1、認識不明原因肺炎吳江一院 胡曉蘊2一例重癥肺炎患者的救治主訴：發熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現發熱，達40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當地醫院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當地醫院就診一例H7N9流感病毒感染患者的救治3WBC體溫一例重癥肺炎患者的救治43月18日胸片 及化驗、既往史3月20日化驗檢查l 動脈血氣： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 l 心臟指標： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP

2、 229ng/ml； l 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml5一例重癥肺炎的救治一例重癥肺炎患者的救治63月月18日日3月月20日日一例重癥肺炎患者的救治1819日的治療：l“頭孢菌素”抗感染、普通氧療和無創通氣l 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監測顯示其降低至80%， 3月19日改為有創機械通氣l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸機條件：FiO2 80%，PEEP 12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2Ol 于3月20日轉入ICU。7一例重癥肺炎患者的救治3月20日V-V ECMO治療

3、：流量5.5-6.5L/min呼吸機條件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分SpO294%3月21日lSpO2 下降至85%l感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高ECMO聯合高頻振蕩通氣lCRRTRRT89Sp02 95%-98%Sp02 95%-98%，無發熱，無發熱稀血痰減少，白色粘痰稀血痰減少，白色粘痰感染性休克好轉感染性休克好轉3 3月月2222日下午停日下午停HFOVHFOV，改為常頻通氣，改為常頻通氣10ECMO + ECMO + 俯臥位通氣俯臥位通氣一例重癥流感病毒肺炎患者的救治26日痰培養回報：鮑氏不動桿菌(MDR)27日衛生

4、部專家組會診： 停用泰能和萬古改：舒普深+替加環素+達托霉素+卡泊芬凈繼續抗病毒治療，ECMO+HFOV治療31日出現血壓下降，予液體復蘇+去甲腎上腺素持續靜脈泵入維持循環血肌酐進行性升高11何為不明原因肺炎同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例： 發熱（38）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征； 發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少； 經抗生素規范治療3-5天，病情無明顯改善。 認識流感病毒16感謝: L. Stammard, 1995禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節段

5、單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。 17病毒的繁殖18禽流感病毒禽流感病毒人流感病毒人流感病毒豬流感病毒豬流感病毒禽流感、人流禽流感、人流感重組病毒感重組病毒豬：病毒的豬：病毒的“混合器混合器”鳥：飛行的生化武器鳥：飛行的生化武器19流感病毒從細胞中釋放模擬圖流行病學傳染源：主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類,特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。傳播途徑：經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚

6、無人與人之間傳播的確切證據。易感人群：一般認為，人類對禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在已發現的感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。 高危人群：從事家禽養殖業者、在發病前1周內去過家禽飼養、銷售及宰殺等場所者以及接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。潛伏期和傳染期潛伏期和傳染期 潛伏期：一般為1周以內，潛伏期的中位數為4天( 1 - 5天) 傳染期：人禽流感患者血清中的保護性中和抗體在感染后2周左右達高峰，抗體的高峰漓度可維持約2個月，其傳染性在機體形成中和抗體之后即大大減弱 臨床表現臨床表現 人禽流感患者臨床上常見的癥狀為高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等

7、，呼吸困難程度進行性加重；流感樣癥狀 ：肌痛、咽痛、頭痛消化系統癥狀：嘔吐、腹痛、腹瀉 精神神經癥狀 ： 臨床表現 實驗室檢查 1.血常規：白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學檢測。（1）病毒抗原及基因檢測：呼吸道標本（2）病毒分離：呼吸道標本（3）血清檢測：發病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍有助于回顧性診斷23病毒性肺炎胸部CT表現不明原因肺炎的胸部X線表現演變胸部影像診斷流行病學史：(1)發病前1周內曾到

8、過疫點，有感染禽流感病毒的可能(2)與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接觸史者 (3)與禽流感患者有密切接觸史者有患病的可能 分級診斷(1)醫學觀察病例：有流行病學接觸史，1周內出現流感樣臨床表現者。對于被診斷為醫學觀察病例者，醫療機構應當及時報告當地疾病預防控制機構，并對其進行7天醫學觀察。 (2)疑似病例:具備流行病學史中任何一項，且無其他明確診斷的肺炎病例。(3)臨床診斷病例有兩種情形:診斷為人禽流感疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標本或實驗室檢查證據，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據者。具備流行病學史中任何一項，伴有臨床表現，實驗室病原檢測患

