1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上頸椎病臨床路徑一、頸椎病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為頸椎病（ICD10： M47.121、M47.22、M47.822-823、M47.921）（二）診斷依據(jù)： 根據(jù)外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社，2003年8月）1. 頸椎間盤組織或椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變以及繼發(fā)病理改變；2. 上述退變和病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等）；3. 由于周圍組織結(jié)構(gòu)的累及而出現(xiàn)相應的臨床癥狀。（三）選擇治療方案的依據(jù)： 根據(jù)外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社，2003年8月）1. 手術(shù)治療：絕大多數(shù)脊髓型頸椎病；2. 保守治療無效時選擇

2、手術(shù)治療：少數(shù)神經(jīng)根型頸椎病、交感型頸椎病和椎動脈型頸椎病；（四）臨床路徑標準住院日為 12-17 天（五）入路徑標準：1. 第一診斷必須符合ICD10: M47.121、M47.22、M47.822-823、M47.921頸椎病疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3. 病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準備 5 天（工作日）所必須的檢查項目：1. 血尿常規(guī)；2. 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；3. 感染性疾病篩查；4. 凝血功能； 5. 胸片、心電圖6. 頸椎平片、CT和MRI；7. 心肌酶、肺功能、超聲心動（老年人或既

3、往有相關(guān)病史者）。（七）選擇用藥：抗生素二代頭孢、青霉素類、克林霉素類、氨基甙類或喹諾酮類，預防性用藥時間為手術(shù)開始前30分鐘 （八）手術(shù)日為入院第 5-7 天1. 麻醉方式： 全麻 2. 手術(shù)內(nèi)固定物：前路鈦板、Cage或后路螺釘、固定板（棒）、鈦纜3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、預防性抗生素、激素，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應用；4. 輸血：視術(shù)中情況而定（九）術(shù)后住院恢復 7-10 天必須復查的檢查項目： 頸椎平片，其它視情況而定（十）術(shù)后用藥： 抗生素：二代頭孢、青霉素類、克林霉素類、氨基甙類或喹諾酮類，用藥時間 3-5 天（十一）出院標準：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 傷口愈合好：引

4、流管拔除，傷口無感染、無皮下積液（或門診可處理的少量積液）、無皮瓣壞死；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十二）有無變異及原因分析：1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療；2. 需要根據(jù)患者的病情以及影像學特點制定手術(shù)方案，包括前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)；3. 有上胸椎同時累及者，可能一并手術(shù)；4. 對于部分診斷不明確患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、高位硬膜外封閉或星狀神經(jīng)節(jié)封閉以確診；5. 術(shù)后若出現(xiàn)并發(fā)癥，需進行相應處理。二、頸椎病 臨床路徑表單適用對象：第一診斷 頸椎病（ICD10： M47.121、M47.221、M47.822-823、M47.921）

5、擬行 前路減壓植骨固定或后路椎管成型術(shù)（81.01-81.03及84.51）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 12-17 天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關(guān)檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完善相關(guān)檢查 根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風險進行評估，必要者請相關(guān)科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書

6、、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血尿常規(guī)檢查；凝血功能；肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；感染性疾病篩查 胸片、心電圖 頸椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超聲心動（根據(jù)病情需要決定）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 請相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準備明日在全麻下行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)頸后路椎管成型術(shù)頸前路頸后路手術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素 配血 一次性導尿包 其它特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院宣教 入院護理評估

7、宣教 宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第 4-7 天（手術(shù)日）住院第 天（術(shù)后第1天）住院第 天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重要醫(yī)

8、囑長期醫(yī)囑： 全麻后護理常規(guī) 頸椎術(shù)后護理常規(guī) 明日普食糖尿病飲食低鹽低脂飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護、吸氧 補液（根據(jù)病情） 其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻后護理常規(guī) 頸椎術(shù)后護理常規(guī) 飲食 一級護理 脫水（根據(jù)情況） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑： 通便 止痛 補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 全麻后護理常規(guī) 頸椎術(shù)后護理常規(guī) 飲食 一級護理 停引流計量 停尿管 停激素臨時醫(yī)囑： 換藥 拍攝術(shù)后頸椎平片主要護理工作 隨時觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 隨時觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 隨時觀察患者情況 術(shù)后心

9、理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄 無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名頸椎病 臨床路徑表單時間住院第 天 （術(shù)后第3天）住院第 天（出院前日）住院第 12-17 天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 停抗生素出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止