1、.嚴重心律失常的急救與護理嚴重心律失常的急救與護理.內容提要內容提要心電圖基礎知識心電圖基礎知識 1心律失常的分類與處理要點心律失常的分類與處理要點 23護理措施護理措施.正常心電圖正常心電圖.正常心電圖正常心電圖 起源部位：竇房結 激動順序 頻率：60100次/分 節律：規整.心律失常（心律失常（cardiac arrhythmia）定義：是指心臟沖動的定義：是指心臟沖動的頻率、節律、頻率、節律、 起源部位、傳導速度與激動次序起源部位、傳導速度與激動次序的異常的異常心律失常十分常見，許多疾病和藥物都可引心律失常十分常見，許多疾病和藥物都可引 起和誘發心律失常起和誘發心律失常 在臨床上各種心律

2、失常可單獨出現，也可同時出現，表現形式較為復在臨床上各種心律失常可單獨出現，也可同時出現，表現形式較為復雜雜.一、陣發性室上性心動過速一、陣發性室上性心動過速(psvt)1.臨床特點臨床特點 2.心電圖特點心電圖特點 大多人有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀 突發突止，持續數秒、數小時或數日不等 聽診心率快而規則，心尖部S1強度一致 心率150250次/分 心率150250次/分，心律規則 P波為逆行性（、aVF導聯倒置） QRS波形態及時限正常 起止突然，通常由一個期前收縮觸發 STT可有繼發性改變.一、陣發性室上性心動過速一、陣發性室上性心動過速(psvt)3.治療要點治療要點 1）刺激迷走

3、神經刺激迷走神經 2）藥物：）藥物：腺苷為首選藥腺苷為首選藥 3）無效可采用）無效可采用同步直流電復律同步直流電復律，但已用洋地黃者不應接受電復律治療，但已用洋地黃者不應接受電復律治療 4）具備抗心動過速功能的起搏器治療）具備抗心動過速功能的起搏器治療 5）射頻消融術安全、迅速、有效且能治愈）射頻消融術安全、迅速、有效且能治愈.二、二、陣發性室性心動過速陣發性室性心動過速(pvt)1.臨床特點臨床特點2.心電圖特點心電圖特點突發突止，發作時心排血量減少癥狀取決于心室率及持續時間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續30秒以上者有心排血不足表現包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥連續3個或3個以上

4、的室性異位搏動QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分可有繼發性ST-T改變.圖.陣發性室性心動過速.3.治療要點治療要點 應做緊急處理，爭取在最短時間內控制發作，在選用抗心律失常藥物的同時，應做好直流電同步復律的準備，伴有休克者應予抗休克及必要的病因治療。二、陣發性室性心動過速二、陣發性室性心動過速(pvt)利多卡因：利多卡因：首選首選，50-100mg靜注，靜注，1-2min注完，必要時注完，必要時5-10min后再后再給給50mg，直至心律轉復或在總量達，直至心律轉復或在總量達300mg為止，有效后以為止，有效后以1-4mg/min的的速度

5、靜脈滴注速度靜脈滴注24-48h；電復律：對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持電復律：對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續時間超過續時間超過2h者。者。.三、尖端扭轉型室速（三、尖端扭轉型室速（TdP）1.臨床特點臨床特點2.心電圖特點心電圖特點 u較為嚴重的一種室性心律失常u發作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉，典型者多伴有QT間期延長u反復發作，易致昏厥，可發展為室顫致死u基礎心律：QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合u室速發作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每約連續出現3-10個

6、同類的波之后就會發生扭轉，翻向對側 .圖.尖端扭轉型室速.3.治療要點治療要點對屬于獲得性病因者（間歇依賴性對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）三、尖端扭轉型室速（三、尖端扭轉型室速（TdP）靜脈補鉀異丙腎上腺素： 1-4ug/min靜脈滴注TdP發作時，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥TdP持續發作時，應按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復律對頑固發作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者，藥物應用有矛盾，宜安裝永久調搏器.3.治療要點治療要點對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）三、尖端扭轉型室

7、速（三、尖端扭轉型室速（TdP）受體阻滯劑為首選藥物；對上述藥物治療無效的持續性發作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器；患者應避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥物。.四、心室撲動與心室顫動四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf)1.臨床特點臨床特點u 急診急救中最危重的心律失常，為致命性心律失常u 常見于缺血性心臟病u 發生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現.各導聯無P波QRST波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率150300次/分2.心電圖特點心電圖特點室撲室撲 四、心室撲動與心室顫動四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf).心室顫動的波形、振幅與

