1、護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄, 是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程, 是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程, 也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載, 它是病歷的重要組成部分, 為提高我院護理文書書寫質量, 提高整體醫療水平。于 2007 年 3 月 , 參照病歷書寫基本規范對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析, 并提出相應的整改措施。1 材料與方法從 2005 年 1 月至 2006 年 12 月病案室入檔的病歷

2、中隨機抽查800 份 , 運行病歷200份 , 針對護理方面的內容, 即體溫單、醫囑單及護理記錄單等, 按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查, 對發現的問題進行統計分析。2 結果3 . 1 醫囑單與護理記錄單存在的問題在 1000 份病歷中, 發現醫囑單與護理記錄單存在問題175 份 (17. 5 %) 。其中 : (1)數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份 (33. 71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、 不及時、不連續分別為31 份 (17. 71 %)、 24 份 (13. 71 %)、 19份 (10. 86 %) 、 16 份 (9. 14 %) ; (

3、3) 過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份 (8. 57 %) 與 11 份 (6. 29 %)。2. 2 體溫單存在的問題在 1000 份病歷中, 發現體溫單存在問題61 份 (34. 86 %)。 其中 : (1) 體溫與病程記錄不符 23 份 (37. 71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規范21 份 (34. 43 %) ; (3) 格式書寫錯誤 17 份 (27. 87 %)。3 討論3. 1 問題分析從護理病歷書寫規范與法律的角度, 對調查發現的問題進行分析。3. 1. 1 真實性缺陷民營醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄, 是記錄和反應患者

4、在住院期間護理的全過程, 是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程, 也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載, 它是病歷的重要組成部分, 為提高我院護理文書書寫質量, 提高整體醫療水平。于 2007 年 3 月 , 參照病歷書寫基本規范對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析, 并提出相應的整改措施。1 材料與方法從 2005 年 1 月至 2006 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份 , 運行病歷200份 , 針對護理方面的內容

5、, 即體溫單、醫囑單及護理記錄單等, 按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查, 對發現的問題進行統計分析。2 結果3 . 1 醫囑單與護理記錄單存在的問題在 1000 份病歷中, 發現醫囑單與護理記錄單存在問題175 份 (17. 5 %) 。其中 : (1)數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份 (33. 71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、 不及時、不連續分別為31 份 (17. 71 %)、 24 份 (13. 71 %)、 19份 (10. 86 %) 、 16 份 (9. 14 %) ; (3) 過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份 (

6、8. 57 %) 與 11 份 (6. 29 %)。2. 2 體溫單存在的問題在 1000 份病歷中, 發現體溫單存在問題61 份 (34. 86 %)。 其中 : (1) 體溫與病程記錄不符 23 份 (37. 71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規范21 份 (34. 43 %) ; (3) 格式書寫錯誤 17 份 (27. 87 %)。3 討論3. 1 問題分析從護理病歷書寫規范與法律的角度, 對調查發現的問題進行分析。3. 1. 1 真實性缺陷護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現。檢查中發現有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄, 有些重寫出于一個人的筆跡

7、, 導致不同程度的失真現象, 在醫囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達 22. 4 % 。 (1) 為了保持頁面清潔, 刮去原來的字跡或重新整頁抄寫, 尤其對一些關鍵詞或重要數字進行涂改, 一旦發生醫療糾紛, 其可信度低; (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄, 并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄, 缺乏自我保護及證據意識。3. 1. 2 客觀性缺陷護士對主觀與客觀的判斷相混淆, 對動態觀察病情描述不準確、用詞不恰當等。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施, 內容應突出護理行為反應護理效果。此外, 護理措施中合理飲食也缺乏具體內容

8、。類似不客觀的記錄 , 占醫囑單及護理記錄單存在問題的14. 5 % 。3. 1. 3 準確性缺陷護理記錄中, 應不斷對病人進行評估, 使護理記錄能反映病人的現狀, 如一份在院病人是外院帶入壓瘡的, 護士對壓瘡進行了詳細觀察, 但其記錄為 “骶尾部有壓瘡 , 已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄, 相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄 , 一旦因病人不滿意而投訴時, 醫護人員將很難舉證其中的因果關系。3. 1. 4 及時性缺陷檢查中醫囑執行時間有誤占醫囑單存在問題的15. 4 % 。 如病人請假外出及拒絕輔助檢查等 , 報告醫生及簽字不及時等。3. 1. 5 連續性缺

9、陷在檢查中還發現護理記錄書寫不連續的問題, 如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題, 護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄, 其護理評價也欠缺。這種連續性缺陷記錄 , 占醫囑存在問題的6 、 7 % , 也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時, 往往只注重完成具體操作, 忽視工作環節的整體性、連續性。3. 2 影響因素3. 2. 1 與護士知識不全面有關護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄, 影響了護理文書的書寫質量, 另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛, 使護士缺乏全面觀察, 分析判斷問題的能力。3. 2. 2 與護士責任心和工作態度有關。一是護士對護理文書的

10、重要性認識不足, 表現為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業精神。3. 2. 3 法律意識淡薄護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫療文書。特別是醫療事故處理條例實施后 , 明確規定患者有權復印護理記錄。在臨床實踐中, 護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題, 而忽視潛在的法律問題, 對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足, 護士普遍自我保護不強。3. 3 管理對策影響護理文書書寫質量的關鍵是人, 是護士本身, 從這一點出發, 我們重點采取下列措施。3. 3. 1 強化法律意識, 明確護理記錄的作用3. 3. 1. 1 利用院內業務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護

11、理記錄重要性的認識, 從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。3. 3. 1. 2 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練 , 結合醫院的需求, 派護士外出進修或參觀學習, 提高護士綜合素質。3. 3. 1. 3 舉辦法律知識講座, 對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。3. 3. 2 加強責任心、培養敬業精神對責任心不強、粗心的護士, 在運用制度進行約束的同時, 幫助她們認識護理文書質量的重要性; 對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。3. 3. 3 充分發揮護理管理人員的領導與指導作用3. 3. 3. 1 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況, 每周發揮科室質量控制小組的作用 , 檢查動態書寫情況, 發現問題及時改正。并利用早交班時間學習護