1、.原 發 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver .1.掌握本病的臨床表現、診斷要點、肝癌的分型、并發癥，AFP診斷肝癌的標準，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值3.了解本病的病因、發病機制和防治原則講授目的和要求.定 義 原發性肝癌 指原發于肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌.為我國常見惡性腫瘤之一。.流行病學特點死亡率：在我國惡性腫瘤中居第二位。全球范圍內，我國為高發區，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數的45%，男女之比為5：1。發病年齡：可發于任何年齡，多見于中年男性。.病因和發病

2、機制可能與多種因素的綜合作用有關1、病毒性肝炎2、食物與飲水3、毒物與寄生蟲4、遺傳因素.一、病毒性肝炎在我國，乙型病毒性肝炎（HBV）是原發性肝癌的最主要病因。最主要發病機制：HBV感染 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發性肝癌的主要原因之一。.二、食物與飲水長期大量飲酒導致酒精性肝病，在此基礎上的肝纖維化及肝硬化 長期進食霉變食物（黃曲霉毒素）或含亞硝胺食物、食物缺乏微量元素及飲用藻類毒素污染的水。.三、毒物與寄生蟲亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農藥血吸蟲與華支睪吸蟲感染 .四、遺傳因素遺傳易感性家族飲食習慣、生活習慣不同種族發病率不同. 病 理分 型 （一） 大

3、體病理形態分型 （1） 塊 狀 型 （2） 結 節 型 （3） 彌 漫 型 （二） 組織病理 （1）肝 細 胞型 （2）膽管細胞型 （3）混 合 型 .塊狀型塊狀型 最多見。 癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛星灶。此類癌組織易發生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內出血等并發癥。.結節型 為大小和數目不等的癌結節，一般直徑不超過5cm左右。結節多數在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌：單個癌結節直徑3cm，或相鄰二個癌結節直徑之和3cm。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜.彌漫型彌

4、漫型 有米粒至黃豆大小的癌結節散布全肝，肉眼不易與肝硬化區別，肝大不明顯，甚至反可縮小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見。.組織病理分型肝細胞型肝細胞型 由肝細胞發展而來，此型約占肝癌的90%。癌細胞呈多角形或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質成分。.組織病理分型膽管細胞型膽管細胞型 由膽管細胞發展而來，此型少見。癌細胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。.組織病理分型混合型混合型 上述二型同時存在，或呈過渡形態，既不完全像肝細胞，又不完全像膽管細胞，此型更少見。.轉轉 移移 途途 徑徑肝內轉移肝內轉移 肝內血行轉移發生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓。肝

5、外轉移肝外轉移血行轉移 最常見轉移至肺，其他部位有胸、腎上腺、腎、骨等。淋巴轉移 轉移至肝門淋巴結的最多，也可至胰、脾、主動脈旁淋巴結、鎖骨上淋巴結。種植轉移 少見，從肝脫落的癌細胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。.臨臨 床床 表表 現（早期）現（早期）起病隱匿，早期無典型癥狀，經AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為-亞臨床肝癌亞臨床肝癌。.臨臨 床床 表表 現（中晚期）現（中晚期）肝區疼痛 最常見的癥狀（多為持續性腫痛或鈍痛；右肩放射痛；癌結節破裂時，劇痛，急腹癥表現）肝大 （進行性增大，質地堅硬，表面凹凸不平，不同程度的壓痛）

6、黃疸 （一般出現在肝癌晚期）.臨臨 床床 表表 現（中晚期）現（中晚期）肝硬化征象 肝功能減退的表現。門靜脈高壓的表現（脾大、腹水、側枝循環） 如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液全身性表現（進行性消瘦、發熱、食欲不振等）.臨臨 床床 表表 現（中晚期）現（中晚期）伴癌綜合征伴癌綜合征 系指原發性肝癌患者由于癌腫本身系指原發性肝癌患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機體影響而引起內分泌或代謝異代謝異常或癌組織對機體影響而引起內分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時可在肝癌局部癥狀出現之前常的一組癥候群。它有時可在肝癌局部癥狀出現之前發生而成為首發癥狀。發生而成為首發癥狀。常見：常見：自發性低血糖、紅

