1、分泌系統疾病復習資料分泌系統疾病分泌系統 (endocrine system) 與神經系統共同調節機體的生長發育和代， 維持體平衡或 穩定。分泌系統包括分泌腺、 分泌組織 (如胰島 )和散在于各系統或組織的分泌細胞。 后者因 能攝取胺 (amine) 的前體 (precursor) ，經脫羧 (decarboxy-lation) 反應而合成胺和多肽激 素，故稱為 APUD(amine precursor uptake and decarboxy-lation)細胞；因其銀染色陽性，又稱嗜銀細胞；有人認為其可能來自神經嵴或胚層，故也稱為神經- 分泌細胞。這種細胞發生的腫瘤稱為 APUD 瘤 。分

2、泌細胞的分泌物稱為激素 (homone) 。激素直接入血液，通過血 液循環作用于遠處的效應細胞；有的分泌細胞的分泌物直接作用鄰近細胞，稱為旁分泌 (paracrinon) ；有的作用于分泌激素細胞的本身， 稱為自分泌 ( autocrine )；還有的分泌細 胞的信息物質不分泌出來 , 原位作用該細胞漿的效應器上 , 稱為胞分泌 (endocellular secretion) 。按激素化學性質可分為含氮激素和類固醇激素兩大類， 前者主要在粗面質網和 高爾基復合體合成， 其分泌顆粒有膜包繞； 后者在滑面質網合成， 不形成有膜包繞的分泌顆 粒。 垂體有不同形態和功能的分泌細胞，并分泌不同激素，如

3、下。垂體后葉加壓素 =抗利尿激素( antidiuretic homone,ADH )催產素( oxytocin, OT )垂體前葉 嗜酸性細胞促生長激素細胞t生長激素(growth hormne,GH )催乳素細胞t催乳素(prolacti n,PRL )嗜堿性細胞促甲狀腺素細胞t促甲狀腺素(thyroid stimulati ng hormo ne,TSH)促性激素細胞促卵泡素( follicle stimulating hormone,FSH )促黃體素( luteinizin hormone, LH ) 促腎上腺皮質激素細胞促腎上腺皮質激素( adrenocorticotropin,

4、ACTH ) 促脂解激素( lipotrophic hormone, LPH ) 嫌色細胞有少量分泌分泌功能：可分泌上述某種激素 無分泌功能垂體疾病一 、下丘腦及垂體后葉疾病下丘腦 - 垂體后體葉軸的功能性或器質性病變，均可引起其分泌功能異常而出現各種綜 合癥，如尿崩癥和性早熟癥等等。( 一)尿崩癥尿崩癥(diabetes insipidus)是由于抗利尿激素(ADH缺乏或減少而出現多尿、低比重尿、煩渴和多飲等的臨床綜合癥。其病因和分類：因垂體后葉釋放ADH不足引起，稱為垂體性尿崩癥；因腎小管對血正常 ADH水平缺乏反應，則稱為腎性尿崩癥；因下丘腦 -垂體后葉軸的腫瘤、外傷、感染等引起，則稱為

5、繼發性尿崩癥；原因不明者，則稱為特 發性或原發性尿崩癥等。以上繼發性尿崩癥較為多見。(二) 性早熟癥性早熟癥( precocious puberty )是因腦腫瘤、腦積水或遺傳異常而使下丘腦-垂體過早分泌釋放促腺激素所致，表現為女孩69歲、男孩810歲前有性發育。二、垂體前葉功能亢進與低下垂體前葉功能亢進( hyperbituitarism )是前葉的某一種或多種激素分泌增加，最常見般由前葉功能性腫瘤引起， 少數由下丘腦作用或其靶器官的反饋抑制作用消失所致，的如垂體性巨人癥及肢端肥大癥、 催乳素過高血癥和垂體性 Cushing 綜合征。 任何原因造成 垂體前葉 75%以上組織的破壞就能引起垂體

6、功能低下（hypopitu-itarism） , 偶爾也可因下丘腦病變引起，主要的病因是腫瘤、外科手術或外傷和血液循環障礙等。使 垂 體前葉 激 素分泌減少而致， 較常見的臨床表現如 Sheehan 綜合征、 Simond 綜合征和垂體性侏儒癥等。（一）垂體性巨人癥及肢端肥大癥本病多由垂體生長激素細胞瘤分泌過多的生長激素所致， 在青春期以前發生， 骨骺未閉 合時，各組織、器官、骨骺和人體按比例的過度生長， 身材異常高大 （但生鎮器官發育不全） ， 稱為垂體性巨人癥（ pituitary gigantism ）；如果在青春期后發生，骨骺已閉合，表現為頭 顱骨增厚，下頜骨、眶上嵴及顴骨弓增大突出，

7、鼻、 唇、舌增厚肥大 ，皮膚增厚粗糙，面 容特異，四肢手足寬而粗厚，手（足）指（趾）粗鈍，稱之為肢端肥大癥 （acromegaly） 。（二）催乳素過高血癥催乳素過高血癥 （ hyperprolactinemia ）一部分是由于垂體催乳激素細胞腺瘤分泌過多 的催乳素（PRL）引起，一部分可由下丘腦病變或藥物所致，表現為溢乳-閉經綜合征（ galactorrhea-amenorrhea syndrome ）：女性閉經不育和溢乳；男性性功能下降，少數也 可溢乳。（三）垂體性侏儒癥垂體性侏儒癥（pituitary drawfism ）是指因垂體前葉分泌生長激素（GH部分或完全缺乏（常伴促性腺激素缺乏

8、）所致兒童期生長發育障礙性疾病，表現為骨骺、軀體生長發育 遲緩，體型停滯于兒童期，身材矮小，皮膚和顏面可有皺紋，常伴性器官發育障礙。但智力 發育正常。（四）Simond 綜合征Simond 綜合征是由于炎癥、腫瘤、血液循環障礙、損傷等原因使垂體前葉全部激素分 泌障礙的一種綜合征，導致相應的靶器官如甲狀腺、腎上腺、 性腺等的萎縮， 病程呈慢性經 過，以出現惡病質、過早衰老及各種激素分泌低下和產生相應的臨床癥狀為特征。（五）Sheehan 綜合征Sheehan綜合征是垂體缺血性萎縮、壞死,前葉激素全部分泌減少的一種綜合征，多由于分娩時大出血或休克引起 , 典型病例于分娩后乳腺退縮、 乳汁分泌停止