8、頻率均極不規則，無法辨認QRS波群、ST段與T波頻率100250次/分2.心電圖特點心電圖特點室顫室顫 四、心室撲動與心室顫動四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf).緊急非同步直流電轉復：唯一治療手段在沒有除顫設備的情況下，單手叩擊心前區，并實施心肺復蘇；同時也可使用藥物除顫，但效果不佳3.治療要點治療要點四、心室撲動與心室顫動四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf).五、預激綜合征伴快速性心律失五、預激綜合征伴快速性心律失常常1.臨床特點臨床特點預激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預激表現，臨床上有心動過速發作預激本身不引起癥狀，但由于房室之間

9、存在附加通道，常可發生嚴重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續發作的房顫，沖動經不應期短的旁路下傳，預激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預激性房室折返性心動過速.2.心電圖特點心電圖特點合并室上性心動過速（1） 順向型房室折近性心動過速（2） 逆向型或預激性房室折返性心動過速 心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經電生理檢查，此型極易與室速混淆，應引起注意。五、預激綜合征伴快速性心律失五、預激綜合征伴快速性心律失常常 QRS波群形態與時限正常，可伴有差傳，出現寬QRS波群 反復發作，頻率180-260次

10、/分以上.2.心電圖特點心電圖特點合并房顫五、預激綜合征伴快速性心律失五、預激綜合征伴快速性心律失常常.3.治療要點治療要點藥物治療五、預激綜合征伴快速性心律失五、預激綜合征伴快速性心律失常常（1）作用于房室結的藥物 常用普萘洛爾、ATP、洋地黃、維拉帕米等 對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，禁用上述藥物（2）作用于旁路的藥物首選普羅帕酮或普魯卡因酰胺（3）作用于房室結和旁路的藥物 常用c類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等 普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，被列為預激伴快速心律失常的首選藥物 胺碘酮劑量：5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注.六、嚴重緩慢型心律失常六、嚴重緩慢

11、型心律失常1.臨床特點臨床特點主要包括急性竇房結功能不全、竇房阻滯、度型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯及度房室傳導阻滯往往對患者血流動力學產生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發生阿斯綜合征，甚至猝死II度房室傳導阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音.六、嚴重緩慢型心律失常六、嚴重緩慢型心律失常2.心電圖特點心電圖特點竇房阻滯度竇房阻滯：無法確定診斷度竇房阻滯：Morbiz 型和Morbiz I型度竇房阻滯：與竇性停搏較難鑒別度竇房阻滯度竇房阻滯.六、嚴重緩慢型心律失常六、嚴重緩慢型心律失常2.心電圖特點心電圖特點房室傳導阻

12、滯度：沖動能下傳，PR間期延長，0.20s度：Morbiz （最常見）型和Morbiz I型度（完全性）：心房與心室活動各自獨立、互不相關；心房率快于心室率；心室起搏點通常在阻滯的下方度度型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯.3.治療要點治療要點藥物治療六、嚴重緩慢型心律失常六、嚴重緩慢型心律失常（1） 異丙腎上腺素：適用于任何部位的房室傳導阻滯；心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用（2）阿托品：用于阻滯位于房室結的患者（3）糖皮質激素：地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結功能不全或急性房室傳導阻滯，有利于病變的恢復（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）.3.治療要

13、點治療要點心臟起搏器治療六、嚴重緩慢型心律失常六、嚴重緩慢型心律失常 對急性竇房結功能不全、度型、度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休克者，應及時給予臨時人工心臟起搏 對于經藥物治療無效的各種嚴重緩慢型心律失常應考慮植入永久性起搏器治療.心律失常的護理措施心律失常的護理措施(一一)一般護理一般護理 1.休息 2.飲食:富含纖維素食物,防止便秘;避免飽(二二)病情觀察病情觀察 心電監護、測量心律時間1分鐘(三三)搶救配合搶救配合 準備好藥品和儀器設備；避免飽餐和刺激性食物.(四四)用藥護理用藥護理觀察藥物療效和不良反應觀察藥物療效和不良反應 1.奎尼丁:心衰、低血壓、奎尼丁暈厥、意識模糊、視覺障礙 2.利多卡因:中樞神經系統毒性、心血管系統不良反應 3.胺碘酮:肺纖