7、細胞增多癥自發性低血糖、紅細胞增多癥罕見：罕見：高血鈣；高血脂；高血鈣；高血脂；類癌綜合征、類癌綜合征、性早熟和促性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等血癥等 .并發癥并發癥肝性腦病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結節破裂：占死因10%。.實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查1、腫瘤標記物的檢測腫瘤標記物的檢測2、影像學影像學 超聲顯像 CT MRI X線肝血管造影3、肝穿刺活檢肝穿刺活檢.腫

8、瘤標記物-甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強特異性最強的標記物和診斷肝癌的主要指診斷肝癌的主要指標標，用于普查、診斷、判斷療效、預測復發在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎上, AFP診斷肝細胞癌的標準為: (1) AFP大于400ug/L持續4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持續8周 (3) AFP由低濃度逐漸升高不降肝細胞癌AFP陽性率為70%90%.其他-谷氨酰轉移酶同工酶(-GT2)異常凝血酶原(APT)血清鹽藻糖苷酶（AFu）-抗胰蛋白酶（AAT）堿性磷酸酶同工酶(ALP-)(ALP-)以上均有助于AFP陰性肝癌的診斷及鑒別.影像學B超肝癌篩查的首選檢查方法可顯示直徑為

9、1cm以上的腫瘤有助于引導肝穿刺活檢結合AFP檢測，已廣泛用于肝癌普查.影像學CT1cm左右肝癌的檢出率可大于80%，是診斷及確定治療策略的重要手段螺旋CT增強掃描：可進一步提高肝癌診斷的準確性和早期診斷率.影像學MRIMRI能清楚顯示肝細胞癌內部結構特征,對顯示子瘤和瘤栓有價值.影像學選擇性肝動脈造影對1-2cm的小肝癌診斷正確率可達90%以上，目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。.肝穿刺活檢確診肝癌的最可靠方法（金標準）。超聲或CT引導,細針穿刺癌結節比盲目穿刺提高了安全性和準確性。.診 斷滿足下列三項中的任何一項即可診斷肝癌，這是國際廣泛使用的肝癌診斷標準。具有兩種典型影像學表現，病灶大

10、于2cm；一項典型的影像學表現，病灶大于2cm，AFP大于400ng/ml；肝臟活檢陽性。 有典型臨床癥狀的患者，往往已經晚期，為爭取對肝癌的早診早治，應對高危人群每6-12個月行B超和AFP檢測。.鑒別診斷繼發性肝癌肝硬化活動性肝病肝膿腫肝局部脂肪浸潤 肝硬化早期；糖尿病鄰近肝區的肝外腫瘤其他肝臟良惡性腫瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包蟲病等.鑒別診斷1、繼發性肝癌：肝外有原發腫瘤；AFP陰性（少數陽性）。確診關鍵是找到肝外原發癌的證據。2、肝硬化：兩者可同時存在。反復檢測AFP，密切觀察病情，可以正確診斷。3、活動性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活動期）動態觀察AFP和ALT，如果AFP和

11、ALT平行或同步升高，或ALT高出正常數倍，提示活動性肝病。如果二者曲線分離，即AFP升高而ALT正常或降低，則多考慮原發性肝癌。 .治療對放化療不敏感，常用的治療方法有手術切除、對放化療不敏感，常用的治療方法有手術切除、肝移植、血管介入、射頻消融術等。肝移植、血管介入、射頻消融術等。.手術治療是目前根治原發性肝癌的最好方法但術后殘留肝的功能儲備是否可維持患者的生命需求是決定手術成敗的關鍵。.局部治療肝動脈化療栓塞（TAE） 非手術治療首先方案4至6周重復一次 一般2至5次無水酒精注射法（PEI）物理療法： 局部高溫療法：微波熱療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療 液氮冷凍療法.TAE示意圖導管導管股動股動脈脈腹主動脈腹主動脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌導管導管腹主動脈腹主動脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌股動股動脈脈導管導管腹主動脈腹主動脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌.微波消融術.肝移植肝癌合并肝硬化患者可將整肝切除，是治療肝癌和肝硬化的有效手段。若已侵犯血管及遠處轉移則不宜行肝移植術。.藥物治療HBV患者在手術、局部治療或肝移植后，均需口服抗病毒藥物。肝移植患者需終生口服免疫抑制劑。.預后估計三好三差：瘤體大小：小于5cm，能早期手術者則預后 好；包 膜：完整，尚無癌栓形成者預后 好；機體免疫狀態：良好者