1、急性腎衰急性腎衰竭竭病人的病人的護理護理【概念】急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。【病因】 【病因】 1腎前性ARF是機體對腎臟低灌注的一種生理反應，也是ARF最常見的原因。 (1)有效血容量減少 (2)心輸出量減少 (3)全身血管擴張 (4)腎臟血管收縮 (5)影響腎臟自身調節的藥物(常在特定情況下起作用)：包括腎血管緊張素轉化酶抑制劑(在腎動脈狹窄、嚴重的腎臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)和非甾體抗炎藥(在腎

2、臟低灌注情況下可引起急性腎功能衰竭)。 以上因素若持續2小時以上，則可累及腎實質損害。 【發病機制發病機制】 【發病機制】 1急性腎小管壞死 (1)腎小管損傷學說： 1)腎小管阻塞：變性壞死的腎小管上皮細胞脫落進入腎小管腔，與管腔內液中的蛋白質形成管型而阻塞腎小管。 2)尿液反流：腎小管上皮細胞變性、壞死，腎小管基膜斷裂，腎小管內液反流人間質而引起間質水腫。 上述改變使管腔內壓力增加，腎小球內有效濾過壓降低，腎小球濾過率降低。 (2) 缺血一再灌注損傷：主要與細胞內鈣負荷增加和氧自由基的作用有關。 (3) 細胞能量代謝障礙：缺氧使腎小管上皮細胞代謝紊亂，導致細胞水腫，細胞內質網腫脹擴張，蛋白質

3、合成停止，細胞內鈣及氧自由基增加，引起細胞破壞及死亡。 【發病機制發病機制】 (4) 腎血流動力學變化：繼發性腎素一血管緊張素系統、兒茶酚胺、前列腺素、內皮素、抗利尿激素、血管內皮源舒張因子、心房鈉尿肽、腫瘤壞死因子及血小板活化因子分泌，引起腎血流灌注量減少，最后導致腎小球濾過率下降。 (5) 管一球反饋：腎小管損傷后對鈉、氯離子重吸收減少，到達致密斑處的腎小管液內鈉、氯的含量上升，而激活腎素一血管緊張素系統，亦可使腎小球濾過率下降。 2急性腎炎 見第五章急性腎小球腎炎。【發病機制發病機制】 3非少尿型ARF主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單

4、位血流灌注量無明顯減少，其濾過率不下降，因此臨床上無少尿。【發病機制發病機制】 臨床表現 一、起始期 此期急性腎衰竭是可以預防的，病人常有諸如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因，無明顯的腎實質損傷。但隨著腎小管上皮損傷的進一步加重，GFR下降，臨床表現開始明顯，進入維持期。 二、維持期 又稱少尿期：大多數在先驅癥狀1224小時后開始出現少尿（每日尿量50400ml）或無尿。一般持續24周。可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現代謝性酸中毒。電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血

5、鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。易繼發呼吸系統及尿路感染。 三、恢復期：尿量逐漸恢復正常，312個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。三、輔助檢查 （一）尿比重1.0101.020之間，尿蛋白+，可有紅、白細胞及 腎小管上皮細胞、細胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細胞管型最有意義。 （二）無大量失血或溶血者多無嚴重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。 （三）腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至12ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-D氨基葡萄酶、

6、溶菌酶和2-微球蛋白等常增高。 （四）生化檢查常有高血鉀等電解質紊亂及二氧化碳結合力下降，血氣分析示代謝性酸中毒。 （五）B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質回聲增強、或腎錐體腫大。 （六）腎活檢對ATN有確診的意義。臨床表現處理要點處理要點一、積極治療原發病或誘發因素，糾正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可預防ATN的發生。 二、少尿后2448小時內補液試驗或加利尿劑，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同時用血管擴張劑，如鈣拮抗劑、小劑量多巴胺、前列腺素E1等。若排除腎前性氮質血癥應以“量出為入，寧少勿多”的原則控制液體入量，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。給予優質蛋白質0.6g/kg

