1、WORD格式抗菌藥物使用管理規定為貫徹執行國家政策法規，加強抗菌藥物使用管理，促進合理用藥，制訂該規定。一、組織設置1. 醫院藥事管理與藥物治療學委員會全面負責抗菌藥物使用管理。主任委員全面負責此項工作。2. 藥事管理與藥物治療學委員會下設抗菌藥物管理辦公室，辦公室設在醫務科。醫務科負責日常抗菌藥物使用管理工作。辦公室成員還包括藥學科、感染管理科、護理部、微生物學實驗室等部門的主要負責人及感染、呼吸科等臨床科室抗感染治療專家。3. 臨床科室設抗菌藥物管理小組，負責科室抗菌藥物管理。小組由科主任、護士長及有抗菌藥物應用經歷的專業人員組成。二、職責與任務1. 藥事管理與藥物治療學委員會根據醫院抗菌

2、藥物管理的目標、任務和要求，制定工作方案并組織實施與監視。檢查與指導抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對醫院的抗菌藥物的購進、使用、停用進展審定。2. 抗菌藥物管理辦公室在藥事管理與藥物治療學委員會領導下具體負責抗菌藥物應用管理，具體職責為：制定醫院抗菌藥物合理應用管理細那么并組織實施與監視。定期對病原體分布、種類、藥敏及院內感染情況進展綜合分析，并向全院通報。定期對臨床抗菌藥物使用情況進展調查，將調查結果向藥事委員會報告，并具體落實藥事管理與藥物治療學委員會作出對抗菌藥物臨床使用進展調整的決定。定期分析局部重點科室如 ICU 、血液科、呼吸科等的常見病原菌分布及耐藥情況，提出臨床經歷用藥方案。結

3、合醫院抗菌藥物使用及微生物監測情況有方案調整醫院抗菌藥物的購進、使用和停用。催促臨床人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原那么。專業資料整理WORD格式組織醫務人員進展相關知識的培訓。組織檢查與考評。創造條件開展血藥濃度監測工作。組織評價各類抗菌藥物的不良反響，提出淘汰療效較差和不良反響嚴重的抗菌藥物的建議。3. 感染管理科協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監視實施，定期向抗菌藥物管理辦公室提供院內感染的相關信息。4. 護理管理部門協助組織培訓，催促、指導護理人員嚴格執行相關制度。5. 檢驗科負責全院微生物學監測，開展病原體的培養、別離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析

4、，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關信息。逐步開展耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 VRSA 、耐萬古霉素腸球菌 VRE 的監測。6. 臨床科室藥物管理小組負責科室抗菌藥物使用現狀的收集，藥敏調查、聯合用藥情況的匯總，藥效調查，感染現狀的調查及信息反響。7. 微機信息中心按照抗生素分級管理要求，負責對醫生使用抗生素電腦處方權限進展限制，并定期維護。三、管理要點1. 醫院實行抗菌藥物分級管理，嚴格控制抗菌藥物的品種和數量，重點加強限制使用抗菌藥物及喹諾酮類藥品的使用管理。具體分級目錄和要求另見醫院有關規定。2. 重點加強圍手術期預防使用抗菌藥物管理，特別是清潔手

5、術一類切口抗菌藥物使用管理。3. 定期組織臨床合理用藥培訓與考核，加強對醫生抗菌藥物使用處方權、藥師調配權的管理。4. 每月組織對抗菌藥物處方、醫囑的專項點評和監視考核工作，對不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫師要進展通報，嚴格控制抗菌藥物使用各項指標在規定X圍內，并將考核結果納入科室績效管理。對專項點評中連續出現 3 次超常處方的醫生，醫院將首先提出警告，專業資料整理WORD格式再出現 2 次時即取消其處方權；對不能發現或阻止超常處方的藥師，醫院將取消其抗菌藥物使用調配權。對抗菌藥物使用強度及各項指標超常的科室，醫院將組織專家進展分析，提出解決方案，并追究相關醫生和科主任的責任。四、抗菌藥物

6、臨床使用的一般性規定1. 臨床醫師必須承受抗菌藥物合理應用標準的培訓。住院醫生在 5 年標準化培訓中須增加抗菌藥物相關知識的考核內容；主治醫生及其以上人員必須參加培訓學習并記繼續教育學分。醫院將對考核合格的醫生賦予相應的處方權限。2. 臨床醫師根據患者病情可開具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應用限制使用抗菌藥物時，應經主治醫師以上專業職稱任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經高級專業職稱任職資格醫師簽名。在緊急情況下臨床醫師可越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限 1 天用量，并需填寫"抗菌藥物使用審批

7、表"，經上級醫生同意簽字補簽后報醫務科備案。使用帶“ * 三線抗菌藥物時，需召集院感染治療專家以及藥學、微生物學、感染管理專家等會診，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方，醫務科備案。帶“ * 三線抗菌藥物不得在門診使用。3. 聯合 3 種及以上抗菌藥物使用時應經科主任批準并報醫務科備案治療結核分支桿菌藥物除外。4. 抗菌藥物使用必須有相關診斷及病歷記錄。5. 三級醫師查房應含有抗菌藥物應用內容如抗菌藥物使用、更改及停用等。6. 控制住院和門診患者抗菌藥物使用率分別不超過60%和 20%。I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過 24 小時；住院患者

8、外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 分鐘至 2 小時，承受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率應不低于 30%。抗菌藥物使用強度控制在 40 以下。7. 藥劑科負責門診處方日常管理，對違對抗菌藥物使用管理規定的醫生，有權拒絕發藥，并予登記備案；對于住院病人違規使用特殊抗菌藥物，要向有關部門反響，醫務科應及時組織人員進展調查分析。專業資料整理WORD格式8. 藥事管理與藥物治療學委員會辦公室應及時通報新引進和停用抗菌藥物的有關信息，并統計各科抗菌藥物消耗數量及類別，對二、三線抗菌藥物應做到宏觀調控，總量緊縮，以減少多重頑固耐藥菌株的產生。9. 定期出版"藥訊"，報導抗菌藥物使用中存在的問題、解決對策，并及時反響臨床。10. 臨床藥師要加強對臨床用藥的指導，參加查房，主動為臨床用藥效勞，并向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。11. 抗菌藥物分級管理納入我院內部質量管理考核，執行情況與科室、個人績效