9、, 相繼出現生殖器官萎 縮、閉經 ， 甲狀腺、腎上腺萎縮 ， 功能低下 ， 進而全身萎縮和老化。三、垂 體 腫 瘤垂體部位發生的腫瘤較多，如垂體腺瘤、垂體腺癌、顱咽管瘤、腦膜瘤、膠質瘤、纖維 和血管腫瘤、生殖細胞瘤、畸胎瘤、顆粒細胞瘤、錯構瘤、迷離瘤、脊索瘤、轉移瘤等， 最常見的是垂體腺瘤。1. 垂體前葉的腫瘤垂體腺瘤、典型腺瘤、 不典型腺瘤2. 垂體后葉的腫瘤顆粒細胞瘤、膠質瘤、節細胞瘤3. 非垂體起源的腫瘤 顱咽管瘤、腦膜瘤、脊索瘤、生殖細胞腫瘤、轉移性腫瘤4. 囊性病變 Rathke 裂囊腫、表皮樣 / 皮樣囊腫、蛛網膜囊腫5. 炎性病變 淋巴細胞性垂體炎、肉芽腫性垂體炎、結節病( 一

10、) 垂體腺瘤垂體腺瘤 (pituitary adenoma) 來源于垂體前葉上皮細胞的良性腫瘤，是鞍最常見的腫瘤，占顱腫瘤的第 2位，男、女發病率無差別，4060歲之間較多見。病理變化垂體腺瘤生長緩慢,大小不一,直徑可由數 mm達10cm,直徑1cm者為小腫瘤，1cm者為 大腺瘤 ; 境界清楚 , 約 30%的腺瘤無包膜 , 有的可侵入周圍組織 , 稱之為侵襲性腺瘤 , 腫瘤質 軟，色灰白 , 粉紅或黃褐 ; 可有灶性出血、壞死、 囊性變、纖維化和鈣化。腫瘤失去了正常組織結構特點 , 瘤細胞象正常的垂體前葉細胞 , 核圓或卵圓形 , 有小的 核仁,多數腺瘤由單一種細胞構成 ,少數可由幾種瘤 細

11、胞構成 ,瘤細胞排列成片塊、 條索、 巢 狀、腺樣或乳頭狀， 有的腫瘤細胞有異型性或核分裂 , 瘤細胞巢之間為血管豐富的纖細間質。分類近年來根據分泌檢測的新技術、免疫組化、電鏡等 , 將形態和功能特點結合分類為 : 催乳素細胞腺瘤 (lactotroph cell adenoma):為垂體腺瘤中最多的一種 , 約占 30%。瘤細胞多由嫌色性或弱嗜酸性細胞構成，胞漿中可見稀疏的小分泌顆粒，血中催乳素(PRL)水平增高可出現溢乳閉經綜合征 ;生長激素細胞腺瘤 (so-matotroph cell ade no ma):約占垂體腺瘤的25%,主由嗜酸性瘤細胞構成，偶爾為嫌色細胞，胞漿可見分泌顆粒，血

12、中生長激素(GH冰 平增高，可出現巨人癥或肢端肥大癥，亦可出現垂體前葉功能低下；促腎上腺皮質激素細胞 腺瘤 (corticotroph cell adenoma):約占垂體腺瘤的 15%，瘤細胞嗜堿性 ， 部分病人出現Cushing 綜合征 ； 促性腺激素細胞腺瘤 (gonadotroPh cell adenoma):為嗜堿性嫌色瘤細胞構成 ; 促甲狀細胞腺瘤 (thyroph cell adenoma): 為嗜堿性瘤細胞構成 ; 多種激素細胞腺 瘤(plurihormonalcell adenoma):多數為GH細胞及PRL細胞混合腺瘤,瘤細胞染色呈多樣性; 無功能性細胞腺瘤 (null c

13、ell denoma):為嫌瘤色細胞構成 , 約占 25%。( 二 ) 顱咽管瘤顱咽管瘤(craniopharyngioma) 約占顱腫瘤的 2% 6%,是胚胎期顱咽囊殘留上皮發生 的腫瘤 ,有的位于蝶鞍 ,有的位于蝶鞍外沿顱咽管各部位 ,腫瘤大小不一 , 呈實性或囊性。光 鏡下與造釉細胞瘤相似，瘤細胞排列成巢，細胞巢的周邊有 12層柱狀細胞，稍為棘細胞. 中心部逐漸變成星狀細胞。 細胞巢中心部常有壞膽固醇結晶及鈣鹽沉著 , 或液化成囊腔。 囊 性腫瘤的囊壁由鱗狀上皮構成。腫瘤可壓迫垂體或下丘腦，引起垂體功能低下等癥狀。甲 狀 腺 疾 病一、彌漫性非毒性甲狀腺腫彌漫性非毒性甲狀腺腫( diff

14、use nontoxic goiter )亦稱單純性甲狀腺腫( simple goiter ),是由于缺碘使甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺素( TSH分泌增多，甲狀腺濾泡上皮 增生， 膠質堆積而使甲狀腺腫大，一般不伴甲亢。 本型甲狀腺腫常常是地方性分布，又稱地 方性甲狀腺腫( endemic goiter ) , 也可為散發性。據報導，目前全世界約有 10 億人生活在 碘缺乏地區，我國病區人口超過 3 億，大多位于陸山區及半山區， 全國各地也有散發。 本病 主要是頸部甲狀腺腫大， 一般無臨床癥狀，少數病人后期可引起壓迫、 窒息、吞咽和呼吸困 難。少數患者可伴甲亢或甲低等癥狀，極少數可癌變。病因 、

