1、.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 .n 原發(fā)性高血壓是指以體循環(huán)動脈原發(fā)性高血壓是指以體循環(huán)動脈壓增高為特征的臨床綜合征。長期高壓增高為特征的臨床綜合征。長期高血壓可影響心、腦、腎等器官的功能，血壓可影響心、腦、腎等器官的功能，最終導致這些器官功能衰竭，它是最最終導致這些器官功能衰竭，它是最常見的心血管疾病。我國發(fā)病人數(shù)常見的心血管疾病。我國發(fā)病人數(shù)1億多。億多。n 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 造成血壓升高的造成血壓升高的原因不明，占高血壓絕大部分原因不明，占高血壓絕大部分n 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 造成血壓升高的造成血壓升高的原因明確，血壓升高是某些疾病的一原因明確，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，

2、占少數(shù)。種表現(xiàn)，占少數(shù)。. 血壓水平與心血管病危險性呈血壓水平與心血管病危險性呈連續(xù)性相關，高血壓的定義是人為連續(xù)性相關，高血壓的定義是人為的。制定統(tǒng)一的標準對于評價病人的。制定統(tǒng)一的標準對于評價病人和指導治療均很重要。和指導治療均很重要。 .一、一、 高血壓診斷標準高血壓診斷標準n 國際統(tǒng)一標準國際統(tǒng)一標準 SBP140mmHg和和/或或 DBP90mmHg （不論年齡性別）n根據(jù)血壓水平分為根據(jù)血壓水平分為 1、2、3級級n注意：注意： 所有血壓標準不是單獨一所有血壓標準不是單獨一次，而是非藥物狀態(tài)下次，而是非藥物狀態(tài)下2次或次或2次以次以上非同日測量的平均值。上非同日測量的平均值。 .n

3、低危：表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率30%。.一、一、 病因病因 未明確未明確1、 遺傳：父母均有高血壓，子女發(fā)病遺傳：父母均有高血壓，子女發(fā)病概率為概率為46%。2、 飲食飲食 食鹽量、低鉀低鈣飲食3、 職業(yè)環(huán)境職業(yè)環(huán)境 精神緊張、注意力高度集中4、 肥胖肥胖 或超重或超重5、避孕藥、避孕藥6、睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征.三、發(fā)病機理發(fā)病機理 未完全闡明，目前認為是在各因素的影響下血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)而產(chǎn)生。（一）血壓調(diào)節(jié)（一）血壓調(diào)節(jié) 平均動脈壓平均動脈壓=心排血量心排血量X總外周阻力總外周阻力n心排血量心排血量 體液容量體液容量 鈉鹽攝入鈉鹽攝入 腎功能腎功能 醛固酮醛固

4、酮 心率心率 心肌收縮力心肌收縮力.n總外周阻力總外周阻力 小動脈結構改變血管壁增厚小動脈結構改變血管壁增厚阻力阻力血管壁順應性血管壁順應性 SBP DBP血管舒縮血管舒縮 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 受體興奮受體興奮-收縮收縮 受體興奮受體興奮舒張舒張 血管舒縮因子血管舒縮因子 血管緊張素、內(nèi)皮血管緊張素、內(nèi)皮 素素 收縮收縮 NO、前列環(huán)素、緩激肽、前列環(huán)素、緩激肽舒張舒張 血液粘稠度血液粘稠度.（二）發(fā)病機理（二）發(fā)病機理 1、 神經(jīng)、精神因素神經(jīng)、精神因素 長期不良刺激長期不良刺激大腦皮層功能失調(diào)大腦皮層功能失調(diào)血管舒縮中樞失調(diào)血管舒縮中樞失調(diào)交感神經(jīng)活動交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢占優(yōu)勢兒茶酚胺釋放兒茶

