1、徐州市房屋安全鑒定單位備案申請書單位名稱： （蓋章）主管部門名稱： 填報日期： 2020 年 月 日 徐州市住房和城鄉建設局制填 寫 說 明一、申請單位應填寫本申請書的相關內容，一式兩份。二、本申請書由申請單位如實逐項填寫，如遇沒有發生的事項應當填寫“無”。三、“主管部門”指申請單位的行政主管部門（無行政主管部門的此項不填）。四、本申請書亦適用房屋安全鑒定單位備案變更事項的申請。五、本申請書一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。鑒定單位基本情況單位名稱單位性質地址法人代表聯系電話傳 真聯系人聯系電話郵政編碼電子郵箱QQ號碼營業執照注冊號/法人證書編號檢測/測繪/設計資質證書編號營業期限成立日期

2、注冊資本（萬元）法人性質合作單位名稱主體資質（格）具有建設工程質量管理條例、建設工程質量檢測辦法規定的建設工程主體結構檢測資質（現場檢測資質）：具備、¨不具備固定辦公試驗場所情況自有產權房屋，用途 ，面積 m2 ；¨承租房屋，用途 ，面積 m2 ，剩余租期 年； 其他情況 。人員情況從事鑒定工作的技術人員共 人。接受定期崗位培訓并經考核合格的人員共 人。國家注冊結構工程師共 人，建設工程類高級工程師資格共 人。單位負責人 職稱持業資格技術負責人 職稱 持業資格注冊結構工程師人數一級： 人高級工程師人數研究員： 人二級： 人 高 級： 人鑒定單位工作業績及有利于鑒定的條件國家

3、實驗室CMA資質證書：具備、¨不具備；CNAS檢驗單位認可證書：具備、¨不具備。鋼結構檢測專項資質：具備、¨不具備。測繪資質：具備（ 級）、¨不具備。 建設工程設計甲級資質：具備、¨不具備，測繪資質具備（ 級）、¨不具備，勘察資質：具備（ 級）、¨不具備。 司法系統核準登記的司法鑒定資格：具備 ¨不具備。政府組織的抗震救災等房屋應急處置情況：¨參與（ 項）、未參與。2017、2018、2019年完成房屋安全鑒定報告數量分別為: 份、 份、 份。合作單位工作業績及資質（格）情況具有建設工程質量管理條例、建設

4、工程質量檢測辦法規定的建設工程主體結構檢測資質（現場檢測資質）：具備、¨不具備國家實驗室CMA資質證書：£具備、不具備；CNAS檢驗單位認可證書：£具備、£不具備。鋼結構檢測專項資質：具備、¨不具備。測繪資質：具備（ 級）、¨不具備。 建設工程設計甲級資質：具備、¨不具備，測繪資質具備（ 級）、¨不具備，勘察資質：具備（ 級）、¨不具備。 司法系統核準登記的司法鑒定資格：具備 ¨不具備。政府組織的抗震救災等房屋應急處置情況：¨參與（ 項）、未參與。2017、2018、2019年完成檢測報告數量分別為: 份、 份、 份。應急名錄庫是否同意加入應急搶險名錄庫：£同意、不同意。受受到何處分和有無責任事故鑒定人員情況匯總表序號姓名性別學歷畢業院校/專業職稱/取得時間執業資格/編號從事相關工作年限身份證號碼鑒定人員崗位培訓證明12345678910注：從事相關工作年限，是指擬備案從事鑒定工作的技術人員，在結構設計、檢測、鑒定等崗位上的工作年限之和。主要檢測設備/計算分析軟件匯總表序號檢測設備/計算分析軟件名稱型號規格研制單位技術指標購置數量備注測量范圍準確度等級12345678審核單位審核意見申請單位申報意見 （