǎng) 科室安全檢查 消防器材檢查 設備日常維護 放射科疑難病例閱片落實3月科室安全、衛(wèi)生檢查 急救藥品檢查 設備日常維護 疑難病例集體讀片、討論4月防護用品檢查 科室安全、衛(wèi)生檢查 急救藥品檢查 設備日常維護、保

4、養(yǎng) 放射科業(yè)務學習考核結(jié)果檢查圖像質(zhì)量檢查 診斷報告書寫規(guī)范 病例隨訪5月患者及陪人防護 科室安全、衛(wèi)生檢查 設備日常維護、保養(yǎng) 診斷報告書寫規(guī)范檢查 病例隨訪 急救設備及藥品管理檢查6月患者檢查防護 科室安全、衛(wèi)生檢查 圖像質(zhì)量檢查 設備日常維護、保養(yǎng) 診斷報告書寫規(guī)范檢查 病例隨訪防護用品保養(yǎng)、檢測 急救設備及藥品管理檢查7月科室安全、衛(wèi)生檢查 圖像質(zhì)量檢查 急救設備及藥品管理檢查設備日常維護、保養(yǎng) 病例隨訪 診斷報告書寫規(guī)范8月工作人員防護 科室安全、衛(wèi)生檢查 機器日常保養(yǎng)檢查 設備日常維護、保養(yǎng) 影像診斷隨訪 診斷報告書寫規(guī)范急救設備及藥品管理檢查 病例隨訪9月患者防護檢查 科室安全、

5、衛(wèi)生檢查 圖像質(zhì)量檢查 設備日常維護、保養(yǎng) 急救設備及藥品管理檢查 病例隨訪診斷報告書寫規(guī)范 10月設備日常維護、保養(yǎng) 科室安全、衛(wèi)生檢查 診斷報告書寫規(guī)范圖像質(zhì)量檢查 急救設備及藥品管理檢查 病例隨訪11月患者檢查防護 科室安全、衛(wèi)生檢查 圖像質(zhì)量檢查 設備日常維護、保養(yǎng) 診斷報告書寫規(guī)范 病例隨訪急救設備及藥品管理檢查 12月科室安全、衛(wèi)生檢查 診斷報告書寫規(guī)范 病例隨訪圖像質(zhì)量檢查 機器日常維護、保養(yǎng) 急救設備及藥品管理檢查 年度總結(jié) 質(zhì)控員簽字： 年 月 日組長(科主任)簽字： 年 月 日XX科質(zhì)量控制指標質(zhì)量控制項目質(zhì)量控制指標大型設備陽性率X線50%預約與報告時間急診綠色通道立即檢

6、查，30分鐘內(nèi)出具診斷報告X線立即檢查，1小時內(nèi)出具診斷報告攝片質(zhì)量甲片率68%乙片率25%丙片率5%廢片率2%診斷質(zhì)量診斷報告書寫合格率95%診斷報告與手術(shù)后符合率90%誤診率2%安全質(zhì)量核查制度執(zhí)行率100%急救藥品、物品完好率100%設備質(zhì)量設備完好率95%感染管理控制手衛(wèi)生依從性100%紫外線消毒100%醫(yī)療廢物處理100%器械、物品消毒管理100%操作臺面消毒、擦拭100%XX科質(zhì)量與安全管理小組2016年4月質(zhì)量分析會會議記錄會議時間：2016-05-02會議地點：XX科主任辦公室主持人簽名：記錄人簽名：參會人員簽名：會議內(nèi)容一、通報4月份本科室質(zhì)量與安全目標完成情況XXXX主任：

