1、急性腦卒中合并消化道出血診療策略作者：周榮斌吳航宇 北京軍區總醫院 2011-2-25 13:29:22 點擊： 次【大 中 小】     出血性腦卒中是指非創傷性的自發性顱內出血，常見病因包括高血壓腦動脈硬化、顱內動脈瘤或腦血管畸形、腦淀粉樣血管病、煙霧病以及凝血障礙性疾病等。臨床上可表現為腦實質和腦室內出血及蛛網膜下腔出血等。腦卒中并發消化道出血（GIH）是腦卒中常見的嚴重并發癥之一，是一種預后不良的征兆。在臨床工作中，正確認識腦卒中與GIH的關系，早期防治及降低GIH的發生率，對腦卒中患者，特別是出血性腦卒中、腦干病變及昏迷患者，具有極其重要的意義。對于GI

2、H的處理，應強調早期預防、綜合治療。GIH：最嚴重的腦出血并發癥    GIH是最嚴重的腦出血并發癥，國內報道其發生率為182%84.0%，國外相關文獻報道，當GCS9分時GIH發生率>17%。其發生率的差異可能與病例選擇、患者存活時間短（2周）或出血量少、潴留于胃腸道內未能排出體外等有關。一般認為，長期服用低劑量非甾體抗炎藥、消化道疾病史、吸煙史、卒中史等，均能增加腦卒中后繼發GIH的概率。長期應用阿司匹林可增加胃腸并發癥比例，且存在嚴格的劑量依賴性關系，也有服用小劑量阿司匹林8周后內鏡檢查胃黏膜病變率較初期明顯降低的報道。尸檢研究發現，腦卒中后消化道出血

3、與病前長期應用阿司匹林及非皮質醇類抗炎藥物關系密切，并由此推論在大多數消化道出血患者中，都存在一個潛在性的出血原因而非應激性反應。    腦卒中并發GIH多在發病后24 h內出現，亦可發生于病程10 d左右。出血性腦卒中并發GIH遠較缺血性腦卒中多見，前者的發生率為后者的34倍，尤以腦干出血的發生率最高。    近年的研究表明，腦出血并發GIH與腦出血部位、出血量、血腫是否破入腦室及患者的病情嚴重程度密切相關。丘腦、腦干和小腦出血患者的GIH發生率均明顯高于腦葉出血者，出血量>50 ml者的應激性潰瘍出血率也明顯高于出血量<

4、;50 ml者。另外，GCS評分越低，GIH的發生率越高。血壓高、昏迷、雙側病理征陽性、腦疝、白細胞計數升高的老年腦出血患者容易并發GIH；基底節、丘腦、腦干或小腦出血患者病情越嚴重，出血量越大越容易并發GIH；48 h內發生GIH的死亡率明顯高于48 h后發生GIH者。這些研究結果提示，腦出血患者發生GIH的時間愈早，預后愈差，死亡率愈高。另外，GIH時易致誤吸或窒息，也常使患者死亡。GIH可影響全身有效循環血量和生命器官的血液灌注，特別是減少腦血流量，使腦損傷加重，故是腦出血死亡的重要原因。機制：多種因素可誘發GIH    腦卒中并發GIH的發病機制迄今仍未明

5、確，目前的研究認為可能與以下幾點有關。    腦功能受損  腦卒中累及丘腦、丘腦下部、延髓內迷走神經及邊緣系統的結構和功能，刺激迷走神經，大量分泌乙酰膽堿，引起胃壁細胞過度分泌鹽酸和刺激G細胞分泌胃泌素。此外，顱內壓增高可直接或間接影響丘腦下部，致使垂體促腎上腺皮質激素及胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，同時削弱胃黏膜屏障。    應激狀態  嚴重而持久的應激導致血漿中兒茶酚胺類物質含量迅速上升，促使黏膜缺血、缺氧加重，造成胃黏膜上皮損害，發生糜爛和出血。同時5-羥色胺及組胺等釋放，刺激胃壁細胞釋放胃蛋白酶及胃酸，進一步損

6、害胃黏膜屏障。另外，應激狀態下腦神經肽的合成及分泌增加，過度激活突觸后膜上的鈣離子通道，誘導細胞膜去極化產生血管收縮及抑制血管舒張作用，尤其對小血管作用更強，導致胃腸黏膜局部血管痙攣，產生缺血、缺氧、血管通透性增加等結果，進而形成急性胃腸黏膜損傷及潰瘍出血。    藥物  非甾體抗炎藥、某些降壓藥、腎上腺皮質激素類的頻繁大量使用，可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液的分泌。    營養支持、安置胃管  重癥急性腦卒中患者早期多有意識障礙，不能進食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去食糜的保護，也是導致其損傷的

