1、心血管疾病的一級和二級預防心血管疾病的一級和二級預防Nathan D. Wong, 心臟病預防組主任兼副教授翻譯：周喬校正：李衛霞、曹錦亞心血管疾病的一級和二級預防CVD一級和二級預防的方法 一級預防包括在沒有癥狀的個體身上預防疾病的發生 根本性預防包括預防各種易導致疾病的危險因素，從而減少疾病發生的幾率 二級預防指的是在那些已經有癥狀的個體身上預防死亡的發生或者疾病的復發心血管疾病的一級和二級預防一級預防中危險因素的概念 不可更改的危險因素包括年齡、性別、種族和家族中CVD的病史，依據這些可以確定出高危人群 行為危險因素包括缺少運動的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙 生理危險因素包括高血壓

2、、肥胖、血脂問題和糖尿病，這些有可能是由危險行為所致的結果心血管疾病的一級和二級預防人群 VS.高危險群法 危險因素，比如說膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個高值的”尾巴” “高危方法”包括對那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認以及加強治療，從而將患病率降到“正?！?但是，很多CVD的病例并不是發生在指定危險因素的最高值，實際上，往往發生在“平均”范圍內 CVD人群的大量減少只能通過將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來實現 心血管疾病的一級和二級預防高危險群、人群和聯合方法中膽固醇分布的期望轉換血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量

3、(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比心血管疾病的一級和二級預防 人群和社區廣泛降低CVD的方法 CVD在采用西式生活如高脂飲食，缺乏運動，抽煙的人群中高發 面向整個人群的方法的靶點必須是那些引起生理危險因素的行為或直接致CVD的行為 需要的公眾衛生服務如監督（行為風險因素監測系統 BFRSS），教育（美國心臟病協會AHA, 美國國家環境預報中心NCEP），組織上的同伴關系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策） 活動可在多種社區環境中開展：學校、工地、教堂、健康保健中心、整個社區等等心血管疾病的一級和二級預防全社區性的CVD預防計劃 斯坦福 3-社區研究（1972-75）表明大眾傳媒

4、影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險分數下降了23% 北卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇 斯坦福 5-城市計劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低 明尼蘇達心臟健康計劃（1980-88）顯示了運動的增長和女性吸煙率的下降心血管疾病的一級和二級預防美國社區干涉實驗所用的方法 大眾傳媒，宣傳冊和直接的郵件 競賽和辯論 放映 分組和直接教育 學校計劃和工地干涉 醫師和醫療設置計劃 雜貨店和餐館項目 教堂干涉 政策心血管疾病的一級和二級預防個人和高危險群法 美國心臟協會發布的一級預防手冊（1995）和二級預防手冊（2001修訂

5、版）提供了一些關于特定危險因素的建議，如危險因素的評估、生活方式的改變和藥物干涉 社區和醫療衛生設施中存在的差距阻礙了危險的有效下降 與CVD預防相關的服務調查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減少危險的措施其結果堪憂心血管疾病的一級和二級預防危險干涉推薦吸煙：目標完全戒掉將吸煙狀態作為常規評估的一部分。延長不吸煙的時間強烈鼓勵病人和家人戒煙如果可能，提供咨詢，尼古丁代替品和正式戒煙程序血壓控制：目標140/90 mm Hg 或者140/90 mm Hg或者初始血壓180/100 mm Hg或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足或者糖尿病患者），加上血壓藥療。個體化療法要根據病人

6、的年齡，種族，對藥物的特殊需求等來定心血管疾病的一級和二級預防個人風險評估 仔細評估病史、體格檢查和實驗室檢查 煙草、飲食和運動史 血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗 決定全球風險值（對10年CHD風險可能性的評估）心血管疾病的一級和二級預防Framingham風險運算法則 提供CHD（有的僅關注硬終點，其它的可包括心絞痛）、中風、CHF或者間歇性跛行10年的風險評估 可應用于有或沒有CHD的特殊年齡段和特定人群 發布的不同版本： Wilson 1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74 NCEP III 2001版年齡范圍更廣但不包括糖尿病 DAgastino 2001版包括了糖尿

