1、護理文書書寫規范及要求護理文書書寫規范及要求護理文書書寫規范及要求20102010年年10 10月修訂月修訂岑溪市護理質控中心岑溪市護理質控中心 護理文書書寫規范及要求新新規規范范指指導導思思想想n摒棄摒棄“無用功無用功”n表格式護理文書表格式護理文書n醫護記錄互補、統一醫護記錄互補、統一n留有一定余地留有一定余地n專科護理記錄單?？谱o理記錄單護理文書書寫規范及要求護士全面減護士全面減負負把把時時間間還還給給護護士士把把護護士士還還給給病病人人護理文書書寫規范及要求內內容容結結構構n一、基本要求一、基本要求n二、體溫單填畫要求二、體溫單填畫要求n三、醫囑單記錄要求三、醫囑單記錄要求n四、病危（

2、病重）患者護理四、病危（病重）患者護理記錄要求記錄要求n五、手術清點記錄要求五、手術清點記錄要求護理文書書寫規范及要求一、一、 基本要求基本要求 根據衛生部根據衛生部病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范（20102010）及及衛生部辦公廳關于在衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通醫療機構推行表格式護理文書的通知知（衛辦醫政發（衛辦醫政發20101252010125號）文件號）文件要求要求廣西壯族自治區護理文書書廣西壯族自治區護理文書書寫規范及要求寫規范及要求（第三版）制定本（第三版）制定本規范。規范。 護理文書書寫規范及要求 2. 2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑護

3、士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。 3. 3. 護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。 4. 4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用用年月日，時間采用2424小時制，具體到分鐘。小時制，具體到分鐘。 5. 5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規范。范。護理文書書寫規范及要求6. 6. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，

4、文字書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 7. 書寫過程中出現錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原書寫過程中出現錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。修改時用員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。修改時用紅色水筆修改并簽名及時間紅色水筆修改并簽名及時間

5、 進進2010-09-102010-09-10，11 11：0000，蘇明，蘇明 （如患者（如患者10 10：0000禁食流質禁食流質200ml200ml）。）。每頁版面修改次數不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。每頁版面修改次數不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。護理文書書寫規范及要求 8. 8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間

6、。 如：蘇明（有合法執業資格者）如：蘇明（有合法執業資格者）/ /李想（未取得合法執業資格李想（未取得合法執業資格者），記錄有錯誤需修改時者），記錄有錯誤需修改時 進進2010-40-222010-40-22，11 11：0000，蘇明，蘇明 如：患者如：患者10 10：0000禁食流質禁食流質200ml 200ml 蘇明蘇明/ /李想李想 9. 9. 進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。寫護理文書。護理文書書寫規范及要求二、體溫單填畫要求二、體溫單填畫要求 1. 1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生體溫單項目分為楣

7、欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。命體征繪制欄、特殊項目欄。 2. 2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。用同色筆書寫。 3.3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。表述，不書寫計量單位。 4. 4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。重新書寫。護理文書書寫規范及要求 【填寫說明填寫說明】 1. 1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日

8、期，均使用正楷字體書寫。院日期，均使用正楷字體書寫。 2. 2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。術后天數等。護理文書書寫規范及要求 （1 1）日期：住院日期首頁第）日期：住院日期首頁第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日需填寫年日需填寫年- -月月- -日（如：日（如：2010201007072929）。每頁體溫單的第）。每頁體溫單的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填寫月日需填寫月- -日（如日（如08-0108-01），其余只填寫日期。），其余只填寫日期。 （2 2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。）住院天數：自入院當日開始

9、計數，直至出院。 （3 3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫）手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14 14天，天，若在若在14 14天內進行第天內進行第2 2次手術，則將第次手術，則將第1 1次手術天數作為分母次手術天數作為分母，第，第2 2次手術天數作為分子填寫，第三次手術以此類推，次手術天數作為分子填寫，第三次手術以此類推，每次手術填滿每次手術填滿14 14日止。日止。護理文書書寫規范及要求 3.3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。 （1 1）體溫）體溫 40404242之間的記錄：用紅色水筆在之間的記錄：用紅色

10、水筆在40404242之間以之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按均按2424小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過寫可超過4040，破折號占兩小格，如，破折號占兩小格，如“入院入院九時十分九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。其他患