15、發病機制1缺碘 地方性水、 土、食物中缺碘及機體青春期、妊娠和哺乳期對碘需求量增加而相對缺碘，甲狀腺素合成減少， 通過反饋刺激垂體 TSH分泌增多，甲狀腺濾泡上皮增生，攝碘功能增強，達到緩解， 如果持續長期缺碘， 一方面濾泡上皮增生，另一方面所合成的甲狀 腺球蛋白不能碘化而被上皮細胞吸收利用， 則濾泡腔充滿膠質， 使甲狀腺腫大。 用碘化食鹽 和其它食品可治療和預防本病。2 致甲狀腺腫因子的作用水中鈣和氟可引起甲狀腺腫。因其影響腸道碘的吸收，且使濾泡上皮細胞膜的鈣離子增多，從而抑制甲狀腺素的分泌；某些食物（如卷心菜、木 薯、菜花、大頭菜等）可致甲狀腺腫。如木薯含氰化物，抑制碘化物在甲狀物運送；硫

16、氰 酸鹽及過氯酸鹽妨礙碘向甲狀腺聚集；藥物如硫脲類藥、磺胺藥、鋰、鈷及高氯酸鹽等， 可抑制碘離子的濃集或碘離子有機化。3. 高碘 常年飲用含高碘的水， 因碘攝食過高， 過氧化物酶的功能基過多的被占用， 影 響了酪氨酸氧化，因而碘的有機化過程受阻，甲狀腺呈代償性腫大。4. 遺傳與免疫 家族性甲狀腺的原因是激素合成中酶的遺傳性缺乏，如過氧化物酶、去 鹵化酶的缺陷及碘酪氨酸偶聯缺陷等。有人認為甲狀腺腫的發生有自身免疫機制參與。病理變化 根據非毒性甲狀腺腫的發生、發展過程和病變的特點，可分為三個時期。1. 增生期 又稱彌漫性增生甲狀腺腫（ diffuse hyperplastic goiter）。肉眼

17、：甲狀腺腫彌漫性對稱性中度增大，一般不超過150g （正常2040g）,表面光滑。鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴小濾泡和小假乳頭形成，膠質較小， 間質充血。甲狀腺功能無明顯改變。2. 膠質貯積期 又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫 ( diffuse colloid goiter )。因長期持續缺碘， 膠質大量貯積。肉眼觀：甲狀腺腫彌漫性對稱性顯著增大，重約 200-300g, 有的可達 500g 以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明膠凍狀。光鏡下：部分上皮增生，可有小濾泡 或假乳頭形成，大部分濾泡上皮復舊變扁平，濾泡腔高度擴大，大量膠貯積。3. 結節期 又稱結節性甲狀腺腫( nodular g

18、oiter )。本病后期濾泡上皮增生與復舊或萎 縮不一致， 分布不均。 肉眼觀： 甲狀腺呈不對稱結節狀增大 , 結節大小不一 , 有的結節境界清 楚( 但無完整包膜 ), 切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成。光鏡下：部分濾泡上 皮呈柱狀或乳頭狀增生 ,小濾泡形成 ;部分上皮復舊或萎縮 ,膠質貯積 .間質纖維組織增生、 間 隔包繞形成大小不一的結節狀病灶。二、彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫 (diffuse toxic goiter), 是指血中甲狀腺素過多 , 作用于全身各組 織所引起的臨床綜合征 , 臨床上統稱為甲狀腺功能亢進癥 (hyperthyroidism), 簡稱“甲亢

19、” 由于約有 13 患者有眼球突出 , 故又稱為突眼性甲狀腺腫 , 也有人將毒性甲狀腺腫稱之為 Graves或Basedow病，臨床上主要表現為甲狀腺腫大,基礎代率和神經興奮性升高,如心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等 . 本病多見于女性 , 男女之 比為1:46,以2040歲最多見。病理變化肉眼觀：甲狀腺彌漫對稱增大，約為正常的2 4 倍，表面光滑。較軟，切面灰紅呈 分葉狀， 膠質少。 光鏡下： 濾泡上皮增生呈高柱狀， 有的呈乳頭狀增生， 并有小濾泡形成；濾泡腔膠質稀薄， 濾泡周邊膠質出現許多大小不一的上皮細胞吸收空泡； 間質血管豐富、 充血， 淋巴組織增生。

20、電鏡下： 濾泡上皮細胞漿質網豐富、 擴，高爾基體肥大， 核糖體增多， 分泌活躍。免疫熒光：濾泡基底膜上有 1gG沉著。往往甲亢手術前須經碘治療，治療后甲狀 腺病變有所減輕：甲狀腺體積縮小、質變實，似牛肉樣外觀。光鏡下上皮細胞變矮、增生減 輕，膠質增多變濃，吸收空泡減少。間質血管減少、充血減輕，淋巴細胞也減少。除甲狀腺病變外，全身淋巴組織增生，胸腺和脾增大，心臟肥大、擴大，心肌和肝 細胞可有變性、壞死及纖維化。眼球突出的原因是眼球外肌水腫、球后纖維脂肪組織增生、 淋巴細胞浸潤和粘液水腫。病因發病機制目前一般認為本病上一種自身免疫性病，其根據是：血中球蛋白增高，并有多種抗甲狀腺的自身抗體，且常與一

21、些自身免疫性疾病并存；血中存在與TSH受體結合有抗體，具有類似TSH有作用，如甲狀腺刺激免疫球蛋白（ TSI）和甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）， TSI通過激活腺苷環化酶和磷脂酰肌醇通路而引起甲狀腺素過多分泌，TGI則刺激甲狀腺濾泡上皮增生， 兩者共同作用引起毒性甲狀腺腫； 可能與遺傳有關。 發現某些患者親屬中也 患有此病或其它自身免疫性疾病； 有的因精神創傷， 可能干擾了免疫系統而促進自身免疫 疾病的發生。三、甲 狀 腺 炎一）亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎( subacute thyroiditis )是一種與病毒感染有關的巨細胞性或肉芽腫 性炎癥。女性多于男性，中青年多見。臨床上起病急，發