7、.d，熱量3035kca/kg.d。輕者經積極有效的藥物治療，可推遲或不透析即能渡過少尿期，若出現急性左心衰、高鉀血癥及嚴重酸中毒時應立即透析。三、少尿期的治療：早期可試用血管擴張藥物如罌粟堿，如無效，可用速尿。保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進水量為一天液體總排出量加500ml。飲食與營養。注意鉀平衡。糾正酸中毒。積極控制感染。血液凈化療法。三、多尿期要防止脫水和電解質紊亂，部分病人需繼續治療原發病，降低尿毒素，應用促進腎小管上皮細胞修復與再生的藥物，如能量合劑、維生素E及中藥等。隨著血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白質攝入量可逐漸增加。血尿素氮17.9mmol/L、肌酐354mo

8、l/L，癥狀明顯改善者，可暫停透析觀察。 多尿期的治療：頭12天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質的監測，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當補給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/32/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質，以促進康復。四、恢復期無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動量。 五、其它處理：合并其它并發癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應進行相應的治療。處理要點處理要點常見護理診斷及醫護合作性問題常見護理診斷及醫護合作性問題1、體液過多 與急性腎衰竭所致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴等因素有關2、營養失調 低于機體需要

9、量 與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質、偷襲、原發疾病等因素有關3、有感染的危險 與限制蛋白質飲食、透析、機體抵抗力降低等有關4、恐懼 與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關5、潛在并發癥 高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等護理措施1、一般護理 休息與活動 少尿期要絕對臥床休息，當尿量增加病情好轉時，可逐漸增加活動量 飲食護理 少尿期應給予足夠的糖類，多尿期可自由進食；對一般少尿期的病人，蛋白質限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應為優質蛋白；對于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L時，可給予正常量的蛋白質。急性腎衰竭少尿時，按照量入為出的原則補充

10、入液量。補液量的計算一般以500ml為基礎補液量，加前一日的出液量。護理措施2、病情觀察 監測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規、腎功能、電解質及血氣分析的變化。有無嚴重頭痛、惡心嘔吐及不同意識障礙等高血壓腦病的表現。有無氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。3、用藥護理 注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫血；抗感染治療時避免選用有腎毒性的抗生素。4、預防感染、預防感染 盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導尿管，可利用每染者接觸；避免任意插放、保留導尿管，可利用每24-48小時導

11、尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的小時導尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應加強消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人病人應加強消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護理，保持口應定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護理，保持口腔清潔舒適；對實用腹膜或血液透析治療的病人應按腔清潔舒適；對實用腹膜或血液透析治療的病人應按外科無菌技術操作；免其他以外損傷。外科無菌技術操作；免其他以外損傷。5、心理護理、心理護理 觀察了解病人的心理變化及家庭經濟觀察了解病人的心理變化及家庭經濟狀；，通過講述各種檢查及治療進展信息，解除病人狀；，通過講述各種檢查及治療進展信息，解除病人的

12、恐懼；樹立病人戰勝疾病的信心；的恐懼；樹立病人戰勝疾病的信心；6、健康指導、健康指導 合理休息，勞逸結合；嚴格遵守飲合理休息，勞逸結合；嚴格遵守飲食計劃，監測腎功能、電解質等；定期門診隨訪。食計劃，監測腎功能、電解質等；定期門診隨訪。護理措施慢性腎衰竭慢性腎衰竭病人的護理病人的護理概概 述述慢性腎衰慢性腎衰竭竭：（chronic renal failure CRF)簡稱腎衰，是在各簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，腎功能種慢性腎臟病的基礎上，腎功能緩慢減退至衰竭而出現的臨床綜緩慢減退至衰竭而出現的臨床綜合征。合征。 見于各種腎臟疾病的晚期晚期，由于腎功能腎功能緩慢進行性減退進行性減退，最終

13、出現以代謝產物潴留、水、電紊代謝產物潴留、水、電紊亂和酸堿失衡和全身各系統癥狀亂和酸堿失衡和全身各系統癥狀為主要表現為主要表現的臨床綜合征，又稱尿毒癥。可逆性加劇因素未能糾正，可使腎功能加速惡化【病病 因因】 原發性腎臟疾病 繼發性腎臟疾病 尿路梗阻性腎病慢性腎炎慢性腎炎 是我國最常見的病因是我國最常見的病因糖尿病腎病糖尿病腎病 是國外最常見的病因是國外最常見的病因任何能破壞腎的正常結構和功能者，均能引起腎衰任何能破壞腎的正常結構和功能者，均能引起腎衰【發病機制發病機制】慢性腎衰進行性惡化的機制：慢性腎衰進行性惡化的機制：1、健存腎單位學說：、健存腎單位學說： 腎臟疾病持續破壞腎單位健存腎單位