11、者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。護理文書書寫規范及要求 體溫符號：口溫以藍體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫表示，腋溫以藍以藍“”表示，肛溫以藍表示，肛溫以藍“”表示。表示。 每小格為每小格為0.20.2，按實際測量度數，用藍，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單色筆繪制于體溫單35354242之間，相鄰之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過4040，仍畫在相應位置。，仍畫在相應位置。 體溫不升時，可將體溫不升時，可將“不升不升”二字寫在二字寫在3535線以下。線以下。護理文書書寫規范及要求 物理降溫物理降溫3030分鐘后、藥物降溫分鐘后、藥

12、物降溫3030分鐘后至兩小時內測量的分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅無變化時在降溫前溫度外畫紅“”表示。表示。 一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1 1次次，發熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或，發熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或專科護理常規處理。?？谱o理常規處理。 患者拒絕測體溫、擅自離院

13、時在體溫單患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單3737線對應時間上線對應時間上用藍色用藍色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。內間斷。護理文書書寫規范及要求（2 2）脈搏）脈搏 脈搏符號：以紅點脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為表示，每小格為4 4次次/ /分，相鄰的分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間表示，兩次心率之間也用紅直線相連。也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍。與肛溫

14、重疊時在藍“”內畫紅點內畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅外畫紅“”表示表示。 脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。線填滿。護理文書書寫規范及要求（3 3）呼吸）呼吸 以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色水筆記錄在以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色水筆記錄在呼吸欄目內。呼吸欄目內。 如每日記錄呼吸如每日記錄呼吸2 2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，每天的第每天的第1 1次呼吸記錄在上方。次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以使用呼吸機患者的呼吸以“R”

15、R”表示，在體溫單相應時間表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫欄目內用黑色筆頂格畫“R”R”。 4. 4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。重、身高等需觀察和記錄的內容。護理文書書寫規范及要求（1 1）血壓）血壓 單位單位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。 記錄方式：收縮壓記錄方式：收縮壓/ /舒張壓（舒張壓（130/80130/80）。）。 記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄記錄，余根據患者病情及醫囑測量

16、并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單?；蜃o理記錄單。 護理文書書寫規范及要求（2 2）入量）入量 單位：毫升（單位：毫升（ml ml）。）。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時總入量記錄在相應小時總入量記錄在相應日期欄內日期欄內, ,每隔每隔2424小時填寫小時填寫1 1次。不足次。不足2424小小時按實際時間記錄：量時按實際時間記錄：量/ /時間（小時數），時間（小時數），如如1500/131500/13。護理文書書寫規范及要求（3 3）尿量）尿量 單位：毫升（單位

17、：毫升（ml ml）或次）或次/ /日。日。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時小便次數或總量記錄小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內在相應日期欄內, ,每隔每隔2424小時填寫小時填寫1 1次。不足次。不足2424小時按實際時間記錄：量小時按實際時間記錄：量/ /時間（小時數），時間（小時數），如如1600/151600/15。 “”表示小便失禁，導尿以表示小便失禁，導尿以“C”C”表示，表示，長期留置尿管以長期留置尿管以“C+”C+”表示。長期留置尿管表示。長期留置尿管尿量記錄：量尿量記錄：量/ C+ / C+ /時間（小時數），如：時間（小時數），如：2800/ C+/202800/

18、C+/20；如滿；如滿2424小時則不需寫時間，如：小時則不需寫時間，如：3000/ C+3000/ C+。護理文書書寫規范及要求（4 4）大便）大便 單位：克（單位：克（g g）或次）或次/ /日。日。 記錄頻次：將記錄頻次：將2424小時大便次數或總量記小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內錄在相應日期欄內, ,每隔每隔2424小時填寫小時填寫1 1次。次。 其他情況：患者無大便，以其他情況：患者無大便，以“0”0”表示；表示；灌腸后大便以灌腸后大便以“E”E”表示，分子記錄大便表示，分子記錄大便次數，例：次數，例：1/E1/E表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次；0/E0/E表表示灌腸

19、后無排便；示灌腸后無排便；11/E11/E表示自行排便表示自行排便1 1次，次，灌腸后又排便灌腸后又排便1 1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛門。表示人工肛門。護理文書書寫規范及要求（5 5）量（）量（ml ml）欄）欄 按醫囑或?？埔笥涗浥懦隽?，空按醫囑或專科要求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將等）的名稱，將2424小時量記錄在相應小時量記錄在相應日期欄內，不足日期欄內，不足2424小時記錄：量小時記錄：量/ /時時間，如：痰量（間，如：痰量（ml ml），），100/18100/18。 護理文書書寫規范及要求（