7、原因之一。下胃管是一項直接損傷患者消化道黏膜的機械性、侵入性操作，操作者技術不嫻熟、反復多次插管，都極易損傷黏膜而誘發感染。另外，胃管留置時間過長或胃管本身質地也可導致胃管與黏膜粘連，胃管壓迫黏膜也可導致黏膜缺血壞死。    其他因素  腦卒中患者大多合并有高血壓、糖尿病、動脈硬化，胃黏膜血管硬化處于缺血狀態，也是合并GIH的原因之一。早期診斷意義重大    嘔血、黑便和血液中的血紅蛋白水平降低是GIH的重要征象，并常伴有失血性周圍循環衰竭。GIH大多在發病后24 h內開始出現，也有的發生在2 h內，但亦可在第2周發生。出血

8、部位主要在胃及十二指腸，少數可累及食管。內鏡下可發現出血性胃炎、胃黏膜糜爛、胃潰瘍等。    早期診斷對治療和預后有重要意義。若腦卒中患者意識障礙加深，體溫持續升高，心率加快，血壓下降，血象升高，眼球浮動或震顫等，提示病灶已波及到下丘腦及腦干，有發生GIH的危險。盡早檢查血紅蛋白水平，做便潛血或抽取胃液做潛血試驗，有利于早期診斷及處理。    在診斷過程中，須排除口、鼻、咽喉部及來自呼吸道的出血，也應考慮一些少見病因，如膽道出血、尿毒癥、血液病等，以免造成漏診和誤診。正確判斷病因是搶救或治療成功的關鍵。出血量的估計對于確定治療方案很重

9、要，糞便潛血試驗陽性（成人）提示出血量在10 ml/d以上，黑便時出血量在60100 ml/d以上，胃內儲積血量達250300 ml可引起嘔血。一次出血量不超過400 ml時，因輕度血容量減少可由組織液與脾臟儲血補充，并不引起全身癥狀；出血量超過400500 ml時，可出現臨床癥狀。    確定有消化道出血后，可根據臨床癥狀進行失血量估計。失血量為400600 ml時可無全身癥狀；出血量為8001200 ml時可出現心悸頭暈、面色蒼白，心率可達100次/分左右，收縮壓可下降至90100 mmHg；失血量12001600 ml時可出現煩躁不安、四肢冰涼，心率1001

10、20次/分；失血量為16002000 ml時患者神志淡漠甚至昏迷，脈搏不清，心率120140次/分。此外，大出血時均有急性失血性貧血，根據Hb、RBC計數及HCT測定亦可粗略估計失血程度。    有下列跡象者（見左表），應認為有繼續出血或再出血風險，須及時處理。綜合治療九原則    GIH在臨床上是一個很棘手的問題，防治重癥急性腦卒中合并GIH，應高度重視以下幾方面。    治療基礎疾病  首先要積極治療原發病，降低顱內壓，糾正體克，維持正常血氧飽和度，維持水電解質及酸堿平衡等措施，解除機體的持

11、續應激狀態。維持能量代謝平衡、靜脈高價營養、糾正低蛋白血癥、大劑量維生素A等措施，有助于胃黏膜的再生修復。以上對于防止腦卒中合并GIH有重要意義。    早期積極配合高壓氧治療  無活動性出血的患者，早期高壓氧不僅可以有效減輕腦水腫，促進腦損傷的恢復，而且可使胃黏膜上皮細胞分泌加速，黏液增多，增加了胃黏膜的屏障作用，同時明顯改善胃黏膜因微循環灌注不足而導致的缺血、缺氧及壞死，使應激性潰瘍早期得以修復，大大降低應激性潰瘍后出血率。    強效抑酸治療  只有抑制胃酸使胃內pH維持在6.0以上，才能真正治療GIH。質子

12、泵抑制劑可高選擇性地作用于胃黏膜壁細胞上的H+-K+-ATP酶，有效抑制基礎胃酸及因刺激而產生的胃酸分泌，使胃液的pH值60，充分發揮體液及血小板誘導止血作用。另外，質子泵抑制劑能明顯促進胃黏膜血液流量，改善局部微循環，加速黏膜再生和修復，使出血進一步得到控制，是治療急性腦卒中合并GIH的首選藥物。    使用生長抑素  生長抑素除具可選擇性減少內臟血流，抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃酸造成黏膜損傷出血外，還可抑制磷酯酶A2的活性、減少血栓素A2的合成、降低白細胞在胃微血管內的聚集及激活，使其對胃微血管的損害作用下降。生長抑素治療腦卒中合并上消化道應激性

13、潰瘍出血療效確切，不良反應少，不足之處是價格較昂貴，在一定程度上限制了臨床廣泛應用。    避免應用黏膜損傷藥物  盡量避免使用非甾體消炎藥、腎上腺皮質激素、交感神經阻滯劑利血平等藥。    早期留置胃管  持續胃腸減壓減輕了顱腦損傷時的應激性病理生理反應對胃腸道黏膜所造成的有害影響，預防性地吸出胃液可減輕胃酸對胃黏膜的刺激和對血管的腐蝕，有效地預防和治療GIH。    早期進行胃腸道內營養支持  薈萃分析顯示，早期進行胃腸內營養支持的腦卒中患者并不需要對應激性潰瘍采取預防措施。甚至有研究顯示，對此類患者，過度或嚴格的應激性