1、鹽城新東仁醫院醫療質量與安全管理目標為通過科學的質量，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量 與醫療安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水 平的不斷發展，特制定鹽城新東仁醫院醫療質量與安全管理目標。一、質控指標：原則為醫療質量控制第一責任人，充分發揮三級質控網員的作用，實行目標責任制管理，院質控辦每月組織檢查二次，科室每月自 查不少于一次，有活動記錄，有效果評價，有整改措施，院質控辦每 月將結果及時反饋，并定期向院領導和質量管理委員會匯報。（一）科室重視醫務人員的素質培養，有開展業務學習的措施、 計劃，有活動記錄。（二）強化終末質量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負責 外，并

2、有院病案質量管理委員會考評，實行丙級病歷一票否決。（三）開展“三基三嚴”訓練，每半年業務考核、技能考核，要求 參考率100%，合格分85分。（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用 指征，臨床抗生素使用率控制在 50%以內，門診處方抗生素使用比 列控制在20%之內。（五）藥劑科有嚴格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗 生素生物制品使用規范，開展用藥指導與不良反應監測，合格率大于90%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報（六）院感染性疾病科有完善的管理制度， 能適應突發性傳染性 疾病的預防、處理和治療。（七）院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評辦法，

3、 并定期通報。（八）為確保各項規章制度的落實，組織有關職能科室，對各類 人員崗位責任制執行情況定期不定期檢查和監督。（九）各科室能積極完成各項公派任務，如搶救工傷、衛生救災、 衛生下鄉、扶貧、義診等。二、環節質量管理（一）加強門診管理，改善服務態度，指導病人就醫，完善相應 措施。（二）門診內、外、婦、兒科，條件允許時，每天要有主治醫師 醫師以上人員出診，其中內科、外科門診每天應保證一名主治醫師在 崗，并承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題。進修、實習醫師不得 單獨出門診。（三）嚴格執行門診“首診負責制”嚴禁推諉病人，對疑難病人 應及時請求上級醫師或相關專科醫師會診，對初診病人進行特殊檢查，沒有結

4、束時，第二天持有關檢查報告復診時，應及時給予診治， 不得重復掛號。若首診醫師不在，當班專科醫師應予接診，不得推諉。（四）門診應保持就診環境的衛生、清潔、建立嚴格的消毒、隔 離和傳染病登記報告制度，認真做好門診日志的登記工作。（五）急救通道24小時開放，急診室人員、床位、設置、藥品、 器械、通訊機車輛配備等保證醫療、搶救、和轉送病人的需要。（六）急診值班醫師在遇到急診病人時，應盡快接診，妥善處理、 不得拖沓。實施緊急搶救時，若專科醫師不在現場，其他醫護人員應 積極救治，對需要多科協作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響 及后果者，應追究其責任。急診觀察必須執行病床前交接班制度，留 觀和輸液病人有

5、病情變化時，及時向值班醫師匯報，當班醫護人員應 經常巡視病人，對危重或手術需住院的病人，急診室應及時通知有關 科室，并攜帶有關診療資料護送病人到病房。（七）新入院病人到達病房后，當班護士要及時做好接診工作， 向病人或家屬介紹科室情況及有關注意事項，宣講住院病人須知 并簽字，立即通知當班醫師接診處置。本班醫師必須親自查看病人并 認真書寫病歷和各種記錄，要求新病人 30分鐘內得到妥善處理。（八）嚴格執行江蘇省病歷書寫規范，新入院病人入院病歷 24小時內完成。首次病程錄由首診醫師當班完成，無證醫師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫師或進修實習醫師書寫，上級醫師要及時修改簽名，以負其責。同時在患者

6、入院 48小時內書寫入院 診斷。在診療過程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫師應及時 寫在病歷醫囑單上，并做病歷記錄。凡有創檢查，各類手術和特殊診 療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬， 征得病人和近親家屬同意并 簽署同意書，方可執行。（九）嚴格執行醫囑制度，凡住院期間進行任何檢查、會診、 換藥和小治療及護理項目等，均應有醫囑，書寫任何醫囑須注明時間 至分，護士執行醫囑應記錄執行時間，若遇緊急搶救病人不能及時下 達書面醫囑而下口頭醫囑時，執行口頭醫囑者應口述兩遍醫囑， 經醫 師確定無誤后方可執行，事后立即補開醫囑并記入病歷。（十）嚴格執行“三級查房”制度。副主任（科主任）醫師每周至 少查房2次

7、。主治醫師每天至少查房一次。住院醫師每天不少于2次，值班醫師晚間應巡視病房一次，重點查危、急、重、新病人，值 班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數。要求住院醫師查房時 要全面掌握所管床位病人的病情，能進行較全面的檢查，提出的治療 方案科學合理，診療方案能及時落實。對疑難、危重病人能及時向上 級醫師匯報并要一周內組織討論。病程記錄及時，內容充實，能客觀 反映病人的病情變化及治療情況，對實習期醫師書寫的各種記錄能及 時修改，不超過72小時。主治醫師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點突出，能及時修改下級醫師診療方案，并提出正確的 診療意見。每個白班工作能帶領下級醫師進