22、熱不適，頸部有壓痛，可有短暫性 甲狀腺功能異常，病程短，常在數月恢復正常。病理變化肉眼觀： 甲狀腺呈不均勻結節狀輕度并增大， 質實。 切面灰白或淡黃色， 可見壞死或疤痕， 常與周圍組織有粘連。鏡下：部分濾泡被破壞，膠質外溢，引起巨噬細胞性肉芽腫形成，類 似結核， 并有多量的嗜中性粒細胞及不等量的嗜酸性粒細胞、 淋巴細胞和漿細胞浸潤， 可形 成微小膿腫，但無干酷樣壞死。 愈復期巨噬細胞消失，濾泡上皮細胞再生， 間質纖維化和疤 痕形成。(二)慢性甲狀腺炎1慢性淋巴細胞性甲狀腺炎( chronic lymphocytic thyroiditis )亦稱橋本甲狀腺炎(hashimotos 's

23、 thyroiditis ),是一種自身免疫性疾病，較常見于中年女性，臨床上常為 甲狀腺彌漫性腫大，晚期上一般有甲狀腺功能低下的表現。病理變化肉眼觀：甲狀腺彌漫性腫大，質韌，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。鏡下：( 1)實質廣泛破壞、萎縮；( 2)間質大量淋巴細胞浸潤和濾泡上皮嗜酸性變；( 3)纖維增生，可見多核巨細胞。2、纖維性甲狀腺炎( fibrous thy-roiditis)又稱 Riedel 甲狀腺腫或慢性木樣甲狀腺炎（ chronic woody thy-roiditis），原因不明，罕見。中年婦女為多，臨床上早期癥狀不明顯， 晚期甲狀腺功能低下， 增生的纖維疤痕組織壓迫可產生聲音嘶啞、

24、 呼吸及吞咽困難。 病理變化 肉眼觀：病變呈結節狀，質硬似木樣，與周圍組織明顯粘連，切面灰白。光鏡：甲狀腺 濾泡萎縮，大量纖維組織增生、玻變，有少量淋巴細胞浸潤。本病與淋巴細胞性甲狀腺炎的主要區別是： 本病向周圍組織侵犯、 粘連； 后者僅限于 甲狀腺； 本病雖有淋巴細胞浸潤， 但不形成淋巴濾泡； 本病有顯著的纖維化及玻璃樣變， 質硬。四、甲狀腺腫瘤（ 一 ） 甲狀腺腺瘤甲狀腺腺留（thyroid adenoma）是甲狀腺濾泡上皮發生的一種常見的良性腫瘤。往往 在無意中發現，中青年女性多見。腫瘤生長緩慢，隨吞咽活動而上下移動。肉眼觀：多為單 發，圓或類圓形，直徑一般 35cm,切面多為實性，色灰

25、白或棕黃，可并發出血、囊性變、 鈣化和纖維化。有完整的包膜，壓迫周圍組織。甲狀腺腺瘤病理診斷標準1 、有完整的纖維包膜2 、包膜外甲狀腺組織結構不同3 、包膜組織結構相對一致4 、包膜外組織受壓5 、單發孤立性結節，一般不超過 2 個以上 5 點有助于與結節性甲狀腺腫鑒別根據組織形態學特點可分為：1、胚胎性腺瘤(embryonal abenom©瘤細胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索 狀排列，偶見不完整的小濾泡，無膠質，間質疏松呈水腫狀。2、胎兒型腺瘤( fetal adenoma )主要由小而一致，僅含少量膠質的濾泡構成，上皮 細胞為立方形，似胎兒甲狀腺組織，間質呈水腫、粘液樣

26、，此型易發生出血、囊性變。3、單純性腺瘤(simple adenoma)腫瘤由大小較一致，排列擁擠、含膠質、與成人甲 狀腺相似的濾泡構成。4、膠樣腺瘤( Colloid adenoma )濾泡較大，大小不一，充滿膠質，并可互相融合成囊，間質少。5、嗜酸粒細胞腺瘤( acidophilic cell adenoma )又稱 Hurthle 細胞腺瘤。較少見。瘤細胞大而多角形， 核小，胞漿豐富嗜酸性， 含嗜酸性顆粒， 電鏡下見嗜酸粒細胞有豐富的 線粒體，即 Hurthle 細胞。瘤細胞排列成索網狀或巢狀，很少形成濾泡。6、非典型腺瘤(atypical adeno-ma)瘤細胞豐富，生長較活躍，有輕

27、度不典型增生，可見核分裂像。 瘤細胞排列成索或巢片狀，很少形成完整濾泡，間質少，但無包膜和血管侵 犯。本瘤應追蹤觀察，并與甲狀腺髓樣癌和轉移癌鑒別，可作降鈣素(calci-tonin )、上皮膜抗原(epithelialmem-brane antigenEMA)和角蛋 白(ker-atin )等檢查，髓樣癌calcitonin 陽性、轉移癌 EMA、 keratin 等陽性。結節性甲狀腺腫和甲狀腺瘤的診斷及鑒別要點：前者常為多發結節， 無完整包膜； 后者一般單發，有完整包膜；前者濾泡大小不一致，一般比正常的大；后者則相反；前者 周圍甲狀腺組織無壓迫現象，鄰近甲狀腺與結節有相似病變；后者周圍甲狀

28、腺有壓迫現象， 周圍和遠處甲狀腺組織均正常。(二)甲狀腺癌1、 乳頭狀癌( papillary carcinoma )是甲狀腺癌中最常見的類型，約占60%，青少年、女性多見，腫瘤生長慢。惡性程度較低，愈后較好。局部淋巴結轉移較早。肉眼：腫瘤 一般呈圓形，直徑約 23cm,無明顯包膜，質較硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊可 見乳頭，故稱乳頭狀囊腺癌( papillary cystadenocarcinoma )腫瘤常伴有出血、壞死、纖 維化和鈣化。光鏡： 乳頭分枝多,乳頭中心有纖維血管間質, 間質常見呈同心圓狀的鈣化小 體,即砂粒體( psammornabodics )有助于診斷。癌細胞立方形

