1、精品文檔社區獲得性肺炎案例分析山東大學附屬千佛山醫院孫淑娟一、病史摘要患者，女,68歲，55kg, 158cm。患者20余天前外出受涼后出現發熱，體溫最高38.5 , 伴畏寒、寒戰，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛等不適， 于外院靜脈點滴“潔霉素、激素”（具體不詳）治療 3天，體溫下降，癥狀好轉，后未再繼 續治療。1周前無明顯誘因再次出現發熱，體溫達39左右，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液粘 稠，不易咳出，自覺胸悶、胸痛、乏力，胸痛以右側為主，持續性酸脹痛，自服“銀翹解毒 片”等對癥治療，效果差，來我院就診，門診查血常規未見明顯異常，血沉82mni/h,胸片示雙下肺感染，

2、右側明顯，右下結節影，以“肺炎”收入院。患者既往健康，無藥物及食物過敏史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認 肝炎、結核病等傳染病史，10年前因受顱腦外傷住院治療，無手術、輸血史，預防接種隨當地。患者自發病以來，飲食可，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯改變。入院體格檢查：T 39.4 ,P120次血五，R 23次血in, BP 1242m m H g。一般情況：發育正常，營養中等，神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹及出血點。全身淺表淋巴結 無腫大。胸廓對稱，雙側胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕 啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心界無擴大，心律規

3、整，各瓣膜聽診區 未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規未見明顯異常，血沉82111ni/h,胸片示雙下肺感染，右側明顯。入院診斷：肺炎二、治療經過入院第1天：患者發熱，最高體溫39.4 C,伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳 出。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。入院后診療計戈IJ：監測血壓及血氧飽和度；完善肝腎功能、炎性反應指標、微生物培養、胸部CT等輔助檢查，明確診斷與 病情。給予經驗性抗感染、祛痰、物理降溫等治療。用藥醫囑：0.9%氯化鈉注射液100m 1+注射用哌拉西林/他II坐巴坦4.5g, ivdrp, ql2h鹽酸氨澳索氯化鈉注射液30m g:10

4、0m 1 iv.drp, ql2h痰熱清注射液20m KO.9%氯化鈉注射液100m liv.drp, qd入院第2天：患者仍有發熱，體溫 39,給予呼|噪美辛栓（50m g）退熱。咳嗽、咳痰不明顯，自訴胸悶、乏力。食欲差，半流質飲食，間斷睡眠，未解大便，小便色量無明顯異常。查體：神志清，精神差，雙側胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺 可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：胸部CT示：雙肺炎癥，右肺下葉著；雙側纖維灶，雙側胸膜肥厚。入院第3天：患者夜間體溫仍達39,給予口引味美辛栓（50m g）退熱。仍訴胸悶、胸痛。食欲差，半流質飲食，間斷睡眠，大小便無明顯異常。

5、查體：胸廓對稱，雙側胸廓活動 度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：血糖+電解質+肝腎功：白蛋白ALB 29.1 g I, Na+ 128 mm oil I , CT 91.9 mm。此I ；肺炎支原體抗體 EM什）；CRP178.00 m gX t ,尿常規：粒細胞 +,尿蛋白+1 , 尿糖+-，尿酮體+-，尿膽原+2,尿膽紅素+1 ,白細胞25 / u lo TB抗體（-），痰培養（-）。囑患者增加鹽的攝入。醫囑變更：停用哌拉西林/他噗巴坦加用莫西沙星0.4g , iv.drp , qd；甲潑尼龍琥珀酸鈉 40m g + 0.9%氯化

6、鈉100ml, iv.drp , qd； 法莫替丁片20m g, p.o , bid ；碳酸鈣 VD 3 片 0.6g , p.o , qdo入院第6天：患者體溫正常，胸悶明顯好轉，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、心慌等 不適。飲食睡眠可，大小便無異常。查體：神志清，精神可。雙側胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。患者痰不易咳 出，不利于吸收恢復，囑患者拍背咳痰。入院第9天：患者體溫正常，飲食睡眠好，大小便正常。無咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉。 查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，左下肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦 音。醫囑變更

7、：停用 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉痰熱清注射液莫西沙星注射液改用 甲潑尼龍片 20m g （ a.m ） +8m g 4）.m ） , p.o ， qd莫西沙星0.4g, p.o, qd入院第12天：患者未再發熱，大小便正常，飲食睡眠好。自訴胸悶、乏力，咳嗽、咳 痰不明顯，查體：胸廓對稱，雙側胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺 可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：血常規：W BC 10.98X10 9/L t , NEU% 0.712, CRP3.00 m g/Lo ESR 20nlm/h。 肝腎功未見明顯異常。醫囑變更：甲潑尼龍片 20m g ( a.m ) ,

