1、農民專業合作社登記（備案）申請書注：請仔細閱讀本申請書填寫說明，按要求填寫。基本信息名 稱滄縣*專業合作社備用名稱1備用名稱2名稱預先核準文號/注冊號/統一（滄縣）登記農名預核字 2015 * 號社會信用代碼河北省（市/自治區）滄州市（地區/盟/自治州）滄縣縣（自治住所縣/旗/自治旗/市/區）*鄉（民族鄉/鎮/街道）村（路/社區）*號河北省（市/自治區）滄州市（地區/盟/自治州）滄縣縣（自生產經營地治縣/旗/自治旗/市/區）*鄉（民族鄉/鎮/街道）*村（路/社區）*號聯系電話139*88郵政編碼061000設立法定代表人姓名*成員出資總額*（萬兀）成員總數：*（名）其中：農民成員*（名）所占比

2、例100%企業、事業單位或社會團體成員：（名）所占比例%注：（當成員全部是農民是按以上填，其余按實際情況填寫）（一 ） 為會員提供農業種植所需的生產資料；（二 ）組織收購、銷售會員種植的農產品；（三）開展技術培訓、技術交流、技術服務。變更變更項目原登記內容申請變更登記內容成員變更木廣秀、木廣升、木廣成、木玉財、木紅 中、宋振剛、宋清濤、宋振森、宋進財、 木振千、木振祥、木天橋、木玉府、木海 河、宋振坤、宋天彥、宋天飛、宋玉來、 宋玉大、宋金升、宋廣順、宋玉向、宋天 平、木天之、木天武、木丿進、木天穩、 宋淑珍、宋天震、劉春華、宋廣忠、宋振 海。宋廣秀、宋廣杰、林強、宋珊珊、宋振坤備案分支機構增

3、設注銷名稱注冊號/統一社會信用代碼登記機關登記日期章程初次備案章程修正案修改后的章程其他成員名冊口聯絡員財務負責人注銷注銷原因早程規疋的解冃攵事由出現成員大會決疋解散因合并或分立需要解散依法被吊銷營業執照或者被撤銷法律、行政法規規定的其他解散情形分支機構辦理 注銷登記情況清算公告情況公告報紙名稱公告日期清稅情況已清理完畢未涉及納稅義務申請人聲明本社依法申請登記、備案，提交材料真實有效。通過聯絡員登錄企業信用信息公示系統向 登記機關報送、向社會公示的信息為本社提供、發布的信息，信息真頭、有效。法定代表人簽字：清算組負責人簽名：蓋章年月日附表1法定代表人信息姓名*固定電話40*移動電話139*88

4、電子郵箱身份證件類型身份證身份證件號碼1309*（身份證件復印件粘貼處）本人符合中華人民共和國農民專業合作社法第三十條、第三十一條的規定，并對此承諾的真實性承擔責任。法定代表人簽名：*201* 年 * 月 * 日附表2農民專業合作社成員出資清單項目 序號'X出資成員 姓名或名稱出資方式出資額（元）出資成員 簽名或蓋章1木廣秀貨幣14萬元2宋廣杰貨幣7萬元3林強貨幣5萬元4宋珊珊貨幣5萬元5宋振坤貨幣5萬元成員出資總額：36萬 （元）法定代表人簽名:附表3農民專業合作社成員名冊、項目序號成員姓名 或名稱證件名稱及號碼住所成員類型1*身份證1309*滄縣*農民2*身份證1309*滄縣*農民

5、3*身份證1309*滄縣*農民4*身份證1309*滄縣*農民5*身份證1309*滄縣*農民6789101112成員總數：*（名）其中：農民成員：*（名）所占比例：100 %企業、事業單位或社會團體成員：（名）所占比例：%201*年*月* 日本農民專業合作社的成員符合農民專業合作社登記管理條例第十三條、第十四條的規 定，并對此承諾的真實性承擔責任。法定代表人簽名：* *附表4農民專業合作社成員身份證明復印件成員身份證明復印件粘貼處附表5指定代表或者委托代理人的證明指定代表或者委托代理人姓名：*指定代表或委托代理人的權限：_辦理滄縣*專業合作社設立登記同意 口不同意 口修改有關表格的填寫錯誤。指定