29、或矮柱狀,其特點是核染色 質少,呈透明或毛玻璃樣,無核仁 ; 核假包涵體；核溝。2、濾泡性癌( follicular carinoma )比乳頭狀癌惡性程度高,預后差而少見,多發 于 40 歲以上女性,早期易血道轉移,癌組織侵犯周圍組織或器官司時可引起相應的癥狀。 肉眼觀：結節狀,包膜不完整,境界較清楚,切面灰白、質軟。鏡下：可見不同分化程度的 濾泡,分化好的與腺瘤難區別,須多處取材、切片,注意是否有包膜和血管侵犯加以鑒別； 分化差的呈實性巢片狀, 瘤細胞異型性明顯, 濾泡少而不完整。 少數病例由嗜酸性癌細胞構 成,稱為嗜酸性細胞癌( acidophilic cell carcinoma )。

30、3、髓樣癌(medullary carci noma )是由濾泡旁細胞(即C細胞)發生的惡性腫瘤。屬 于APUD瘤，占甲狀腺癌的 5%- 10% 4060歲為高發期，部分為家族性常染色體顯性遺傳。90%的腫瘤分泌降鈣素，產生嚴重腹瀉和低血鈣癥，有的還同時分泌其他多種激素和物質。肉眼觀：單發呈錚，可有假包膜，直徑約iiicm切面灰白或黃褐色，質實而軟。光鏡：瘤細胞圓形或多角、梭形，核圓或卵圓，核仁不明顯。瘤細胞呈實體片巢狀或乳頭狀、濾泡 狀排列，間質常有淀 粉樣物質沉著(可能與降鈣素分泌有關) 。電鏡：胞漿有大小較一致的 神經分泌顆粒。髂樣癌為降鈣素( calcitonin )陽性，甲狀腺球蛋白

31、( thyroglobulin )陰性；濾泡性 癌、乳頭狀癌和未分化癌 thyroglobulin 均為陽性而 cacilonin 均為陽性。4、未分化癌( undifferentiated carcinoma )較少見，生長快，早期浸潤和轉移，惡 性程度高，預后差。肉眼觀：病變不規則，無包膜，切面灰白，常有出血、壞死。鏡下：癌 細胞大小、形態、染色深淺不一，核分裂像多。組織學上可分為小細胞型、梭形細胞型、巨 細胞型和混合型。可用keratin、CEA及 thyroglobulin等證實來自甲狀腺上皮。腎上腺疾病一、腎上腺皮質功能調亢進 腎上腺皮質分泌三大類激素，即鹽皮質激素(mineralo

32、eortieoid )、糖皮質激素(glueo-eortieoid)和腎上腺雄激素( androgen )或雌激素( esstrogen )。每種激素分泌過多時均可引起相應的臨床綜合癥， 但常見的有二種： 皮質醇增生癥 (typereortisolism)，又稱庫欣綜合癥(Cushing' s syndrome);醛固酮增多癥(hyperaldosteronism )。現介 紹如下。（ 一 ）Cushing 綜合癥由于長期分泌過多的糖皮質激素，促進蛋白質異化、脂肪沉積，表現為滿月臉、向心 性肥胖、高血壓、皮膚紫紋、多毛、糖耐量降你、月經失調、性欲減退，骨質疏松、肌肉乏 力等。本癥成人多

33、于兒童，常見2040歲，女性于男性，約 2.5:1。其病因及病變如下。(1)垂體性、垂體腫瘤或下丘腦功能素亂，分泌ACTH或下丘腦分泌皮質激素釋放因子(corticotropi n releas ing factor,CRH)過多，血清中 ACTH增高。雙腎上腺彌漫性中度肥大，重量可達 20g(正常約8g),切面皮質厚度超過 2mm鏡下主要是網狀帶和束狀帶細 胞增生。又稱為垂體 Cushing 綜合癥。( 2)腎上腺性： 由于腎上腺皮質功能性腫瘤或增生， 分泌大量皮質醇的結果， 血中 ACTH 降低。前者將于后述；后者雙腎上腺皮質增生并顯著肥大，可超過50g。切面見皮南彌漫性增生的基礎上，可有

34、多個增生的結節。鏡下：彌漫增生者為網狀帶及束狀帶細胞，而結節多為束狀帶細胞。(3 )異位性：為異位分泌的ACTH引起。最常見的原因為小細胞肺癌，其它有惡性胸腺瘤、胰島細胞癌等，血ACTH增高。(4)醫源性：長期使用糖皮質激素引起。如地塞米松等。由于反饋抑制垂體釋放ACTH，故血中ACTH降低，可導致雙腎上腺皮質萎縮。(二)醛固酮增多癥醛固酮增多癥(hypcraldos-tero nism )分為原發性和繼發性二種。原發性醛固酮增 多癥( primary aldostcronigm )大多數由功能性腎上腺腫瘤引起，少數為腎上腺皮質增生這是因為鈉留使血所致， 臨床主要表現為高血鈉癥，低血鉀癥及高血

35、壓，血清中腎素降低， 溶量增多， 抑制腎素的釋放，鏡下主要為球狀帶細胞增生，少數也可雜有束狀帶細胞； 繼 發性醛固酮增多癥( secondary aldosteronism )素腎上腺以外的疾病引起腎素 - 血管緊素分 泌過多，刺激球狀帶細胞而起醛固酮分泌增多的疾病。二、腎上腺皮質功能低下本癥分為急、慢性二類：急性腎上腺皮質功能低下癥(acule adrenocorticalin gumcicncy )：主要原因是敗血癥引起的皮質大片出血或壞死、血栓形成或栓塞，或應急反應及 長期使皮質激素治療后突然停藥等。 臨床表現為血壓下降、休克、昏迷等癥狀，少數嚴重者 可致死；慢性腎上腺皮質功能低下癥(c

