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文檔簡介

1、義診活動備案表義診活動名稱：義診組織單位蓋章： 申請備案日期：年 月 日填表說明1、此表根據?衛生部關于組織義診活動實行備案管理的通知?衛醫發 2001365 號制訂，為義診組織單位到衛生行政部門進行義診活動備 案時專用。2、義診組織單位應在開展義診活動前 1530 日到義診所在地縣級以 上衛生行政部門備案；需跨縣區 、市地、州或省自治區、直轄市 組織義診時，組織單位應在開展義診活動前 1530 日分別向其所在地和義 診所在地相應的縣區 、市地、州或省自治區、直轄市衛生行政 部門備案。3、表 1 中，如醫療、預防、保健機構與醫務人員情況一頁不能填完， 可另頁填寫。4、表 2，如有多個機構組織醫

2、務人員參加義診，那么每個醫療、預防、 保健機構都需填寫一表可復制 。5、請用鋼筆填寫或打印，使用簡體規漢字，字跡清楚，填寫工程、容 完整。6、此備案表應一式填寫二份，一份交備案部門，一份留組織單位。開 展義診活動時，此備案表與?義診活動備案回執?一并攜帶至現場備查。表1義診活動開展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質企業協辦單位法人代表單位地址單位性質義診活動 聯系人工作移動開展時間自20 年月日時至20年月日時開展地點轄區各村委會場所面積m2義診容參加的醫 療、預防、保健機構與派出醫務人員數機構名稱登記機關登記號或設置批準號派出醫務人員數以上共 1個醫療、預防、保健機構，名醫務人員參加義診

3、活動。我單位同意以下共 名醫務人員參加由 單位擬于_20年月日時至20 年月日時在 地點組織的 義診名稱義診活動，在義診時佩戴本單位統一印制的胸卡，并保證以下資料屬實。單位名稱蓋章：日期：年 月 日性別年齡技術職稱執業類別執業證編號表 3 責任承諾書在開展本次備案的義診活動中，我承諾：一、在預定時間、地點、按照備案的容開展義診；二、義診中不推銷藥品、醫療器械、保健品等，不作非法作醫療、藥 品、醫療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業活動；三、不弄虛作假，不誤導、欺騙公眾；四、不聘請、雇傭非醫務人員提供醫療、預防、保健咨詢；五、不進行封建迷信活動，不阻礙公共秩序；六、不違反義診管理的規定；七、自覺承受衛生行政部門的監督管理以與對違規行為的查處。承諾人組織單位法人代表 ：日期： 年 月 日一、組織單位的登記注冊書原件與復印件 ；二、組織單位法人代表證明材料；三、參加義診醫療、預防、保健機構的?醫療機構執業許可證? 原件 與復印件 或衛生行政部門批準設置的有效證明 原件與復印件 ；四、參加義診的醫務人員的?醫師執業證書? 原件與復印件或?護 士執業證書?原件與復印件或其他證明材料；五、在城鎮公共場所開展義診須提供城管等部門的同意書。六、現場擬

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