9、者恢復期血清紅細胞凝集抑制(Hemagglutination Inhibinoit，HI)試驗或微量中和試驗(Microneutralization，MN) A(H5Nl)抗體陽性( HI抗體或中和抗體效價40)。(4)確診病例:有流行病學接觸史和臨床表現，從患者呼吸道分泌物標本或相關組織標本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性， 或發病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者。重癥人禽流感的診斷標準 (1)呼吸困難，成人休息狀態下呼吸頻率)30次/min，且伴有下列情況之一:胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以

10、上;病情進展，2448小時內病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。(2)出現明顯低氧血癥，氧合指數低于300mmHg (lmmHg =0.133kPa)。（3）出現休克或多器官功能障礙綜合癥（MODS）發熱伴或不伴流感樣癥狀+肺炎詢問流行病學接觸史規范抗生素經驗性治療規范抗生素經驗性治療奧司他韋 75mg bid（-）（+）（+）（-）繼續治療繼續治療隔離觀察呼吸道分泌物送檢禽流感病毒核酸、抗原排除或確診與禽類接觸史在流感疫區一周內到過疫點實驗室從事病毒實驗研究治療（一）對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。（二）對癥治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒

11、治療。應盡早應用抗流感病毒藥物。 1.神經氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋，對H5N1和H1N1感染等有效。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨使用。31奧司他韋抗病毒治療成人的標準治療方案為75mg，2次/日，療程5天。 兒童患者可根據體重給予治療，體重不足15kg時，給予30mg Bid;體重15 -23kg時，45mg bid；體重23-40kg時，60mg Bid;體重大于40 kg時，75mg Bid 因未治療的患者病毒仍在復制，故對于診斷較晚的病人仍應給予抗病毒治療 如果在應用奧司他韋后仍有發熱且臨床病情惡化，在排除細菌感染的同時，提示病毒仍在

12、復制，此時可延長抗病毒療程到10天。 大劑量個體化治療，成人可加量至150mg，2次/日，療程延長至10天 其他抗病毒治療其他神經氨酸酶抑制劑比如扎那米韋的吸入金剛烷胺和金剛乙胺 ：目前對我國已經分離的人禽流感病毒H5N1的有限資料表明，其烷胺類藥物的耐藥比例很低，并且沒有發現神經氨酸酶抑制劑類藥物耐藥毒株。一般來說，除非疫區分離的A(H5Nl)病毒株對金剛烷胺類藥物敏感，否則，不主張抗病毒藥物聯合治療 （四）中醫藥治療。（五）加強支持治療和預防并發癥。（六）重癥患者的治療。 （1）機械通氣： 無創正壓通氣： 有創正壓通氣：采用ARDS保護性通氣策略 （2）體外膜氧合（ECMO）： （3）其他

13、：俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)六、其它 嚴格規范收治人禽流感患者醫療機構的醫院感染控制措施。規范使用防護用品規范使用防護用品口罩口罩護目鏡護目鏡隔離衣隔離衣手衛生手衛生標準預防措施標準預防措施手衛生手衛生空氣的管理空氣的管理消毒與滅菌消毒與滅菌預檢分診預檢分診咳嗽禮儀咳嗽禮儀隔離病人隔離病人口罩的使用口罩的使用規范轉診規范轉診環境的管理環境的管理傳傳染源染源傳傳播途播途徑徑易感人群易感人群 防控策略防控策略防控措施防控措施醫務人員的防護醫務人員的防護標準預防標準預防。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時戴清潔手

14、套戴清潔手套，脫手套后洗手。脫手套后洗手。可能受到患者血液、體液、分泌物等物質可能受到患者血液、體液、分泌物等物質噴濺噴濺時，應戴時，應戴外科口罩或者醫用防護外科口罩或者醫用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣口罩、護目鏡、穿隔離衣。 在進行在進行氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開時應戴醫用防護口罩、護目鏡等。時應戴醫用防護口罩、護目鏡等。3. 防護用品被防護用品被污染時污染時應當及時更換。應當及時更換。防控措施防控措施醫務人員的防護醫務人員的防護根據導致感染風險程度采取適宜的防護措施。根據導致感染風險程度采取適宜的防護措施。正確穿脫防護用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。正確穿脫防護用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。處理所有的銳器時應當防止被刺傷。