8、p.o , qdo入院第15天：患者無發熱，大小便正常，飲食睡眠好。無咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：痰標本培養示：草綠色鏈球菌及干燥奈瑟氏菌。入院第16天：患者診斷明確，經抗感染、祛痰、抗炎等治療后癥狀明顯減輕，輔助檢查無異常，今日出院。考慮患者存在肺間質炎性改變，繼口服藥物鞏固治療，定期來院復查。血常規：W BC 9.26X 10 9/L , NEU% 0.68, CRP3.00 m gX o ESR 12nl m/h。肝腎功未見 明顯異常。出院帶藥：甲潑尼龍片16m g, p.o , qd ( am 8 :00) X 28

9、天。每周減一片至停用。出院診斷：肺部感染。天數一般情況輔助檢查處理1發熱，最高體溫39.4 ,伴 咳嗽、咳少量黃痰，痰液粘 稠，不易咳出。雙肺叩診清 音，雙肺呼吸音粗，雙下肺 可聞及濕性啰音。監測血壓及血氧飽和度； 完善肝腎功能、炎性反應指 標、微生物培養、胸部CT等 輔助檢查，明確診斷與病情； 給予經驗性抗感染、祛痰、 等治療。0.9%氯化鈉注射液100m 1+注射用哌拉西林/他陛巴坦 4.5g, iT.dri), ql2h 鹽酸氨溪索氯化鈉注射液30m g :100m 1iv.drip, ql2h痰熱清注射液20m K0.9%氯化鈉注射液100m liv.drp, qd物理降溫2患者仍有發

10、熱，體溫39, 咳嗽、咳痰不明顯，自訴胸 悶、乏力。食欲差，半流質 飲食，間斷睡眠，未解大便， 小便無明顯異常。胸部CT示：雙肺炎癥，右肺 下葉著；雙側纖維灶，雙側 胸膜肥厚；右側胸腔積液。給予呻味美辛栓(50m g)退熱。3患者夜間體溫仍達39,給予呻噪美辛栓(50m g)退熱。 仍訴胸悶、胸痛。食欲差，半流質飲食，間斷睡眠，大小便無明顯異常。雙肺呼吸 音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩 擦音。血糖+電解質+肝腎功：白蛋白 ALB 29.1 g/L 1 , Na 128m m olt 1 , C 1 91.9m m oil I ；肺炎支原體抗體G) ； CRP 178.00 m

11、 g/L t , 尿常規：粒細胞+ ,尿蛋白+ 1,尿糖+-，尿酮體+-， 尿膽原+2,尿膽紅素+1 ,白 細胞25/ul。TB抗體(-)o停用哌拉西林/他喋巴坦加用莫西沙星0.4g , iv.drp ， qd；甲潑尼龍琥珀酸鈉40m g + 0.9%氯化鈉 100m L, qd；法莫替丁片 20m g, p.o , bid ； 碳酸鈣 VD 片 0.6g , p.o , qdo 36患者體溫正常，胸悶明顯好轉， 偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、心慌等不適。患者 痰不易咳出，不利于吸收恢 復，囑患者拍背咳痰。9患者體溫正常，飲食睡眠 好，大小便正常。無咳嗽、 咳痰，胸悶明顯好轉。查體： 雙肺叩診

12、清音，雙肺呼吸音 粗，右下肺可聞及濕性啰 音，左下肺未聞及干濕啰音 及胸膜摩擦音。余無異常。停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉痰熱清注射液莫西沙星注射液改用 甲潑尼龍片20m g ( a.m +8m g (p.m ),p.o , qd莫西沙星0.4g, p.o, qd12患者未再發熱，大小便正 常，飲食睡眠好。自訴胸悶、 乏力，咳嗽、咳痰不明顯， 查體：胸廓對稱，雙側胸廓 活動度正常，雙肺叩診清 音，雙肺呼吸音粗，右下肺 可聞及濕性啰音，未聞及干 啰音及胸膜摩擦音。血常規：W BC10.98 X10 9/L t , NEU%0.712 , CRP3.00 m gio ESR20mm /ho肝腎功未見明

13、顯異 常。甲潑尼龍片 20m g (a.m ) , p.o , qd。15患者無發熱，大小便正常， 飲食睡眠好。無咳嗽、咳痰， 胸悶明顯好轉。查體：雙肺 叩診清音,雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕啰音及胸膜摩 擦音。痰標本培養示：草綠色鏈球 菌及干燥奈瑟氏菌。停用莫西沙星16患者診斷明確，經抗感染、 祛痰、抗炎等治療后癥狀明 顯減輕，輔助檢查無異常。今日出院血常規：W BC 9.26X 10 9/L , NEU% 0.68 , CRP3.00 m g/LoESR 12mm/ho肝腎功未見明 顯異常。出院帶藥：甲潑尼龍片 16m g, p.o , qd (am 8 :00 )X28天。每周減一片至停用