5、酚胺釋放全身小動脈全身小動脈收縮收縮外周血管阻力外周血管阻力血壓血壓.n2、腎素、腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 腎素 ACE 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素 交感神經(jīng)節(jié)NE分泌血管收縮 全身小動脈收縮外周阻力 腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌水鈉潴 留血容量.3、 遺傳遺傳 組織細胞膜遺傳性離子運轉(zhuǎn)障礙，血管壁平滑肌細胞內(nèi)鈉潴留。經(jīng)Na+Ca+交換，細胞內(nèi)Ca+，血管收縮，外周阻力。4、 鈉攝入過多鈉攝入過多 細胞外液量心排血量；小動脈壁的含水量外周血管阻力.5、 胰島素抵抗胰島素抵抗 有的高血壓患者空腹胰島素水平高于正常，糖耐量降低

6、（胰島素抵抗）。l 可能機理n激和細胞膜Na+-K+ATP酶細胞內(nèi)Na+血管阻力n抑制CaATP酶細胞內(nèi)Ca+n增加交感神經(jīng)活性n腎小管對Na+重吸收n刺激血管內(nèi)壁增生肥厚.6、 血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮功能異常 生成血管內(nèi)皮因子異常。.四、四、 病理病理1 小動脈病變小動脈病變 最主要的改變 n早期早期 全身小動脈痙攣n長期、反復長期、反復 小動脈痙攣內(nèi)膜玻璃樣變,中層平滑肌細胞增殖肥大而增厚（血管壁重構）n最后最后 管壁纖維化，管腔狹窄（不可逆病變）高血壓維持發(fā)展腎小動脈的改變最明顯2可促進動脈粥樣硬化形成及發(fā)展可促進動脈粥樣硬化形成及發(fā)展.n心：左心室肥厚和擴大n腦：微血管瘤，動脈粥樣硬

7、化n腎： 囊內(nèi)壓增高，腎小球纖維 化，萎縮n視網(wǎng)膜：.五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) （一） 一般臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn) 可有可無癥狀，且無特別可有可無癥狀，且無特別. 早期血早期血壓波動大；以后血壓逐漸升高，波動壓波動大；以后血壓逐漸升高，波動小小.（二） 并發(fā)癥并發(fā)癥 心、腦、腎損害1、心臟、心臟n高血壓心臟病高血壓心臟病 長期血壓左室后負荷左室肥厚、擴大心力衰竭n心臟最先受影響是左室舒張功能心臟最先受影響是左室舒張功能n冠心病冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性冠心病.3、 腦腦 腦血管意外腦血管意外 缺血性缺血性 出血性出血性4、 腎臟腎臟 腎小動脈硬化腎小動脈硬化腎實質(zhì)缺血腎實質(zhì)缺血腎單位萎縮、消失腎

8、單位萎縮、消失腎功能不全腎功能不全n早期可無表現(xiàn)，隨病情進展可出現(xiàn)蛋早期可無表現(xiàn)，隨病情進展可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型。白尿、血尿、管型。n蛋白尿特點蛋白尿特點 單純高血壓腎損，未合單純高血壓腎損，未合并其他情況并其他情況24小時尿蛋白總量很少超小時尿蛋白總量很少超過過1G。.4、血管、血管 n 嚴重高血壓可造成主動脈夾嚴重高血壓可造成主動脈夾層并破裂；（高血壓后期可發(fā)生層并破裂；（高血壓后期可發(fā)生主動脈中層囊樣壞死和夾層分裂。主動脈中層囊樣壞死和夾層分裂。高壓血液將主動脈內(nèi)膜撕裂，主高壓血液將主動脈內(nèi)膜撕裂，主動脈腔內(nèi)血液通過破口進入主動動脈腔內(nèi)血液通過破口進入主動脈壁中層而形成血腫脈壁中層而