20、6 6）體重）體重 單位：公斤（單位：公斤（kg kg）。）。 記錄頻次：新入院患者當日應當測量體記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上測量者，在體重欄內可填上“臥床臥床”。護理文書書寫規范及要求（7 7）身高）身高 單位：厘米（單位：厘米（cmcm）。）。 記錄頻次：新入院患者當日測量記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者身高并記錄，余患者根據醫囑或者專科要求測量并記錄。專科要求測量并記錄。 護理文書

21、書寫規范及要求（8 8）空格欄）空格欄 可填寫需要增加的觀察內容和項目可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用，如記錄管路情況等。使用HISHIS系統系統等醫院，可在系統中建立可供選擇等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。項，在相應空格欄中予以體現。 護理文書書寫規范及要求三、三、 醫囑單記錄要求醫囑單記錄要求 1. 1. 護士過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，護士過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。 2 2醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫囑單上，執行

22、者在敏試驗的結果填寫在醫囑單上，執行者在醫囑單上簽名。醫囑單上簽名。 3.3.搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護士應及時簽全名和執行時間。士應及時簽全名和執行時間。護理文書書寫規范及要求【填寫說明填寫說明】 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和醫師填寫開始日期和時間

23、、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。 （一）（一） 長期醫囑長期醫囑單單護理文書書寫規范及要求（二）（二） 臨時醫囑單臨時醫囑單 臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由

24、執行臨時寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。醫囑的護士填寫執行時間并簽名。 護理文書書寫規范及要求四、護理記錄單書寫要求四、護理記錄單書寫要求 1. 1. 適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l生變化、需要監護適用范圍：病重、病?；颊?，病情發生變化、需要監護的患者。的患者。 2. 2. 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。 3. 3. 病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名

25、、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據?？铺攸c需要觀察、監測、頁碼、記錄日期和時間、根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則?；?、實用為原則。 護理文書書寫規范及要求 4. 4. 按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數按醫囑或?？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。值并記錄。 5.

26、5. 每天每天7:007:00將將2424小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足2424小時按實際時間書寫，用紅筆在時間和量對應的地方上小時按實際時間書寫，用紅筆在時間和量對應的地方上、下劃線標識（如、下劃線標識（如24h 2500ml24h 2500ml），于末欄簽全名，然后），于末欄簽全名，然后記錄在體溫單上。記錄在體溫單上。 6. 6. 搶救患者應在班內或搶救結束后搶救患者應在班內或搶救結束后6 6小時內據實補記搶救小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。 7. 7. 病重（病危）

27、患者出院、轉入、轉出科室應記錄。病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。 8. 8. 門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。護理文書書寫規范及要求【填寫說明填寫說明】 （一）楣欄：包括患者科室、床號（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。、入院日期、診斷。護理文書書寫規范及要求（二）項目內容（二）項目內容 1. 1.出、入量，單位為毫升（出、入量，單位為毫升（ml ml）。入量項）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成

28、含水量的各種食物（折算成含水量ml ml）和飲料以）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。觀察項目和內容。護理文書書寫規范及要求 2. 2.意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫意識。根

29、據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。、深昏迷、譫妄狀態。 3.3.體溫（體溫（T T），單位為），單位為。直接在。直接在“體溫體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。 4. 4.脈搏脈搏(P)/(P)/心率（心率（HRHR），單位為次），單位為次/ /分。直分。直接在接在“脈搏脈搏/ /心率心率”欄內填入測得數值，不欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。脈率和心率。護理文書書寫規范及要求 5. 5.呼吸（呼吸（R R），單位為次），單位為次/ /分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”欄內填入測欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。得數值，不需要填寫數據單位。 6. 6.血壓（血壓（BPBP），單位為毫米汞柱（），單位為毫米汞柱（mmHgmmHg）。直接在）。直接在“血壓血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。 7. 7.血氧飽和度，單位為血氧飽和度，單位為% %。根據實際填寫數值，不需要填。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。寫數據單位。 8. 8.吸氧，單位為升吸氧，單位為升/ /分（分（L/minL/min）?？筛鶕嶋H情況在相應欄）。