7、病 對其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示 心血管疾病的一級和二級預防二級預防的顧慮 在那些有既有疾病的人中，CVD的發病率要比健康個體高出5-7倍 糖尿病在患過心肌梗死的人中也具有相似的發病率（Haffner） 危險因素的修正是二級預防努力的基礎 需進行二級預防努力的病人有：1）穩定的CHD，2）不穩定的絞痛，3）有過MI史，4）有過CABG史，以及5）有過PTCA史心血管疾病的一級和二級預防二級預防的顧慮（續） Framingham運算法則可用于未來兩年CHD復發的預測 在MI之后10年，SBP、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復發或者CHD引起的死亡的重要預示項 在調整危險因素的差距

8、后，那些早期預后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過多以及MI后血壓升高的女性心血管疾病的一級和二級預防已證明有效的二級預防措施 AHA二級預防綜述列出了推薦的評估，操作和危險因素目標值 有效措施包括： -降低膽固醇（4S, CARE, LIPID, HIT） -降低血壓（HDFP, HOT） -抗血小板藥物（Antiplatelet Trialists Collab） -吸煙（CASS） -糖尿病療法和運動（生活型態心臟試驗 ，Hdidelberg）心血管疾病的一級和二級預防對有冠狀動脈和其它血管疾病的病人的二級預防：最后更新2004目標推薦干涉吸煙：目

9、標 完全戒掉評定煙草的用量。強烈建議病人和家人停止吸煙，并避免被動吸煙。如果可能，提供咨詢，藥物療法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒煙程序血壓控制：目標140/90 mm Hg 或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足）130 mm Hg或者舒張壓80 mm Hg的患者，要開始改變生活方式（如控制體重，加強鍛煉，適量飲酒，適量食鹽，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）對于收縮壓140 mm Hg或舒張壓90 mm Hg的病人，以及有心衰或腎功能不足的患者當收縮壓130 mm Hg或舒張壓85 mm Hg時（糖尿病患者舒張壓80 mm Hg時），需針對病人的需要和特征，采用個性化的血

10、壓療法（如年齡、種族、對有特殊喜好的藥品的需求）脂肪控制：初級目標LDL 100 mg/dL所有的病人要進行飲食療法（7% 飽和脂肪以及 200 mg/d膽固醇）并且要增強鍛煉和控制體重。鼓勵增加omega-3脂肪酸的攝入。對所有病人，估計空腹血脂含量，對有緊急情況的住院病人，要在24小時內得出。如果病人住院了，可考慮減脂的藥物療法。藥物療法應依據以下指導：LDL = 130 mg/dL（基線或正處于治療中）加強降LDL的療法（斯達汀或樹脂*）在進行生活療法的同時加入或增加藥物療法脂肪控制：二級目標如果TG =200 mg/dL，那么非HDL+應= 150 mg/dL或者HDL = 500mg

11、/dL：可在降LDL療法前考慮貝特或菸堿酸* 對高TG來說，可考慮將omega-3脂肪酸作為添加劑體育鍛煉：最低目標每周3-4天，每次30分鐘 每日最佳估計風險，有引導處方的運動測試最宜。鼓勵最低30-60分鐘的運動量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，騎自行車，或其它有氧運動）每次在日常生活方式中逐漸增加運動量（如，工作間隙散步，進行園藝工作，或家務）。建議對中等或高危病人進行醫療監督計劃。體重控制：目標BMI 18.5-24.9 kg/m2計算BMI并測量手腕周長作為評估的一部分。監測進行療法后BMI的反應和手腕周長。開始控制體重并進行適量體育鍛煉。理想的BMI范圍為18.5-24.9 kg/m2當BMI = 25kg/m2時，手腕周長男性應=40英寸，女性應=35英寸。糖尿病控制：目標 HbAfc 200 mg/dL時，樹脂的使用相對有點不當。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。心血管疾病的一級和二級預防二級預防策略的收益分析 可能收益：-糖尿病控制（4S, HOT, 進行中NIH試驗） -降低HDL-膽固醇，甘油三酯（HIT） 可疑收益： -激素置換療法 早期觀察研究和衰退試驗顯