9、形成血腫主動脈夾主動脈夾層）層）.六、實驗室檢查六、實驗室檢查1、 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 幫助原發(fā)性高血壓幫助原發(fā)性高血壓的診斷，了解靶器官損害情況，正的診斷，了解靶器官損害情況，正確選擇降壓藥。確選擇降壓藥。n血尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，血脂，血尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，血脂，血糖，電解質(zhì)，心電圖，胸部血糖，電解質(zhì)，心電圖，胸部X線，線，眼底檢查（高血壓病病人常規(guī)檢眼底檢查（高血壓病病人常規(guī)檢查）。查）。.n眼底分級眼底分級 級級 視網(wǎng)膜動脈變細視網(wǎng)膜動脈變細反光增強反光增強n級級 視網(wǎng)膜動脈狹窄，動靜脈交視網(wǎng)膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓跡叉壓跡n級級 眼底出血、棉絮狀滲出眼底出血、棉絮狀滲出n級級 視

10、神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫.2、 動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測 儀器自動定時測量血儀器自動定時測量血壓，連續(xù)壓，連續(xù)24小時或更長，能較敏感、客觀小時或更長，能較敏感、客觀地反映病人實際血壓水平。地反映病人實際血壓水平。 正常人血壓有明顯的晝夜波動。動態(tài)正常人血壓有明顯的晝夜波動。動態(tài)血壓曲線呈兩峰一谷。清晨起床活動后血血壓曲線呈兩峰一谷。清晨起床活動后血壓迅速升高上午壓迅速升高上午610時和下午時和下午48時各一高峰，夜間血壓最低（勺型）。原時各一高峰，夜間血壓最低（勺型）。原發(fā)性高血壓病人約發(fā)性高血壓病人約80%的呈勺型，小部分的呈勺型，小部分非勺型。此種高血壓嚴重或?qū)Π衅鞴儆绊懛巧仔汀４朔N高

11、血壓嚴重或?qū)Π衅鞴儆绊懜蟆８蟆?七、原發(fā)性高血壓危險度分層七、原發(fā)性高血壓危險度分層n判斷高血壓的嚴重程度除與血壓水平有判斷高血壓的嚴重程度除與血壓水平有關外，還與心血管病有關。高血壓危險關外，還與心血管病有關。高血壓危險度分層是根據(jù)以上三方面進行的。度分層是根據(jù)以上三方面進行的。n高血壓水平高血壓水平n心血管病危險因素心血管病危險因素n靶器官損害及合并臨床疾病靶器官損害及合并臨床疾病n危險度分層危險度分層 低危組、中危組、高危組、低危組、中危組、高危組、極高危組極高危組.八、臨床類型八、臨床類型 原發(fā)性高血壓多起病緩，進展原發(fā)性高血壓多起病緩，進展慢，逐漸導致靶器官損害。少數(shù)病慢，逐漸導

12、致靶器官損害。少數(shù)病人具特殊表現(xiàn)而構成不同的臨床類人具特殊表現(xiàn)而構成不同的臨床類型型.（一）惡性高血壓（一）惡性高血壓 少數(shù)中重度高血壓患者可發(fā)展成為惡性高血壓。少數(shù)中重度高血壓患者可發(fā)展成為惡性高血壓。臨床特點臨床特點1 1、發(fā)病較急多見于青中年、發(fā)病較急多見于青中年 2 2、血壓顯著升高、血壓顯著升高DBPDBP持續(xù)持續(xù)130mmHg 130mmHg 3 3、 頭痛、視力模糊、頭痛、視力模糊、級眼底改變級眼底改變4 4、腎臟損害、腎臟損害 突出表現(xiàn)為蛋白尿（突出表現(xiàn)為蛋白尿（2424小時蛋小時蛋白尿可達白尿可達3G3G）、血尿、管型、腎功能不全。）、血尿、管型、腎功能不全。5 5、 進展迅

13、速，不及時治療預后不佳，可死進展迅速，不及時治療預后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中、心力衰竭。于腎衰竭、腦卒中、心力衰竭。.（二）高血壓急癥（二）高血壓急癥定義：定義：指短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血指短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，壓重度升高，SBP200mmHg和和/或或DBP130mmHg，伴重要，伴重要器官、大動脈的損害。器官、大動脈的損害。.1、高血壓危象、高血壓危象n 在高血壓病程中發(fā)生全身小動脈暫在高血壓病程中發(fā)生全身小動脈暫時性、強烈痙攣，周圍血管阻力明顯時性、強烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，使血壓急驟升高而出現(xiàn)一系列上升，使血壓急驟升高而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱高血壓危象。血壓改

