1、預防接種知情同意書（皮內注射用卡介苗）各位家長：您好！結核病的病原菌是結核桿菌，結核桿菌感染可以引發全身各部位結核病。結核病發病緩慢，病程遷延，不易早期發現。在我國，結核病感染率高、患病率高、死亡率高。接種卡介苗后，可使機體產生細胞免疫應答，即產生了抗結核菌的免疫力，限制結核菌在體內播散從而減少結核病發病，達到預防結核病的目的。目前國家免疫程序是出生3個月以內的嬰兒或用5IUPPD試驗陰性的兒童。每人接種卡介苗1針次。本次接種的卡介苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種卡介苗：1、已知對該疫苗的任何成分過敏者。2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。3、免疫缺

2、陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。4、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。5、妊娠期婦女。6、患濕疹或其它皮膚病患者。接種卡介苗后可能發生的不良反應：1、常見不良反應：（1）接種后2周左右，局部可出現紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，一般8-12周后結痂。一般不需處理，但要注意局部清潔，防止繼發感染。膿皰或淺表潰瘍可涂1%甲紫（龍膽紫），使其干燥結痂，有繼發感染者，可在創面撒布消炎藥粉，不要自行排膿或揭痂。（2）局部膿腫和潰瘍直徑超過10mm及長期不愈（大于12周），應及時診治。（3）淋巴結反應：接種側腋下淋巴結（少數在鎖骨上或對側腋下淋巴結）可出現輕微腫大，一般不超過10

3、mm，1-2個月后消退。如遇局部淋巴結腫大軟化形成膿皰，應及時診治。（4）接種疫苗后可出現一過性發熱反應。其中大多數為輕度發熱反應，持續1-2天后可自行緩解，一般不需處理；對于中度發熱反應或發熱時間超過48小時者，可給予對癥處理。2、罕見不良反應：（1）嚴重淋巴結反應：在臨床上分為干酪性、膿腫型、竇道型等。接種處附近如腋下、鎖骨上下或頸部淋巴結強反應，局部淋巴結腫大軟化形成膿皰，應及時診治。（2）復種時偶見瘢痕疙瘩。3、極罕見不良反應：（1）骨髓炎。（2）過敏性皮疹和過敏性紫癜。接種皮內注射用卡介苗應該注意的事項：1、嚴禁皮下或肌肉注射。2、接種卡介苗的注射器應專用，不得用作其它注射，以防止產

4、生化膿反應。3、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者、哺乳期婦女。4、開啟疫苗瓶和注射時，切勿使消毒劑接觸疫苗。5、疫苗瓶有裂紋、標簽不清或失效者，疫苗復溶后出現混濁等外觀異常者均不得使用。6、疫苗開啟后應立即使用，如需放置，應置2-8，并于半小時內用完，剩余均應廢棄。7、應備有腎上腺素等藥物，以備偶有發生嚴重過敏反應時急救用。接受注射者在注射后應在現場觀察至少30分鐘。8、注射免疫球蛋白者，應至少間隔1個月以上接種本品，以免影響免疫效果。9、嚴禁凍結。10、使用時應注意避光。11、疫苗有效期：24個月。預防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫生咨詢相關健康問題，由醫生決定是否可以進行接種。若接種后發生不良反應應及時就醫，具體情況可向接種單位醫生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名： ，家長簽字： ，日期： 。接種醫生意見或建議：醫生簽字 ，日期 。疫苗生產