36、hronic dreno cortical in sufficic ncy)又稱Addison 病；少見。主要病因為雙腎上腺結核和特發性腎上腺委縮，極少數為腫瘤轉移和其 他原因。引起雙腎上腺皮質嚴重破壞(約90%以上)。主要臨床表現為皮膚和粘膜及痕處黑色素沉著增多，低血糖、低血壓、食欲不振、肌力低下，易疲勞、體重減輕等。黑色素沉著 增多是由于腎上腺皮質激素減少，促使具有黑色素細胞刺激活性的垂體ACTH及3 -LPH分泌增多，促進黑色素細胞制造黑色素之故。特發性腎上腺萎縮( idiopathic adrrenal atophy )又稱自身免疫性上腺炎( autoim-mune adrrenali

37、tis )：是一種自身免疫性疾病，多見于青上女性，患者血中常有抗腎上腺皮質細 胞線粒體和微粒體抗體，往往和其他自身免疫性疾病并存。雙腎上腺高度萎縮、皮質菲薄， 有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤。三、腎上腺及其他副神經節腫瘤腎上腺腫瘤腎上腺皮質腫瘤腎上腺皮質腺瘤 Cushing 綜合征腺瘤、醛固酮腺瘤、色素性（黑色）腺瘤、伴有男性化和女性化的腎上腺皮質腺瘤、先天性腎上腺增生中的皮質腺瘤腎上腺皮質癌腎上腺皮質結節和瘤樣病變腎上腺其他腫瘤和瘤樣病變 髓脂肪瘤、腎上腺囊腫、原發性間葉組織腫瘤肉瘤腎上腺和腎上腺外副神經節腫瘤副神經節瘤交感腎上腺副神經節瘤 嗜鉻細胞瘤（腎上腺髓質副神經節瘤） 、腎上腺外副神經節

38、瘤、 組合性副神經節瘤頭頸部副神經節瘤 頸動脈體副神經節瘤、咽鼓副神經節瘤、 迷走神經副神經節瘤、喉副神經節瘤、 肺動脈副神經節瘤神經和神經母細胞瘤 神經節瘤、神經母細胞瘤、節細胞神經母細胞瘤、原始神經外胚層腫瘤、惡性外周神經鞘腫瘤瘤樣病變 腎上腺髓質增生、腎上腺外副神經節增生、神經母細胞結節（ 一 ） 腎上腺皮質腺瘤腎上腺皮質腺瘤（ adrenocortical adcnomaa ）一般較少小，直徑為數毫米至數厘米， 有完整包膜（亦有突出包膜以外者） 爭面棕黃色。 鏡下主要由富含類脂質的透明細胞構成 （少 數瘤細胞含類脂質少，可為嗜酸性） ，瘤細胞與正常皮細胞相似，核較小，瘤細胞排列成團，

39、由含毛細血管的少量間質分隔（圖 12-11 ）。大多數皮質腺瘤是非功能性，部分為功能性， 可引起醛固酮增多癥或 Cushing 綜合癥。皮質腺瘤與灶性結節狀皮質增生的區別： 前者常為單側單發有包膜， 對周圍組織有壓迫 現象：后者帶為雙側多發，直徑一般在1cm以下，多見于高血壓患者。有時二者很難區別，有人將結節直徑超過 1cm 以上者歸入腺瘤。（ 二 ） 腎上腺皮質癌腎上腺皮質癌（ adrenocortical carcinoma ）少見。一般體積較大，呈侵襲性生長，境 界不清，切面呈棕黃色或多色性，常有出血、壞死及囊性變，光鏡下：分化差者瘤細胞異型 性大，常可見多核瘤巨細胞及核分裂像（圖 12

40、-12 ）；分化好的似腺瘤，如果癌體積小、有 包膜，很難與腺瘤區別，有人認為直徑超過 3cm者應多考慮為高分腺癌。 皮質癌多為功能性， 常表現男性化及腎上腺功能亢進， 且易發生局部浸潤和轉移， 如果有淋巴道 （腹生動脈淋巴 結）和血道播散（肺、肝等） ，一般平均存活期為 2 年。功能性和無功能性腎上腺皮質種瘤的鑒別主要依靠臨床表現、生化和激素測定。（三） 腎上腺髓質腫瘤腎上腺髓質來自神經脊， 可發生神經母細胞瘤、 神經節細胞腺瘤和嗜鉻細胞癌。 現僅以臨床病理聯系較為密切的后者為例。嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma ）是由嗜鉻細胞(chromaffin cell )發生的一種少見腫瘤

41、。 90%來自腎上腺髓質，余下 10%左右發生在髓質 以外的器官或組織。本瘤多見于 20-50 歲，性別無差異，常為單側單發，右側多于要側。肉 眼觀：腫瘤大小不一，平均重約100g,可有完整包膜。切面灰白或粉紅色，經Zonker或Helly 固定液(含重鉻酸鹽)固定后顯棕黃或棕黑色，常有出血、壞死、鈣化及囊性變。鏡下：瘤 細胞主要為大多角形細胞，并有一定程度的多形性， 可出現瘤巨細胞，瘤細胞漿可見大量嗜鉻顆粒。瘤細胞呈索團狀排列，間質為血竇。電鏡下：胞漿含有被界膜包繞的，具有一定電 子密度的神經分泌顆粒。良、惡性嗜鉻細胞瘤在細胞形態學上很難鑒別，有時惡性者異型性不明顯， 而良性者可出現明顯的異

42、型性或多核瘤巨細胞， 甚至包膜浸潤或侵入血管亦不能絕 對診斷惡性， 只有廣泛浸潤鄰近臟器、 組織或發生轉移才能確診為惡性。由于瘤細胞可分泌去甲痛上腺素和腎上腺素，而以前者為主， 因此臨床上除了局部癥狀外，可表現為間歆性或持續性高血壓、頭痛、出汗、心動過速、心悸、基礎代率升高和高血糖等，甚至可出現心力 衰竭、腎衰竭、腦血管意外和猝死。胰島疾病一、糖尿病糖尿病( diabetes mellitus )是一種體胰島素相對或絕對不足及靶細胞對胰島素敏感性降 低，或胰島素本身在結構上的缺陷而引起的碳水化合物， 脂肪和蛋白質代紊亂的一種慢性疾 病，其主要特點是高血糖、糖尿。臨床上為多飲、多食、多尿和體重減