7、今天召開質(zhì)量小組會議，研究醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作，我先總結(jié)一下上月的工作情況。1、指標完成情況2016年4月份質(zhì)量與安全指標統(tǒng)計表質(zhì)量控制項目質(zhì)量控制目標值實際完成大型設備陽性率X線50%預約與報告時間急診綠色通道立即檢查,30分鐘內(nèi)出具診斷報告X線立即檢查,1小時內(nèi)出具診斷報告攝片質(zhì)量甲片率68%乙片率25%丙片率5%廢片率2%診斷質(zhì)量診斷報告書寫合格率95%診斷報告與手術(shù)后符合率90%誤診率2%安全質(zhì)量核查制度執(zhí)行率100%急救藥品、物品完好率100%設備質(zhì)量設備完好率95%感染管理控制手衛(wèi)生依從性100%紫外線消毒100%醫(yī)療廢物處理100%器械、物品消毒管理100%操作臺面消毒、擦拭10

8、0%2、工作數(shù)量與質(zhì)量4月份我科無醫(yī)療事故發(fā)生，無推諉病人，無投訴發(fā)生。介入患者48例。 圖表 13、大型設備陽性率統(tǒng)計根據(jù)科室制定的質(zhì)量控制指標，設備的檢查陽性率要50%，4月的各臺設備陽性率均符合制定指標。2016年4月份設備陽性率統(tǒng)計設備名稱陰性數(shù)陽性數(shù)總數(shù)陽性率患者類型DR12851873315859.31門診16255271477.31住院數(shù)字胃腸370806117668.54門診1289522342.6住院2544329714.48體檢鉬靶1444597.78門診077100住院011100體檢口腔全景1423925394.47門診022100住院介入000門診8344280.95

9、住院圖表 24、攝片質(zhì)量與診斷質(zhì)量根據(jù)科室制定的質(zhì)量控制指標，甲片率68%，乙片率25%，丙級片5%，廢片率2%，診斷報告書寫符合率95%，診斷報告與手術(shù)符合率90%，誤診率2%，本月各項指標完成率達到預期標準。2016年4月份攝片質(zhì)量與診斷質(zhì)量DR攝片質(zhì)量甲級片乙級片丙級片廢片70%22%2%1%診斷報告質(zhì)量書寫合格率診斷符合率誤診率96%93%1%設備完好率DR1DR2RF1RF2MGPXXA移動DR100%100%100%100%100%100%100%100%圖表 3診斷質(zhì)量統(tǒng)計圖表 45、設備運行率統(tǒng)計根據(jù)科室制定的質(zhì)量控制指標，設備運行完好率要達到95%以上。圖表 56、安全質(zhì)量與

10、感染管理控制圖表 67、“危急值”情況4月科室共有1例“危急值”，經(jīng)與臨床科室溝通，臨床科室均有相應登記。8、門診部檢查反饋情況(1)報告總結(jié)自查過于簡單；(2)陽性率統(tǒng)計不夠詳細；(3)個別工作人員語言生硬；(4)傳染病登記未及時通知公共衛(wèi)生科。二、質(zhì)量安全與管理小組各任務組匯報4月份本組質(zhì)量安全管理活動情況1、病例隨訪工作4月共隨訪病例9例，有病理結(jié)果6例，繼續(xù)隨訪病例3例。有病理結(jié)果的檢查號及結(jié)果X線號病理結(jié)果MG2195良性病變MG2209左乳腺內(nèi)上象限浸潤性導管癌MG2211纖維腺瘤伴腺病MG2123纖維腺瘤MG2124右側(cè)乳腺纖維腺瘤DR121489斯蒂爾病XXXXX副主任：經(jīng)過院、科兩級的督導及培訓，全科各級醫(yī)師對患者的隨訪有了更加深刻的認識，4月份的總隨訪率及有效隨訪率都有了巨大的提高。5月份科室整改記錄表（職能部門檢查）職能部門檢查日期填寫職能部門檢查日期職能部門檢查人員填寫職能部門參加檢查人員職能部門檢查結(jié)果1、報告總結(jié)自查過于簡單；2、陽性率統(tǒng)計不夠詳細；3、個別工作人員語言生硬；4、傳染病登記沒有及時通知公共衛(wèi)生科。原因分析1、報告總結(jié)的設計太過簡單；2、陽性率統(tǒng)計是基于PACS的統(tǒng)計軟件進行的統(tǒng)計；3、個別工作人員工作態(tài)度欠佳；4、傳染病登記：發(fā)現(xiàn)