14、代償性肥大 健存腎單位血流動力學變化（三高） 腎單位進行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期2 2、矯枉失衡學說：、矯枉失衡學說：3 3、ATAT腎小球毛細血管壓力增高腎小球毛細血管壓力增高促進腎小球硬化促進腎小球硬化 蛋白濾出增多（蛋白尿）蛋白濾出增多（蛋白尿）腎功能進行性惡化腎功能進行性惡化4 4、遺傳：、遺傳：ACEACE基因與腎功能減退的速度有重要關系基因與腎功能減退的速度有重要關系尿毒癥各種癥狀的發生機制：尿毒癥各種癥狀的發生機制： 水電酸堿失衡水電酸堿失衡 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 內分泌障礙內分泌障礙【臨床表現】殘余腎單位不能調節適應機體要求時，出現腎衰癥狀腎衰病變十分

15、復雜，可累及人體各個臟器，構成尿毒癥表現透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續甚至加重早期，往往僅表現為基礎疾病的癥狀。（SCr）一、各系統癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見癥胃腸道：是最早、最常見癥狀狀 厭食、食欲不振最早惡心、嘔吐、腹脹 舌、口腔潰瘍 口腔有氨臭味口腔有氨臭味 上消化道出血等【臨床表現】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉2、血液系統：、血液系統：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行促紅促紅C生成素（生成素（EPO）減少為主要原因）減少為主要原因出血傾向：可表現為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時間延長等有關可能是毒素引

16、起的，透析可迅速糾正白細胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發生感染，透析后可改善【臨床表現】3、心血管系統：是腎衰最常見的死因、心血管系統：是腎衰最常見的死因高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型腎素依賴型可引起動脈硬化、左室肥大、心衰心衰：常出現心肌病的表現 水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性 一般為晚期的表現動脈粥樣硬化：進展迅速，血透者更甚 冠脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發生 主要是由高脂血癥和高血壓所致【臨床表現】4、神經、肌肉系統表現：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 神經肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等 精神異常：譫

17、妄、驚厥、幻覺、昏迷等晚期：周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著 感覺異常：肢端襪套樣肢端襪套樣分布的感覺喪失 肌無力：近端肌受累較常見透析失衡綜合征：尿素氮降低過快，細胞內外滲透壓失衡，引起顱內壓增加和腦水腫所致，表現惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現驚厥。【臨床表現】5、腎性骨病：是指尿毒癥時骨骼改變的總稱可引起自發性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等 6、呼吸系統表現：酸中毒時呼吸深而長尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等【臨床表現】7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容 透析不能改善8、內分泌失調：由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9

18、、易于并發嚴重感染：感染時發熱沒正常人明顯【臨床表現】10、代謝失調及其他：體溫過低：體溫低于正常人約1oC（估計發熱時應考慮） 基礎代謝率常下降糖代謝異常： 普通患者：糖耐量減低 糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能糾正 慢性透析患者多過早的發生動脈硬化高尿酸血癥：GFR20，對尿酸的清除受損 發生痛風性關節炎的少見 【臨床表現】二、水、電、酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸【臨床表現】5、低鈣高磷血癥、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質紊亂

19、：為尿毒癥的特征性電解質紊亂輔助檢查1、血液檢查血液檢查 血常可見紅細胞數目下降，血紅蛋白血常可見紅細胞數目下降，血紅蛋白含量降低，白細胞可升高或降低；腎功能檢查結果為含量降低，白細胞可升高或降低；腎功能檢查結果為內生肌酐清除率降低，血肌酐增高；血清電解質增高內生肌酐清除率降低，血肌酐增高；血清電解質增高或降低；血氣分析有代謝性酸中毒等。或降低；血氣分析有代謝性酸中毒等。2、尿液檢查、尿液檢查 尿比重低，尿沉渣中有紅細胞、白細尿比重低，尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型、蠟樣管型等。胞、顆粒管型、蠟樣管型等。3、B超或超或X線平片線平片 顯示雙腎縮小顯示雙腎縮小一、治療原發病和糾正使腎衰竭惡化