43、(即“三多一少”)可使一些組織或器官發生形態結構改變和功能障礙，并發酮癥酸中毒、 肢體壞疸， 多發性神 經炎、失明和腎功能衰竭等。本病發病率日益增高，已成為世界性的常見，多發病。分類及病因、發病機制糖尿病一般分為原發性糖尿病 （prnmary diabetes mellitus） 和繼發性糖尿病 （secondary diabetes mellitus）, 原發性糖尿病 （即日常所俗稱的糖尿病 ） 又分為胰島素依賴型糖尿病 （insulin-dependent diabetes mellitus IDDM） 和 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 （ non-insulin-depende

44、nt diabetes mellitus ,NIDDM）兩種 .1 原發性糖尿病（ 1） 胰島素依賴型：又稱 1 型或幼年型，占糖尿病的 10%左右。主要特點是青少年發病。起病急，病情重，發展快，胰島B細胞明顯減少，血中胰島素降低，易出現酮癥，治療依賴胰島素。目前認為本型是在遺傳易感性的基礎上由病毒感染等誘發的針對B細胞的一種 自身免疫性疾病。B細胞嚴重損傷。胰島素分泌絕對不足，引起糖尿病。其根據是：從患 者體可測到胰島素細胞抗體和細胞表面抗體，本病常與其他自身免疫性疾病并薦；與HLA（組織相容性抗原）的關系受到重視，患者中HLA-DR3和HLA-DR4的檢出率超過平均值，說 明與遺傳有關；血

45、清中抗病毒抗體滴度顯著增高，提示與病毒感染有關。（ 2）非胰島素依賴型：又稱 2 型或成年型，約占糠尿病的 90%，主要特點是成年發病， 起病緩慢， 病情較輕， 發展較慢， 胰島數目正常或輕度減少， 血中胰島素正常、 增多或隆低， 肥胖者多見，不易出現酮癥，一般可以不依賴胰島素治療。本型病因、發病機制不清楚，認 為是與肥胖有關的胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感所致。2繼發性糖尿病是指已知原因造成胰島素分泌功能不足所致的糖尿病，如炎癥、 腫瘤、Cushing 綜合征、甲亢、嗜鉻細胞手術或其他損傷、血色病和某些分泌病（如肢端肥大病、 瘤和類癌綜合癥)等。病理變化1. 胰島病變，不同類型、不同時期

46、病變不同。 1 型糖尿病早期為非特性胰島炎，繼而胰 島素 B 細胞顆粒脫失、空泡變性、壞死、消失，胰島素變小、數目減少，纖維組織增生、玻 變；2型糖尿病早期病變不明顯，后期B細胞減少，常見胰島素淀粉樣變性。2. 動脈病變細動脈玻變 ,高血壓患者更明顯； 動脈粥樣硬化較非糖尿病患者出現較早較嚴重。動脈硬化可引起相應組織結構的病變和功能障礙。3 腎臟病變 腎臟體積增大：由于糖尿病早期腎血流量增加，腎小球濾過率增高， 導致早期腎臟體積增大， 通過治療可恢復正常； 結節性腎小球硬化： 表現為腎小球系膜軸 有結節新詩下班術物質沉積， 結節增大可使外周毛細血管陰塞； 彌漫性腎小球硬化： 約見 于 75%的

47、病人，同樣在腎小球有玻璃增物質沉積，分布彌漫無邊際，主要損害腎小球毛細血 管壁和系膜， 腎小球基底膜普遍增厚， 毛細血管腔變窄或完全閉塞， 最終導致腎小球缺血和 玻璃樣變性； 腎小管間質損害： 腎小管上皮細胞出現顆粒樣和空泡樣變性， 晚期腎小管萎 縮。腎間質損害包括纖維化、水腫和淋巴細胞、漿細胞和嗜中性粒細胞浸潤；血管損害： 糖尿病累及所有的腎血務， 多數損害是動脈硬化， 特別是入球和出球動脈硬化。 至于腎動脈 及其主要公支的動脈粥樣硬化， 要糖尿病人要比同齡的非糖尿病人出現的更早更常見； 腎 乳頭壞死：常見于糖尿病病人患急性腎盂腎炎時，腎乳頭壞死是缺血加感染所致。4.視網膜病變 早期可表現為

48、微小動脈瘤( microaneurysms )和視網膜小靜脈擴，繼 而滲出、水腫、微血栓形成、出血等非增生性視網膜病變；還可因血管病變引起缺氧，剌激 纖維組織增生、 新生血管形成等增生性視網膜病變。視網膜病變易引起失明。此外，糠尿病 易合并白障。5 神經系統病變 周圍神經可因血管病變引起缺血性損傷或癥狀，如肢體疼痛、麻木、 感覺喪失、肌肉麻痹等。腦細胞也可發生廣泛變性。6 其他組織或器官病變壓 可出現皮膚黃色瘤、 肝脂肪變和糖原沉積、骨質疏松、 糖 尿病性外陰炎及化膿性和真菌性感染等。二、胰島素細胞瘤成人胰島素主要含四種細胞，即分泌胰島素的 B細胞、分泌高血糖素的 A細胞、分泌生長抑素的D細胞