8、行教學查房， 能及時督查 診療方案的落實。對下級醫師書寫的查房記錄應進行審閱， 修改并簽 名以示負責。科主任主要是負責全科三級查房的組織、督查工作，定 期（每月）進行效果評價。實行百分制對查房質量進行考核。嚴格執 行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內必須由 主治醫師查房，7天內必須由副主任醫師（科主任）查房。新入院危重 病人8小時內要有主治醫師或科主任查房記錄。2天內必須有副主任查房記錄。（十一）嚴格執行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內不 能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會診。 科室要建立疑 難病例記錄本，對討論內容進行詳細記錄，并同時將綜合意見記錄到 病程錄

9、一同歸檔，詳細內容另記死亡病例討論記錄本備查， 院內科室 間普通會診在接收到會診通知單后， 應盡快前去會診，即使有特殊情 況最遲不超過48小時。一般急診會診應在接到會診通知單后立即進 行會診，最遲不超過10分鐘內達到現場。急診（包括工傷）搶救會 診，可先行電話通知會診科室（事后補寫會診申請單），最后不超過 15分鐘。請院外會診必須填寫院外會診申請單，經分管院長同意后 方可執行，會診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫務科。各科會 診意見均應詳細記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見 記錄在病程錄中存檔。（十二）嚴格執行值班、交接班制度，值班醫師應按時交接班， 危重病人應做到床前交接，值班

10、期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況 （手術、會診），應向當班護士交代去向，認真作好交接班記錄，結 交內容準確、詳細，重點突出，交接班本妥善保管、以備查驗。（十三）嚴格執行技術操作規程、三查七對等規章制度，各級醫 師進行任何技術操作必須嚴格按照技術操作規程進行，嚴禁違章 操作，未經職能部門批準，任何人不準安排院外人員來院實習、 進修, 嚴禁進修醫師、護士或實習生在院內獨立工作，進修醫師、護士引起 的醫療糾紛、差錯和事故由帶教者負責。（十四）加強對醫院感染的控制與管理，建立三級監控網絡，有 方案、措施、目標及活動記錄。病區要建立嚴格的消毒、隔離和法定 傳染病登記報告制度。加強對住院病人院內感染的監控

11、，落實醫院有 關合理使用抗生素管理辦法。（十五）加強對臨床用血的管理，嚴禁自采供血。檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術操作規程，建立質量考核指標和質量信息反 饋系統，嚴格執行用血報批制度和用血登記制度， 嚴格執行輸血反應 及輸血感染疾病的登記報告和調查制度。臨床科室要嚴格掌握輸血適 應癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%， 因病情需要輸血時，應與病人簽定輸血協議書并做免疫四項檢查。（十六）加強手術審批，術前討論及手術分級管理制度，疑難、危重、大手術、新手術術前必須會診，討論及報告審理。對新開展的 四類手術項目，必須提出可行性論證報告，執行率100%，手術室要加強對手術分

12、級的管理并落實圍手術期的監護制度。（十七）病人出院后，科室要有專人負責病室的檢查及歸檔，實 施科內把關，進行終末質量監控，使病案歸檔合格率100%。（十八）醫技科室一般檢查或檢驗要當天出報告， 急診或床邊檢 查即時出報告，做好門診登記工作，對可疑標本要嚴格把關，必要時 重采重做，污物、廢棄標本應按規定處理。（十九）放射科、CT室要堅持集體讀片制度。報告文書要書寫 規范診斷結果正確。（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實。危重病人、小兒檢查時應有醫護人員在場監 護。三、終末質量管理1、入院診斷與出院診斷符合率95%2、手術前后符合率90%3、急診危重病人搶救

13、成功率90%4、病房危重病人搶救成功率84%5、無菌手術切口甲級愈合率97%6、住院產婦死亡率w 0.02%7、麻醉死亡率W 0.02%8、門診處方合格率95%9、門診病歷書寫合格率90%10、甲級病案率90%11、醫護人員“三基”考核合格率（合格標準為80分）100%12、醫療事故發生次數為013、一人一針一管一用一滅菌執行率 100%14、醫院感染漏報率w 20%15、無菌手術切口感染率w 0.5%16、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率 100%17、CT檢查陽性率60%18、大型X光機陽性率60% , X光機射片甲片率 40%，廢片率 W30%19、醫療設備，儀器完好率100%20、

14、病床使用率適宜范圍85-90%21、平均住院日w 10天22、病床使用率適宜范圍85-90%23、單病種質量控制（平均住院天數、平均住院費用、治愈率）嚴格按照單病種臨床路徑規定24、護理技術操作合格率（合格率標準 85分）100%25、基礎護理合格率（合格標準85分）100%26、特護、一級護理合格率（合格標準 80分）85%27、護理文書書寫合格率（合格標準 80分）90%28、急救藥品完好率100%29、年褥瘡發生次數為030、常規器械消毒滅菌合格率100%31、健康教育覆蓋率 90%32、法定傳染病報告率100%33、醫療安全不良事件報告率 90%，藥品和醫療器械手術麻醉 履行患者告知率100%34、甲級病歷率 90%35、手術安全核查率100%36、擇期手術患者術前平均住院日w 1天37、 術前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%38、臨床主要診斷、病理診斷符合率 60%39、清潔手術切口甲級愈