1、.原 發(fā) 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver .1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對(duì)肝癌的診斷價(jià)值3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則講授目的和要求.定 義 原發(fā)性肝癌 指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌.為我國(guó)常見惡性腫瘤之一。.流行病學(xué)特點(diǎn)死亡率：在我國(guó)惡性腫瘤中居第二位。全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國(guó)約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，男女之比為5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，多見于中年男性。.病因和發(fā)病

2、機(jī)制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、食物與飲水3、毒物與寄生蟲4、遺傳因素.一、病毒性肝炎在我國(guó)，乙型病毒性肝炎（HBV）是原發(fā)性肝癌的最主要病因。最主要發(fā)病機(jī)制：HBV感染 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。.二、食物與飲水長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致酒精性肝病，在此基礎(chǔ)上的肝纖維化及肝硬化 長(zhǎng)期進(jìn)食霉變食物（黃曲霉毒素）或含亞硝胺食物、食物缺乏微量元素及飲用藻類毒素污染的水。.三、毒物與寄生蟲亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥血吸蟲與華支睪吸蟲感染 .四、遺傳因素遺傳易感性家族飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣不同種族發(fā)病率不同. 病 理分 型 （一） 大

3、體病理形態(tài)分型 （1） 塊 狀 型 （2） 結(jié) 節(jié) 型 （3） 彌 漫 型 （二） 組織病理 （1）肝 細(xì) 胞型 （2）膽管細(xì)胞型 （3）混 合 型 .塊狀型塊狀型 最多見。 癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。.結(jié)節(jié)型 為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑3cm，或相鄰二個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和3cm。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜.彌漫型彌

4、漫型 有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見。.組織病理分型肝細(xì)胞型肝細(xì)胞型 由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞呈多角形或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分。.組織病理分型膽管細(xì)胞型膽管細(xì)胞型 由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。.組織病理分型混合型混合型 上述二型同時(shí)存在，或呈過渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。.轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 途途 徑徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓。肝

5、外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 最常見轉(zhuǎn)移至肺，其他部位有胸、腎上腺、腎、骨等。淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。.臨臨 床床 表表 現(xiàn)（早期）現(xiàn)（早期）起病隱匿，早期無典型癥狀，經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為-亞臨床肝癌亞臨床肝癌。.臨臨 床床 表表 現(xiàn)（中晚期）現(xiàn)（中晚期）肝區(qū)疼痛 最常見的癥狀（多為持續(xù)性腫痛或鈍痛；右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，劇痛，急腹癥表現(xiàn)）肝大 （進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，不同程度的壓痛）

6、黃疸 （一般出現(xiàn)在肝癌晚期）.臨臨 床床 表表 現(xiàn)（中晚期）現(xiàn)（中晚期）肝硬化征象 肝功能減退的表現(xiàn)。門靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)） 如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液全身性表現(xiàn)（進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振等）.臨臨 床床 表表 現(xiàn)（中晚期）現(xiàn)（中晚期）伴癌綜合征伴癌綜合征 系指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身系指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時(shí)可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前常的一組癥候群。它有時(shí)可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。常見：常見：自發(fā)性低血糖、紅

7、細(xì)胞增多癥自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥罕見：罕見：高血鈣；高血脂；高血鈣；高血脂；類癌綜合征、類癌綜合征、性早熟和促性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等血癥等 .并發(fā)癥并發(fā)癥肝性腦病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)2、影像學(xué)影像學(xué) 超聲顯像 CT MRI X線肝血管造影3、肝穿刺活檢肝穿刺活檢.腫

8、瘤標(biāo)記物-甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強(qiáng)特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指診斷肝癌的主要指標(biāo)標(biāo)，用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上, AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為: (1) AFP大于400ug/L持續(xù)4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周 (3) AFP由低濃度逐漸升高不降肝細(xì)胞癌AFP陽(yáng)性率為70%90%.其他-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶(-GT2)異常凝血酶原(APT)血清鹽藻糖苷酶（AFu）-抗胰蛋白酶（AAT）堿性磷酸酶同工酶(ALP-)(ALP-)以上均有助于AFP陰性肝癌的診斷及鑒別.影像學(xué)B超肝癌篩查的首選檢查方法可顯示直徑為

9、1cm以上的腫瘤有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測(cè)，已廣泛用于肝癌普查.影像學(xué)CT1cm左右肝癌的檢出率可大于80%，是診斷及確定治療策略的重要手段螺旋CT增強(qiáng)掃描：可進(jìn)一步提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性和早期診斷率.影像學(xué)MRIMRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值.影像學(xué)選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)1-2cm的小肝癌診斷正確率可達(dá)90%以上，目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。.肝穿刺活檢確診肝癌的最可靠方法（金標(biāo)準(zhǔn)）。超聲或CT引導(dǎo),細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性。.診 斷滿足下列三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可診斷肝癌，這是國(guó)際廣泛使用的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有兩種典型影像學(xué)表現(xiàn)，病灶大

10、于2cm；一項(xiàng)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶大于2cm，AFP大于400ng/ml；肝臟活檢陽(yáng)性。 有典型臨床癥狀的患者，往往已經(jīng)晚期，為爭(zhēng)取對(duì)肝癌的早診早治，應(yīng)對(duì)高危人群每6-12個(gè)月行B超和AFP檢測(cè)。.鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動(dòng)性肝病肝膿腫肝局部脂肪浸潤(rùn) 肝硬化早期；糖尿病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤其他肝臟良惡性腫瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包蟲病等.鑒別診斷1、繼發(fā)性肝癌：肝外有原發(fā)腫瘤；AFP陰性（少數(shù)陽(yáng)性）。確診關(guān)鍵是找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。2、肝硬化：兩者可同時(shí)存在。反復(fù)檢測(cè)AFP，密切觀察病情，可以正確診斷。3、活動(dòng)性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活動(dòng)期）動(dòng)態(tài)觀察AFP和ALT，如果AFP和

11、ALT平行或同步升高，或ALT高出正常數(shù)倍，提示活動(dòng)性肝病。如果二者曲線分離，即AFP升高而ALT正常或降低，則多考慮原發(fā)性肝癌。 .治療對(duì)放化療不敏感，常用的治療方法有手術(shù)切除、對(duì)放化療不敏感，常用的治療方法有手術(shù)切除、肝移植、血管介入、射頻消融術(shù)等。肝移植、血管介入、射頻消融術(shù)等。.手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法但術(shù)后殘留肝的功能儲(chǔ)備是否可維持患者的生命需求是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。.局部治療肝動(dòng)脈化療栓塞（TAE） 非手術(shù)治療首先方案4至6周重復(fù)一次 一般2至5次無水酒精注射法（PEI）物理療法： 局部高溫療法：微波熱療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療 液氮冷凍療法.TAE示意圖導(dǎo)管導(dǎo)管股動(dòng)股動(dòng)脈脈腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌導(dǎo)管導(dǎo)管腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌股動(dòng)股動(dòng)脈脈導(dǎo)管導(dǎo)管腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌.微波消融術(shù).肝移植肝癌合并肝硬化患者可將整肝切除，是治療肝癌和肝硬化的有效手段。若已侵犯血管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則不宜行肝移植術(shù)。.藥物治療HBV患者在手術(shù)、局部治療或肝移植后，均需口服抗病毒藥物。肝移植患者需終生口服免疫抑制劑。.預(yù)后估計(jì)三好三差：瘤體大小：小于5cm，能早期手術(shù)者則預(yù)后 好；包 膜：完整，尚無癌栓形成者預(yù)后 好；機(jī)體免疫狀態(tài)：良好者