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文檔簡介

1、附件1護士執業注冊申請審核表中華人民共和國衛生部制填表說明1 .本表供申請首次護士執業注冊或者重新申請護士執業注冊使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫療衛生機構 填寫，第7項由注冊機關填寫。4 .表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5 .申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6 .申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7 .申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者 其他。8 .申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、 主任護師、未評定。9 .使用的照片為近期二寸

2、免冠正面半身照。護士執業注冊申請審核表填報日期：年 月日1.申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號通過護士執業資格考試時間年考試成績畢業學校所學專業學位學歷畢業時間年 月 IEI學制健康狀況專業學習經歷2.擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區劃省（自治轄市）地區（市）縣（區）郵碼單位電話3.是否首次注冊是口否口4 .如果不是首次注冊，請填寫申請人工作詳情現技術職稱現工作科室職務工作類別1 /1參加工作時間年 月日工作經歷5 .申請人簽名6 .擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口 不同意口單位法定代表（授權者）簽字單位蓋章填寫日期年 月日7.

3、注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予注冊口護士執業證書編號:不準予注冊口不準予注冊理由:注冊機關蓋章填寫日期年 月 日身份證復印件正面身份證復印件背面貼照片處畢業證復印件1 /1學歷驗證證明或計劃內招生證明附件7護士執業注冊臨床實習證明今有 學校護理專業 年級 班學生 在我醫院完成臨床實習。實習臨床專科如下：臨床實習專科1 /1實習時間證明人內科外科婦科兒科其他：特此證明。實習手冊查驗:護理部（簽名蓋章）二O年月日資格證或者成績單復印件日期:單位蓋章:附件6廣東省護士執業注冊健康體檢表姓名性別出生日期照片（加蓋體檢醫院公 章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫師意見：簽

4、名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫師意見：簽名：發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫師意見：簽名：皮膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛|11生殖器其他輔 助 檢 查胸片醫師簽名：心電圖醫師簽名：肝功能檢驗師簽名：1 /1結 果乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規血型檢驗師簽名：尿常規檢驗師簽名：體 檢 結 果結果：（請在以下項目序號前打“ J ”表示選定該項體檢結果）健康或正常 有色盲口、色弱口、雙耳聽力障礙口傳染病活動期有精神病史其他影響履行護理職責的疾病、殘疾或功能障礙如選擇上述結果項之一者，請具體說 明：;體檢醫院蓋章體檢日期：年

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