1、公衛(wèi)接診記錄表1接診記錄表姓名編號 -就診者的主觀資料:高血壓病史，服用卡托普利片 25mg/次3次/日，無特殊不適，一般情況好，睡眼佳,二便正常，堅持每天戶外活動 30分鐘，監(jiān)測血壓，了解血壓控制情況。年度健康體檢。就診者的客觀資料:查體 T36.2 C P68 次/ 分 R18 次/分 BP13175mmHg 身高 144Cm 體重48KgBMI23.15Kgm2神清語利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）輔助檢查：血、尿常規(guī)、肝功、腎功未見明顯異常，空腹血糖 5.8mmoll,總膽固醇6.22mmoll,心電圖未見異常。評估:1、血壓控制滿意 2、血脂偏咼3、中醫(yī)體質(zhì)辨識：血瘀質(zhì)處置計劃:1

2、、診斷計劃：定期復查血脂2、治療計劃：鍛煉、服藥降壓、中醫(yī)保健3、健康指導:血壓控制滿意，繼續(xù)按原治療方案服藥，遵醫(yī)囑，按時服藥，不要突然停藥或自行減量切忌吃吃停停，用藥過程中，要經(jīng)常測量血壓，并記錄。低鹽低脂低膽固醇飲食，少吃動物油及內(nèi)臟，少吃肥肉，多吃新鮮蔬菜水果。適當補充鈣劑，防骨質(zhì)疏松，防意外傷害，如防跌倒，如遇到意外傷害及時拔打120急救。建議冬春季節(jié)接種肺炎、流感疫苗中醫(yī)保健：選用具有調(diào)暢氣血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持樂觀心態(tài)，避免情緒激動；按摩穴位保健，選穴：期門、血海。定期隨訪，預(yù)約下次體檢時間：2016年5月V醫(yī)生簽字：接診日期：2015 年 5 月 5 日姓名接診記

3、錄表編號-就診者的主觀資料:高血壓病6年,2015年3月10日來衛(wèi)生院門診就診醫(yī)生給予牛黃降壓片口服 1次/日2 片/次，自行停藥一周，今早出頭暈眼花，睡眠欠佳，二便正常，堅持每天戶外活動30分鐘,監(jiān)測血壓，了解血壓情況。年度健康體檢。就診者的客觀資料：查體 T36.7 C P65 次/分 R18 次/ 分 BP169100mmHg 身高 140Cm 體重 44KgBMI22.45Kgm2 神清語利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）輔助檢查：血、肝功、腎功未 見明顯異常，尿常規(guī)示：白細胞 +1隱血+-空腹血糖6.13mmoll;心電圖示：左心室肥大、 ST-T改變。中醫(yī)體質(zhì)辨識：氣虛、陰虛評估：

4、1、血壓控制不滿意；2、尿常規(guī)異常；白細胞+1.隱血+- 3、心電圖異常;左心室肥大、 ST-T改變4、中醫(yī)體質(zhì)辨識：氣虛、陰虛處置計劃:1、診斷計劃：定期復查心電圖、一周后復查尿常規(guī)、監(jiān)測血壓2、治療計劃：鍛煉、服藥降壓、中醫(yī)保健3、健康指導：1血壓控制不滿意，遵醫(yī)囑，按時服藥，不要突然停藥或自行減量。切忌吃吃停停，用藥過程中，要經(jīng)常測量血壓，并記錄，血壓控制三140/9OmmHg以下，兩周后隨診，血壓控制滿意后每周自行測血壓一次，如有不適及時到醫(yī)院就診。2注意休息，多喝水，多吃新鮮蔬菜水果，一周后復查尿常規(guī)。3低鹽低脂低膽固醇飲食（鹽6g,油25g）,少吃動 物油及內(nèi)臟，少吃肥肉，多吃新鮮

5、蔬菜水果。4適當補充鈣劑，防骨質(zhì)疏松，防意外傷害，如防跌倒，如遇到意外傷害及時拔打 120急救。5建議冬春季節(jié)接種肺炎、流感疫苗6 中醫(yī)保健：宜保持穩(wěn)定樂觀的心態(tài)，不可過度勞神，不宜多食生冷苦寒、辛辣燥熱的食物，宜選用甘涼滋潤的食物，如鴨肉、豬瘦肉、百合、黑芝麻等；按摩穴位保健，選穴：氣海、關(guān)元、 太溪、三陰交。7定期隨訪，預(yù)約下次體檢時間：2016年5月醫(yī)生簽字：接診日期：2015 年 5月 5 日接診記錄表姓名編號 - 就診者的主觀資料：就診者的客觀資料:評估:處置計劃:醫(yī)生簽字:接診日期：年 月 日接診記錄表姓名編號 -就診者的主觀資料：高血壓病5年，遵醫(yī)口服硝苯平緩釋片20mg次1次/

6、日，近幾日自感頭暈、手腳麻木，睡眠欠佳，二便正常，一個月來沒有戶外活動，測血壓，了解血壓情況。年度健康體檢。就診者的客觀資料：查體 T36.2 C P60 次/ 分 R18 次/分 BP15486mmHg 身高 154Cm 體重 71KgBMI29.94Kgm2神清語利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）輔助檢查：尿常規(guī)、肝功、腎功未見明顯異常，血常規(guī)示：WBC12.1*10 9l中性粒細胞9.8*10 9l,空腹血糖6.08mmoll;心電圖正常。中醫(yī)體質(zhì)辨識：痰濕質(zhì)評估：1、血壓控制不滿意；2、血常規(guī)示：WBC12.1*10 9l中性粒細胞9.8*10 9l 3、肥胖4、中醫(yī)體質(zhì)辨識：痰濕質(zhì)處

7、置計劃：1、診斷計劃：一周后復查血常規(guī)、監(jiān)測血壓2、治療計劃：適當運動，減體重、調(diào)整用藥、中醫(yī)保健3、健康指導：1血壓控制不滿意，調(diào)整用藥（硝本地平緩釋片2次/日20mg次），不要突然停藥或自行減量。切忌吃吃停停，用藥過程中，要經(jīng)常測量血壓，并記錄，血壓控制14090mmHg以下，兩周后隨診，血壓控制滿意后每周自行測血壓一次，如有不適及時到醫(yī)院就診。2血常規(guī)異常，無特殊臨床癥狀，注意休息，多喝水，多吃新鮮 蔬菜水果，一周后復查血常規(guī)。3低鹽低脂低膽固醇飲食（鹽6g,油25g）,少吃動物油 及內(nèi)臟，少吃肥肉，多吃新鮮蔬菜水果。4堅持光照和有氧運動（如快步走、慢跑、跳舞）運動適度，每日1-2次，每次30-60分鐘，減體重，三個月內(nèi)減2公斤。5適當補充鈣劑,防骨質(zhì)疏松，防意外傷害，如防跌倒，如遇到意外傷害及時拔打120急救。6建議冬春季節(jié)接種肺炎、流感疫苗7中醫(yī)保健：宜保持樂