1、冠心病治療方案一、藥物治療慢性穩定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預防心肌梗死和猝死，改善生存； 減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素。（一）改善預后的藥物1. 阿司匹林：通過抑制環氧化酶和血栓烷 （TXA2）的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。隨機對照研究證實了慢性穩定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。阿司匹林的最佳劑量范圍為75 - 150mg/d。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2. 氯毗格雷

2、：通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷 ADP依賴激活的GPIIb川la復合物， 有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集。主要用于支 架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快， 頓服30Omg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持 劑量為75mg/d , I次口服。3. B -受體阻滯劑：最近公布的多種 B受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受B受體阻滯劑二級預防治療，可降低相對死亡率24%具有內在擬交感活性的B受體阻滯劑心臟保護作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的B受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內在擬交感活性的 B受

3、體阻滯劑。B受 體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于 50次/min為宜。表1常用B受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾非選擇性10- 20mg每日2-3次口服美托洛爾25-100mg每日2次口服B1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg每日1次口服B1選擇性阿替洛爾25- 50mg每日2次口服B 1選擇性 比索洛爾B 1選擇性5-I0mg每日1次口服阿羅洛爾5-l0mg每日2次口服a、B選擇性4. 調脂治療：從 TC v 4.68mmol/L(180mg/dl)開始,TC水平與發生冠心病事件呈連續的分級關系，最重要的危險因素是LDL-C

4、。多個隨機雙盲的一級或二級預防臨床 試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展， 使斑塊穩定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標值應v 2.60mmol/L(100mg/dl),對于極高危患者(確診 冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C v 2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治 療目標還可擴展到基線LDL-C v 2.60 mmol/L(100mg/dl)的極高危患者。為達到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎上， 可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布 (ezetimibe)IOmg/d。

5、高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血 癥的高危患者可考慮聯合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降 LDL-C藥物治療時，治療的強度應足以使LDL-C水平至少降低3040 %。在應用他汀類藥物時，應嚴密監測轉氨酶及肌酸激酶 等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。 采用強化降脂治療時，更應注意監測藥物的安全性。表2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25 - 40 mg晚上1次口服辛伐他汀20 40 mg晚上1次口服阿托伐他汀10 20 mg每日1次口服普伐他汀20 40 mg晚上1次口服氟伐他汀40 80 mg晚上1次口服舒瑞伐他

6、汀5 10 mg晚上1次口服血脂康600 mg每日2次口服5血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）:HOPE研究結果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主 要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中 ）相對危險性降 低22%。EUROPA研究結果顯示，培哚普利能使無心力 衰竭的穩定性心絞痛患者的主要終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復蘇的心跳驟停的聯合發生率）的相對危險性降低 20%。PEACE研究結果則顯示，群多普利組患者主要終點事件（心臟死亡、非致死性心肌梗 死和冠狀動脈血運重建）的相對危險比安慰劑組僅降低4%,差異無統計學意義。PEACE試驗中， 安慰劑組的年事件發生率低于

7、 HOPE和EUROPA ,接受的基礎治療 也更為充分。在穩定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應該使用ACEI。所有冠心病患者均能從 ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。表3臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5 50mg每日3次口服巰基伊那普利5 lOmg每日2次口服羧基培哚普利4 8mg每日1次口服羧基雷米普利5 10mg每日1次口服羧基貝那普利10 20mg每日1次口服羧基西那普利2.5 5mg每日1次口服羧基賴諾普利10 20mg每日1次口服羧基磷酸基改善預后的藥物治療建議：I類：(1) 無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據水平A)。(2) 所有冠心病穩定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療， LDL C 的目標值v 2.60mmol/L(100mg/dl)(證 據水平A)。(3) 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據水平 A)。(4) 心肌梗死后穩定性心絞痛或心力衰竭患者使用B受體阻滯劑(證據水平A)。IIa 類：(1) 有明確冠