1、.原發(fā)硬化性膽管炎診療進展 .定義原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosingcholangitis，PSC)是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎性反應(yīng)和纖維化導(dǎo)致的多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性肝病。.流行病學特征 歐美PSC的發(fā)病率為0.91.310萬，患病率為6-1610萬，亞洲相對較低 發(fā)病年齡高峰約為40歲，男女之比約為2：1，女性的診斷平均年齡約為45歲 約80%PSC與炎性腸病同時存在，最多見為潰瘍性結(jié)腸炎，男性比例為6070，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。. 臨床表現(xiàn) PSC患者臨床表現(xiàn)多樣，起病隱匿，1555的患者診斷時無癥狀，僅在

2、體檢時因發(fā)現(xiàn)ALP升高而診斷 典型癥狀：體質(zhì)量減輕、瘙癢、黃疸，可有肝、脾腫大等。（黃疸呈波動性、反復(fù)發(fā)作），可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。突然發(fā)作的瘙癢可能提示膽道梗阻。患者還可伴有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染）。 超過50的PSC患者在出現(xiàn)臨床癥狀后的1015年可因膽道梗阻、膽管炎、繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝臟移植治療.實驗室診斷 血清生物化學檢查： 通常伴有ALP、GGT活性升高，大部分初診患者的ALP可升高至正常值上限的2-3倍 血清轉(zhuǎn)氨酶通常正常 轉(zhuǎn)氨酶水平顯著升高需考慮存在急性膽道梗阻或重疊有自身免疫性肝炎(AIH)可能 初期膽紅素和白蛋白常處于正常水平，隨著

3、病情進展可能出現(xiàn)異常. 免疫學檢查: 血清免疫球蛋白:約30的出現(xiàn)高r-球蛋白血癥，約50伴有(Ig)G或IgM水平的輕至中度升高 自身抗體 ： 50患者血清中可檢測出多種自身抗體，包括抗核抗體(ANA)、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(pANCA)、抗平滑肌抗(SMA)、抗內(nèi)皮細胞抗體、抗磷脂抗體等，pANCA最常見 抗體抗線粒體抗體(AMA)在PSC鮮有報道，多見于原發(fā)性膽汁性肝硬化.影像學改變 ERCP或MRCP肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，狹窄上端的膽管可擴張呈串珠樣表現(xiàn)，進展期患者可顯示長段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴張，當肝內(nèi)膽管廣泛受累時可表現(xiàn)為枯樹枝樣改變 少部分(25)患者僅僅有肝

4、內(nèi)膽管病變。只有極少數(shù)患者(5)僅有肝外膽管病變.右肝管.膽總管膽總管.環(huán)狀狹窄.憩室樣改變.枯枝樣改變.病理 PSC患者肝臟活組織檢查可表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的纖維化改變，累及整個肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，少數(shù)僅累及肝外膽道系統(tǒng) 大膽管纖維化呈節(jié)段性分布，狹窄與擴張交替出現(xiàn)； 肝內(nèi)小膽管典型改變?yōu)槟懝苤車w維組織增生，呈同心圓性洋蔥皮樣纖維化，但相對少見 肝穿刺活檢的獲取率僅10左右.鑒別診斷PSC40歲左右男女比例2:1常伴發(fā)炎性腸病間歇性黃疸進展慢 均位15年轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素常無殊免疫球蛋白自身抗體常陽性ca199可輕度升高常為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，較少單獨表現(xiàn)外肝外膽管癌50-70歲多見男

5、女比1.4:1一般無進行性無痛性黃疸進展快轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高免疫球蛋白自身抗體常無殊ca199可升高明顯肝內(nèi)膽管癌(20-25)、肝門區(qū)膽管癌(50-60)及肝外膽管癌(20一25)梗阻段以下不擴張.鑒別診斷 PSC 40歲左右 50患者檢測出(ANA)、(pANCA)、(SMA) 50伴有(Ig)G或IgM水平的輕至中度升高自身免疫肝炎重疊綜合征多見于兒童及年輕人超過75患者可檢測到ANA及抗SMA陽性高于50的患者出現(xiàn)IgM和IgG水平升高，. PSC 40歲左右 帶狀狹窄、串珠樣改變 血清IgG4可輕度升高 炎性腸病 陽性細胞10/高倍視野 可惡變 熊去氧膽酸 IgG4-SC 多見于老人60左右 節(jié)段性狹窄、膽總管低位狹窄； 血清IgG4水平(1.35 g/L) 常并存有自身免疫性胰腺炎、淚腺炎 標志性的淋巴或漿細胞的浸潤及纖維化 不惡變 糖皮質(zhì)激素.治療目前尚無PSC特效治療方法，最常用的藥物是熊去氧膽酸UDCA可改善肝臟酶學水平，并能緩解乏力，瘙癢等癥狀，但尚缺乏證據(jù)表明其可逆PSC病程。內(nèi)鏡治療，僅適用于嚴重狹窄大膽管手術(shù) 目前仍無證據(jù)表明外科手術(shù)能夠改變PSC的自然病程