14、。三、治療方案分析患者社區獲得性肺炎診斷明確。該患者起病急，發熱明顯，胸部CT示大片滲出，無理化因素暴露，考慮為細菌性肺炎，并有肺間質性改變。藥物治療分析如下：一、抗感染治療：根據臨床表現及輔助檢查，患者肺炎診斷基本明確。參考 2009年中 華醫學會編著臨床診療指南 -呼吸病分冊所述，該患者為需住院治療，但不必入住ru的社區獲得性肺炎患者。常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(厭氧菌)、需氧GNB、金黃色葡菌球菌、肺炎支原體、衣原體、呼吸道病毒等。經驗性初始治療推薦： 靜脈注射二代頭泡單用或聯用大環內酯類；單用呼吸噪諾酮； B-內酰胺類/酶抑制劑單用或聯用大環內酯類；頭抱嚷月虧、頭狗

15、曲松單用或聯用靜脈大環內酯類。抗菌藥物臨床應用指導原則(2004)推薦：氨噗諾酮類土大環內酯類。本患者老年女性，既往體健，一般狀況可。經驗性選用哌拉西林/他嘎巴坦，符合上述指南推薦，能覆蓋上述可能的主要病原菌，但此藥半衰期短，作用特征為時間依賴，用藥頻次過低（ql2h）,不符合藥物PK療D特點，應調整為 q8h,且應慢滴。入院第 3天后，患者 仍高熱，療效不明顯。CT示：雙肺炎癥，間質性肺炎早期表現。結合實驗室檢查結果與前 期抗感染效果，不能排除非典型病原體感染，抗感染改用莫西沙星注射液，增加對非典型病原體與G+球菌的抗菌作用，應用 3天后患者體溫逐漸降至正常，臨床癥狀逐漸改善，應用 6 天后

16、采用序貫治療策略，改成口服莫西沙星維持抗感染治療至患者體溫、輔助檢查正常，呼吸道癥狀基本消失，證明上述抗感染治療方案有效。二、退熱：患者入院后仍高燒不退，消耗較大，不利于康復。在進行抗感染治療、物理 降溫的基礎上，加用痰熱清注射液靜滴。該藥具有清熱、化痰、解毒之功效，適用于急性肺 炎、急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發作等疾病的治療。三、祛痰：患者咳嗽，痰粘不易咳出，給予祛痰處理。鹽酸氨澳索屬于黏液溶解劑，通 過使痰液中酸性黏蛋白纖維斷裂，從而降低痰液黏稠度；還可促進肺表面活性物質的分泌， 增加支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出，且有利于抗感染治療。四、抗炎治療：糖皮質激素對肺間質性改變具有明顯的作

17、用。患者病情重，進展快，持 續發熱，炎性反應強。入院第 3天，仍發熱，并且 CT可見雙側纖維灶。第3日加用甲潑尼 龍靜滴，可穩定病情減輕相關發熱等癥狀，減慢肺部間質性炎癥病變進程。第9日改口服給藥，第12日減量。激素治療 12天，癥狀明顯好轉。出院繼續口服，逐漸減量至停藥。五、保護胃黏膜及補鈣： 長期應用糖皮質激素時， 為預防胃黏膜損害， 應給予預防性應 用胃黏膜保護劑，以減少消化道潰瘍、出血的風險。本患者靜脈使用甲潑尼龍40m gqd,對胃黏膜可能會有損傷，故預防性給予法莫替丁20m g；患者為老年女性，為預防骨質疏松，加用碳酸鈣VD 3片。四、藥學監護一、過敏反應：患者雖無青霉素過敏史，但

18、使用哌拉西林鈉他噗坦鈉前仍應做青霉素過 敏皮試，陰性者方可使用。氨澳索、痰熱清也有過敏反應的報道，患者使用時均應嚴密觀察。二、二重感染：使用廣譜抗菌藥哌拉西林鈉他理坦鈉，易發生繼發性腹瀉，應注意觀察。三、肝功能：莫西沙星對肝功能有損傷作用，應用時應加強監測，保護肝臟功能。四、中樞神經毒性： 氨噪諾酮類有中樞神經毒性作用，應用時應加強監測。五、預防糖皮質激素的不良反應：長期應用糖皮質激素可能出現腎上腺皮質功能不全、骨質疏松、電解質紊亂等全身不良反應，故盡量使用最小有效劑量，達到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。六、其他：莫西沙星具有皮膚損傷報道，應用時應注意觀察。痰熱清注射液可引起頭痛，顏 面潮紅等。氨澳索等藥物可引起腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反應，若反應嚴重， 應對癥治療，及時處理。五、用藥指導甲潑尼龍是一種糖皮質激素，可以用于治療肺間質纖維化，療效肯定。1 .用藥期間，不能突然停藥或減量太快，以防病情復發