6、或者委托的有效期限：自_201*年_* 月_*_日至 _201*年*月*日固定電話：40*指疋代表或委托代理人聯系電話移動電話：139*（指定代表或委托代理人身份證復印件粘貼處）委托人（全體設立人口法定代表人 口清算組全體成員 口）簽名或蓋章：*201* 年 * 月 * 日附表6聯絡員信息姓名*固定電話40*移動電話139*88電子郵箱身份證件類型身份證身份證件號碼1309*（身份證件復印件粘貼處）注：聯絡員主要負責本社與登記機關的聯系溝通，以本人個人信息登錄企業信用信息 公示系統依法向社會公示本社有關信息等。聯絡員應了解農民專業合作社登記相關法規和 企業信息公示有關規定，熟悉操作企業信用信息

7、公示系統。附表7財務負責人信息姓名*固定電話40*移動電話13*電子郵箱身份證件類型身份證身份證件號碼1309*（身份證件復印件粘貼處）農民專業合作社登記（備案）申請書填寫說明及規范注：以下“說明”供填寫申請書參照使用，不需向登記機關提供。一、填寫說明1. 本申請書適用于農民專業合作社向登記機關申請設立、變更、備案及注銷登記。2. 向登記機關提交的申請書只填寫與本次申請有關的欄目。3. 申請農民專業合作社設立登記，填寫“基本信息”欄、“設立”欄有關內容和附表 1“法定代表人信息”、附表2 “農民專業合作社成員出資清單”、附表3 “農民專業合作社成員名冊”、附表4 “農民專業合作社成員身份證明復

8、印件” 、附表5 “指定代表或者委托代理 人的證明”、附表6 “聯絡員信息”及附表 7 “財務負責人信息”。“申請人聲明”由農民專業 合作社擬任法定代表人簽署。4. 農民專業合作社申請變更登記，填寫“基本信息”欄及“變更”欄有關內容。“申請人聲明”由農民專業合作社原法定代表人或者擬任法定代表人簽署。申請變更同時需要“備案”的，同時填寫“備案”欄有關內容。申請農民專業合作社法定代表人變更的，應 填寫、提交擬任法定代表人信息（附表1 “法定代表人信息”）；申請農民專業合作社成員變更及投資情況變更的，應填寫、提交農民專業合作社成員基本信息及投資情況（附表3 “農民專業合作社成員名冊”、附表4 “農民

9、專業合作社成員身份證明復印件”）。變更項目可加行續寫或附頁續寫。5. 農民專業合作社增設（注銷）分支機構應向原登記機關備案，填寫“基本信息”欄及“備案”欄有關內容，“申請人聲明”由法定代表人簽署。“增設（注銷）分支機構”項可加行續寫或附頁續寫。6. 農民專業合作社申請章程修訂或其他事項備案，填寫“基本信息”欄及“備案”欄有關內容并加蓋農民專業合作社公章。申請聯絡員備案的，應填寫附表6 “聯絡員信息”。“申請人聲明”由農民專業合作社法定代表人簽署。申請清算組備案的，“申請人聲明”由農民專業合作社清算組負責人簽署。7. 辦理農民專業合作社設立登記填寫名稱預先核準通知書文號，不填寫注冊號/統一社會信

10、用代碼。辦理變更登記、注銷登記、備案填寫注冊號/統一社會信用代碼，不填寫名稱預先核準通知書文號。未進行名稱預先核準，按擬使用優先順序填寫“名稱”和“備用名稱”。8“業務范圍”欄應根據農民專業合作社章程、參照國民經濟行業分類國家標準 及有關規定填寫。9. 申請注銷登記，填寫“基本信息”欄及“注銷”欄。“申請人聲明”由清算組負責人簽署，加蓋農民專業合作社公章。10. 申請人提交的申請書應當使用 A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆 簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。二、填寫規范1. 農民專業合作社名稱依次由行政區劃、字號、行業、組織形式組成。名稱中的行政 區劃是指農民專業合作社住所所在地的縣級以上（包含市轄區）行政區劃名稱。名稱中的 字號應當由