1、關于留守兒童社會支持的問卷調查親愛的小朋友： 你好！ 為了了解父母不在身邊的情況下，家人、小伙伴、鄰里、學校、政府等對于你學習、生活、心理、同伴交往和安全等方面的幫助情況，本課題對您開展問卷調查。本調查不用填寫姓名，答案沒有對錯，最后只用于統計、分析，撰寫畢業論文。請根據你自己的實際情況填寫。你的回答將代表眾多與你一樣的小朋友，相信你會認真完成。 在此，非常感謝你的支持和合作！南通大學管理學院社工141班2018 年 03 月說明：請直接在橫線上或者括號內填寫。一、基本信息：1、你的性別：（ ）（1）男 （2）女2、你的年齡：_3、你的年級：（ ）（1）一、二年級 （2）三、四年級 （3）五、

2、六年級二、家庭及親友支持情況調查：父母支持1、你每個月的零花錢是多少？（ ）（1）少于20 元 （2）2060元 （3）60100元 （4）100元以上2、你的爸爸媽媽會經常詢問你的學習成績嗎？（ ）（1）經常，每次打電話都會問（2）偶爾想到會問起（3）不會詢問，都是我主動提起3、你遇到不開心的事情或者有什么煩惱會打電話給爸爸媽媽嗎？（ ）（1）會，只要有什么煩惱就會和爸爸媽媽聊聊（2）會，偶爾，遇到實在難過的事情才會打電話（3）不會，爸爸媽媽太忙了4、你的爸爸媽媽認識或者知道你的朋友們嗎？（ ）（1）都認識 （2）都知道，但不是都認識（3）認識一些，知道一些（4）都不知道5、你和爸爸媽媽通電

3、話的時候通常聊的是什么話題？（ ）（可多選）通電話聊的最多的話題是什么？（ ）（單選）（1）學習成績 （2）零花錢 （3）吃飯穿衣 （4）你的朋友（5）你最近的煩惱 （6）其他，_其他監護人的支持1、你平時跟誰一起生活？（1）爺爺奶奶 （2）叔叔、阿姨等親戚 （3）未成年兄弟姐妹（4）自己2、你的爺爺奶奶或者叔叔阿姨等親戚主要給予你哪些幫助？（可多選）（1）生活照料 （2）學習輔導 （3）思想教育 3、爺爺奶奶或者叔叔阿姨會找你談心嗎？（1）經常 （2）偶爾 （3）從來沒有4、爺爺奶奶或者叔叔阿姨會輔導你功課嗎？（1）經常 （2）偶爾 （3）從來沒有5、爺爺奶奶或者叔叔阿姨會囑咐你注意安全嗎？

4、（1）經常 （2）偶爾 （3）從來沒有三、鄰里支持情況：1、你的鄰居平時對你們是什么態度呢？（ ）（1）熱情親切，像親人一樣（2）比較熱情，會時常招呼我去玩（3）不熱情，只是見到我打招呼寒暄幾句（4）比較冷漠，對我避而遠之2、爸媽不在身邊的時候，你的鄰居平時會幫助你嗎？（ ）（1）經常 （2）偶爾，一兩次 （3）沒有幫助過3、爸媽不在身邊的時候，你曾經在鄰居或者親戚那兒吃過飯嗎? （ ）（1）經常 （2）偶爾，一兩次 （3）沒有去過4、你平時遇到困難會找鄰居的叔叔（阿姨）、爺爺（奶奶）幫忙嗎？（ ）（1）會，他們經常照顧我（2）會，但不知道他們會不會幫忙（3）不會，我和他們不熟5、你平時不開心

5、的時候會找鄰居的叔叔（阿姨）、爺爺（奶奶）聊聊心事嗎？（ ）（1）會，他們就像我的親人，很關心我（2）不會，雖然他們對我挺好的，但是我不想和他們說心事（3）不會，他們平時不和我交流，我也不怎么認識他們四、同輩群體支持情況1、你覺得一起玩的小伙伴在哪些方面幫助了你？（1）學習上不懂的問題向他們請教 （2）心情不好的時候跟他們談心（3）生活上遇到困難向他們尋求幫助，比如缺少零花錢時向他們借 2、你遇到不開心的事情時會向誰傾訴？（1）父母 （2）爺爺奶奶或者叔叔阿姨 （3）一起玩的小伙伴五、學校支持情況：1、你喜歡學習嗎？（ ）（1）很喜歡 （2）比較喜歡 （3）不喜歡 （4）厭惡2、你的學習成績在