20、因素一、治療原發病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢腎衰的發展：應在慢腎衰的早期進行：1、飲食治療、飲食治療：個體化原則，避免營養不良的發生（1）限制蛋白飲食限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據GFR作適當調整 量：GFR 1020：0.6k/kg.d 510：0.4 5：0.3 高質量：以動物蛋白為主（60%） 植物蛋白減至最低量（花生、黃豆等） 采用麥淀粉作主食，可限制植物蛋白攝入 必須加用必需氨基酸或及其-酮酸混合制劑，以 長期維持較好營養。（注意速度）注意速度）（2）高熱量： 30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減 饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補充維生素（vitB、VitC）和

21、葉酸 【處理處理要點】要點】（4）其他： 鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不 宜嚴格限制 鉀：只要尿量1000ml/d，一般無需限鉀 給低磷飲食，600mg/d。 飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水 尿量1L/d而無水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內高壓力： 首選ACE-或ARB3、其他：高脂血癥同一般高脂血癥治療 高尿酸血癥一般不需治療4、中醫中藥治療【處理處理要點】要點】三、對癥治療（并發癥治療） 1、水、電酸堿失衡：（1）水鈉失衡：（2）代酸：輕者口服NaHCO312g tid 重者尤伴昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿 （3）鈣、磷失調： 進餐時服碳酸鈣2g.tid 血磷正

22、常、血鈣低，繼發性甲旁亢明顯者應給骨化 三醇（活性VitD3）口服【處理處理要點】要點】（4）高鉀血癥：）高鉀血癥： 判斷高鉀原因：尿少、酸中毒、藥物、攝入過多等 中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入 K+6.5mmol/L，可出現癥狀，須緊急處理緊急處理： 心電監護首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完；然后用50%GS50100ml/加胰島素612u靜滴； 離子交換樹脂口服經上述處理后應即作經上述處理后應即作透析（是最有效的療法）透析（是最有效的療法）【處理處理要點】要點】2、心血管系統和肺：（1）高血壓：降壓藥同一般高血壓 A

23、CE-I應慎防高鉀血癥避免用減少腎血流量的藥物降壓不宜過快，過低必要時透析（2）高脂血癥：（3）心衰：同一般心衰，必要時作透析超濾（4）尿毒癥性心包炎、肺炎：應積極透析（5）心包壓塞應急作心包穿刺或心包切開引流。【處理處理要點】要點】3、血液系統：主要是治療貧血（1）重組人促紅細胞生成素（rHuEPO，簡稱EPO） （2）應注意補充造血原料（3）可多次少量輸血4、腎性骨病：骨化三醇1,25(OH)2D35、消化系統：上消化道出血按常規處理6、并發感染的治療：在療效相近的情況下，應選腎毒性最小的藥物，劑量需調整四、追蹤隨訪：對病情進行監護，除詢問病史、體檢外需常規化驗監測【處理處理要點】要點】五

24、、替代療法：1、透析療法：可替代排泄功能，不能替代內分泌功能 藥物治療無效便應選用：血液透析 腹膜透析【處理處理要點】要點】2、腎移植：成功的移植可恢復正常的腎功能 患者幾乎完全康復 移植腎1年存活率85，5年60 防排斥反應，常用糖皮質激素、環孢菌素等 （同時增加感染、惡性腫瘤發生的機會）【處理處理要點】要點】護理評估詢問本病的有關病史，有無其他導致腎臟病的疾病史；有詢問本病的有關病史，有無其他導致腎臟病的疾病史；有無導致腎功能惡化的誘因。評估病人的臨床癥狀，有無惡無導致腎功能惡化的誘因。評估病人的臨床癥狀，有無惡心、嘔吐、厭食、口臭等消化道癥狀；有無嗜睡、興奮等心、嘔吐、厭食、口臭等消化道癥狀；有無嗜睡、興奮等精神癥狀。評估病人的生命體征有無異常；皮膚水腫的部精神癥狀。評估病人的生命體征有無異常；皮膚水腫的部位、程度及特點；腎區有無叩擊痛；判斷病人的輔助檢查位、程度及特點；腎區有無叩擊痛；判斷病人的輔助檢查結果，腎小管功能有無異常；此外，應注意評估病人及其結果，腎小管功能有無異常