14、變臨床癥狀時稱高血壓危象。血壓改變以以SBP明顯升高為主，明顯升高為主，DBP也可升高，也可升高，常有誘因常有誘因n 臨床表現(xiàn)血壓升高的表現(xiàn)靶器官損臨床表現(xiàn)血壓升高的表現(xiàn)靶器官損害的表現(xiàn)害的表現(xiàn)n 控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)但易復發(fā)控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)但易復發(fā).2 2、高血壓腦病、高血壓腦病 n在高血壓病程中出現(xiàn)腦部小動脈先在高血壓病程中出現(xiàn)腦部小動脈先明顯痙攣，即之擴張，急性腦循環(huán)明顯痙攣，即之擴張，急性腦循環(huán)障礙，導致腦水腫和顱內(nèi)高壓出現(xiàn)障礙，導致腦水腫和顱內(nèi)高壓出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)稱為高血壓腦病。一系列臨床表現(xiàn)稱為高血壓腦病。n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血壓突然升高，血壓突然升高，SBP、DBP

15、均高，以均高，以DBP升高為主。劇烈升高為主。劇烈頭痛、頭暈中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、頭暈中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.（三）老年人高血壓 年齡60歲，達到高血壓診斷標準者特點 n半數(shù)以上為單純半數(shù)以上為單純SBP升高升高n部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來SBP、DBP均升高均升高n有心腦腎器官不同程度的損害有心腦腎器官不同程度的損害n血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓.九、診斷鑒別診斷九、診斷鑒別診斷 （一）診斷（一）診斷 n 標準測量方法在上臂肱動脈部位用水標準測量方法在上臂肱動脈部位用水銀柱血壓計測量未用降壓藥物至少兩次非銀柱血壓計測量未用降壓藥物至

16、少兩次非同日靜息狀態(tài)下測得血壓升高可診斷同日靜息狀態(tài)下測得血壓升高可診斷n 必須排除繼發(fā)性高血壓及評估危險因素必須排除繼發(fā)性高血壓及評估危險因素靶器官損害相關臨床疾病靶器官損害相關臨床疾病.（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 繼發(fā)性高血壓 1、 腎臟疾病腎臟疾病 為最常見的繼發(fā)性高血為最常見的繼發(fā)性高血壓也稱腎性高血壓壓也稱腎性高血壓l l 腎實質(zhì)腎實質(zhì) 腎小球腎炎、腎盂腎炎等，腎小球腎炎、腎盂腎炎等，除血壓升高外有發(fā)熱、蛋白尿明顯或發(fā)除血壓升高外有發(fā)熱、蛋白尿明顯或發(fā)熱、腹痛、尿路刺激癥狀熱、腹痛、尿路刺激癥狀l l 腎血管病變腎血管病變 腎動脈狹窄腎動脈狹窄 腹部血管雜腹部血管雜音。腎動脈造影明

17、確。音。腎動脈造影明確。.2 2、內(nèi)分泌疾病、內(nèi)分泌疾病 l 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 此瘤間隙或持續(xù)分泌此瘤間隙或持續(xù)分泌大量腎上腺素、去甲腎上腺素，出現(xiàn)大量腎上腺素、去甲腎上腺素，出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高伴兒茶酚胺陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高伴兒茶酚胺增高的表現(xiàn)，用增高的表現(xiàn)，用受體阻滯劑血壓下受體阻滯劑血壓下降。降。l l 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥 水鈉潴留，高血壓。水鈉潴留，高血壓。血壓升高柯興氏綜合征的表現(xiàn)血壓升高柯興氏綜合征的表現(xiàn).3、 其他其他 n 妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征 妊娠晚期高血壓、蛋白尿、水腫；高血壓病人合并妊娠，在妊娠早期血壓已增高，蛋白尿多不重。.十、治療十、治療