6、班級中所處的水平是（ ）（1）優秀 （2）良好 （3）中等 （4）較差3、你身邊的人關心你的學習嗎？（ ）（1）很關心 （2）偶爾關心 （3）從不關心4、如果遇到困難，你會采取什么方式解決?（ ）（1）求助老師 （2）求助同學 （3）求助親戚 （4）自己解決5、如果考試沒考好，大多情況下，你認為是什么原因造成的? （ ）（1）自己平時不努力 （2）無老師或家長指導 （3）客觀原因 （4）自己本來就不行6、你的學校有心理咨詢室或者母親協會之類的機構嗎？（ ）（1）都有，很好幾個 （2）有，就1個 （3）沒有7、你在學校里有代理媽媽或者代理爸爸嗎？（ ）（1）有，他們真的像爸爸媽媽一樣照顧我（2）

7、有，但是他們幾乎不管我（3）沒有，學校沒有這樣的代理爸爸媽媽8、你的學校曾經組織過體檢（身體健康檢查）嗎？（ ）（1）有，組織過好幾次 （2）有，組織過一兩次 （3）沒有組織過9、你的學校曾經對你們進行過法制宣傳嗎？（ ）（1）有，組織過好幾次 （2）有，組織過一兩次 （3）沒有組織過10、你的老師曾經去你家進行過家訪嗎？（ ）（1）有，來過好幾次 （2）有，一兩次 （3）沒有來過六、村委會支持情況：1、社區里的工作人員平時會去你家關心你的學習和生活狀況嗎？（ ）（1）是的，經常來關心我（2）是的，偶爾會來一兩次（3）沒有來過2、社區工作人員曾經在以下哪幾個方面幫助過你？（ ）（可多選）你覺得

8、以下哪個方面對你幫助最大？（ ）（單選）（1）生活上發給金錢補助 （2）過年過節會發一些小禮物 （3）組織大家進行體檢 （4）組織大家參加法制教育講座 （5）關注你的朋友群體 （6）學習上結對幫助或者組織大家一起學習（7）關注你的不良行為習慣（如沉迷游戲、沉溺網吧、拉幫結伙等）（8）其他，_3、你覺得村委會平時對你們的幫助多嗎？（ ）（1）幫助很多，作用很大（2）幫助很多，有一定作用（3）有一些幫助，但是作用比較小（4）沒有幫助過我4、你覺得你需不需要村委會的幫助？（ ）（1）非常需要 （2）比較需要 （3）可能需要 （4）不需要5、你的社區里有以下哪些機構或者組織？（ ）（可多選）（1）心理

9、咨詢室 （2）母親協會 （3）代理家長（流動家長）（4）社會工作服務站 （5）其他，_6、你覺得平時社區工作人員對你的態度怎么樣？（ ）（1）態度很好，熱情親切（2）態度還不錯，禮貌友善（3）態度一般（4）態度很差，還會罵人（5）沒有接觸過社區居委會的人7、你覺得你的社區有一些能夠使你們受益的政策嗎？（ ）（1）有，而且很多，你確實受益了（2）有一些確實友受益了（3）有幾個確實受益了（4）有一些政策，但是沒有什么作用（5）沒有這種政策8、你的社區村委會曾經向大家倡導過要關愛留守兒童嗎？（ ）（1）倡導過多次 （2）倡導過幾次 （3）倡導過一兩次 （4）沒聽說過9、你的社區村委會曾經組織你們進行過體檢或者法制安全等方面的講座嗎？（ ）（1）組織過多次體檢和安全講座（2）組織過幾次體檢和安全講座（3）組織過體檢或者安全講座（4）沒有組織過這類活動10、你的社區村委會曾經組織過你們一起做活動玩游戲嗎？（ ）（1）組織過多次，玩得很開心（2）組織過幾次，玩得很愉快（3）偶爾組織，玩得挺開心（4）沒有組織過11、你對村委會提供的各項幫助和照顧滿意嗎？如果讓你來打