18、（一）（一） 治療目標治療目標l l 降低血壓降低血壓 使血壓降至正常范圍使血壓降至正常范圍l l 防止或減少心腦血管并發(fā)癥降低防止或減少心腦血管并發(fā)癥降低病死率和致殘率病死率和致殘率.（二）非藥物治療（二）非藥物治療 適用于各期高血壓 1、合理膳食、合理膳食l 限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入l l 減少脂肪攝入減少脂肪攝入l l 限制飲酒戒酒或嚴格限酒限制飲酒戒酒或嚴格限酒.2、減輕體重、減輕體重 體重超過正常值體重超過正常值10%的高血壓患的高血壓患者中，體重減少者中，體重減少5KG就能降低血壓，就能降低血壓，并有助于控制伴隨的危險因素（胰并有助于控制伴隨的危險因素（胰島素抵抗糖尿病高血脂左心室

19、肥島素抵抗糖尿病高血脂左心室肥厚）。最初減重目標厚）。最初減重目標5KG，（通過，（通過熱量攝入熱量攝入加強運動等達到）加強運動等達到）.3、體育鍛煉、體育鍛煉 快步走、游泳快步走、游泳2060分分/次，每周次，每周35次次2、氣功及其他療法、氣功及其他療法 作用于作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)活性中樞神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)活性。3、 其他其他 保持正常心態(tài)，戒保持正常心態(tài)，戒煙。煙。.（三）降壓藥物治療（三）降壓藥物治療 1、 藥物種類藥物種類 6類類 利尿劑、利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、滯劑、ACEI、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑、受體阻滯劑、腎上腺素能受體阻滯劑。

20、腎上腺素能受體阻滯劑。.1、藥物治療原則、藥物治療原則l l 低劑量開始低劑量開始l l 第一種藥物無效選用合理的聯(lián)合用藥第一種藥物無效選用合理的聯(lián)合用藥 利利尿劑尿劑+受體阻滯劑，利尿劑受體阻滯劑，利尿劑+ACEI，（或血，（或血管緊張素受體阻滯劑），鈣通道阻滯劑管緊張素受體阻滯劑），鈣通道阻滯劑+受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+ ACEI；受受體阻滯劑體阻滯劑+受體阻滯劑受體阻滯劑l l 白天夜間平穩(wěn)降壓白天夜間平穩(wěn)降壓l l 最好用一天一次且最好用一天一次且24小時平穩(wěn)降壓的長效小時平穩(wěn)降壓的長效藥物提高患者治療順從性，更平穩(wěn)地降壓，藥物提高患者治療順從性，更平穩(wěn)地降壓

21、，保護靶器官，減少心血管病事件的危險性。保護靶器官，減少心血管病事件的危險性。.3 3、降壓目標、降壓目標 降至正常水平140/90mmHg；60歲的高血壓合并糖尿病或腎臟病變者130/85 mmHg.4 4、降壓藥選擇、降壓藥選擇 根據(jù)患者年齡、合并癥、并根據(jù)患者年齡、合并癥、并發(fā)癥等情況選用不同的降壓藥。發(fā)癥等情況選用不同的降壓藥。.5 5、降壓藥、降壓藥 l 利尿劑：利尿利尿劑：利尿細胞外容量細胞外容量心排血量心排血量 利鈉利鈉 BP特點特點 ： 降壓緩和，降壓緩和，23W達高峰。達高峰。適應適應 ： 1、2級高血壓特別是老年人心力衰竭者。級高血壓特別是老年人心力衰竭者。 .l 受體阻滯劑受體阻滯劑 心率心率心肌收縮力心肌收縮力心排量心排量 腎素釋放腎素釋放BP 特點特點 ： 降壓緩，降壓緩，12W內(nèi)起作用內(nèi)起作用適應適應 ： 1、2級高血壓特別是心率快的中老級高血壓特別是心率快的中老年人：合并冠心病年人：合并冠心病.n鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