49、和分泌胰多肽的 PP細胞，胚胎和新生兒胰腺可能有分泌胃泌素的G細胞。上述幾種細胞都有能產生相應的良、 惡習性腫瘤， 且多數腫瘤具有分泌功能， 已知的功能性 胰島細胞瘤有 6 種，即胰島素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生長抑素瘤、血管活性肽瘤和胰 多肽瘤。胰島細胞瘤在HE染色切片下不能區別細胞種類，常需特殊染色、電鏡及免疫組化加以鑒別。下面僅介紹兩種常見的胰島細胞瘤( islet-cell tumor )。(一) 胰島素瘤胰島素瘤 (insulinoma )是由胰島 B 細胞發生的分泌細胞腫瘤， 其臨床特點為： 高胰 島素血癥和低血糖； 病人發作時出現恍惚、 意識障礙甚至昏迷， 進食或注射葡萄糖可緩

50、解； 空腹血糖一般低于 50mg/dl。本瘤占胰腺分泌腫瘤的 70%- 75%居第1位。任何年齡均可 發生，無性別差異。90%為單發，大多數腫瘤最大直徑 12cm,包膜完整或不完整，分界清B 細胞相似,核可人不同程度的楚，切面似淋巴結，灰白、均質、質軟。鏡下瘤細胞與正常 異型性，可呈索巢狀、腺樣或菊形團排列，間質為血竇。可有淀粉樣變性、纖維化和鈣化。電鏡下可見神經分泌顆粒。胰島素瘤多數為良性，惡性率v10%而良、惡性的區別主要取決于有無轉移或廣泛浸潤周圍組織或器官。（二） 胃泌素瘤胃泌素瘤（gastrinoma ）又稱G細胞瘤，占胰腺分泌腫瘤的20%- 25%居第2位。其特點是：體積小（直徑一

51、般2cm）而多發（40%- 60%;惡性率高（50%- 70%;產生 Zollinger-Ellison 綜合征（過多的胃泌素造成的高胃酸、頑固性消化道潰瘍和胃泌素瘤三 者的統稱）；常有水樣瀉及脂性腹瀉。彌散性神經分泌系統（ deseminative neuroendorine system在傳統分泌腺以外，廣泛分布在全身部位的一些分泌細胞和細胞群這些彌散分布的細胞所共有的細胞化學特點， 即攝取胺前體和脫羧 （amine precursor uptake and decarboxylation ）的特點命名為 APUD 細胞系神經分泌細胞分布遍布全身各部位腦和胃腸最多肺、胰、膽道、咽喉、鼻、唾

52、腺、泌尿生殖道以及皮膚等各部位的 NE 細胞在形態類型上有所不同，分泌不同的激素，功能上各有特點形態神經型細胞來自神經外胚層細胞較小，圓形或錐形，胞界不清，銀染可顯示較長的胞漿突起。胞漿嗜酸或雙嗜， 分化低的細胞胞漿很少。 核圓形，染色質呈顆粒狀，可見小核仁或不見核仁。如腎上腺髓質 的神經細胞（包括神經母細胞、嗜鉻母細胞）和副神經節細胞、下丘腦小神經細胞等。上皮型細胞胚層衍化部位。細胞呈立方形或多邊形，胞界較清楚，胞漿豐富，嗜酸細顆粒狀，有的胞漿透明。核圓或橢圓，居中或偏位，染色質疏松細顆粒狀，常見小核仁。如胰腺分泌腫瘤、支氣管 Kulchitsky 細胞和胃腸道 NE 細胞等 免疫組織化學標

53、記應用免疫組織化學染色技術可幫助識別 NE 細胞或腫瘤組織中 NE 分化的細胞。 NSE（neuron specific enolase，神經元特異性烯醇化酶）、CgA （chromogranin A，鉻粒素A ）、Syn （synaptophysin，突觸素）、Leu- 7 （ Hnk-1 ）等銀染：NE細胞所產生的胺類和肽類激素都是貯存在胞漿分泌顆粒中，可用親銀或嗜銀染色顯示，具有特殊的診斷意義。神經分泌腫瘤由神經分泌細胞 （或稱 APUD 細胞） 形成的腫瘤統稱神經分泌腫瘤 （或稱 apudoma） 神經型：包括嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤等上皮型：包括胃腸道和其他部位的類癌、小細胞未分化癌、

54、甲狀腺髓樣癌、胰腺分泌腫瘤等NE 腫瘤形態特點 體積小，圓形、橢圓形、多邊形或短梭形。胞膜清楚，胞漿空或淡粉細顆粒狀，核小圓形或橢圓形，居中或偏底部，核染色質細顆粒狀，有時可見小核仁。有的為短 梭形核或較大的空泡狀核瘤細胞大小、形態較一致，核分裂一般較少 瘤細胞多呈巢狀、索帶狀、腺泡狀或片塊分布。有的可見菊形團樣結構 間質血管豐富，有的可見淀粉樣物質沉著惡性度高的 NE 腫瘤多呈彌漫性分布，核異型明顯，核分裂多，可見非典型核分裂。 瘤細胞體積有時較大，細胞明顯異型，似肺小細胞未分化癌。胰腺分泌腫瘤主要來自胰島細胞及胰島外的分泌細胞又稱：胰島細胞瘤 臨床表現：功能性、非功能性大體：一般較小，直徑

55、多為12cm,超過3cm者少見 直徑超過3cm者多為惡性，圓形或橢圓形，灰白或灰紅色。常有包膜，有的包膜較厚，體積小的腫瘤有時無明顯包膜。切面實性，偶見小囊或出血灶，但無壞死鏡下： 排列：實性、梁狀、腺樣、腦回狀、假菊形團狀細胞形態一致，胞漿嗜酸、細顆粒狀 核居中，卵圓或圓形，染色質細顆粒狀，不見核仁或見小核仁神經分泌癌 指上皮衍生的 NE 細胞形成的惡性 NE 腫瘤。包括類癌和一些小細胞未分化癌類癌低惡性腫瘤分布廣，除胃腸道、肺支氣管外，還見于泌尿生殖道、卵巢、睪丸、胸腺、肝膽胰 等部位 各部位類癌的組織結構和細胞形態基本一樣，多由小圓或短梭形細胞組成，或多邊 形、柱狀上皮性瘤細胞，胞漿嗜酸

56、、細顆粒狀。核圓形、橢圓或短梭形，染色質細 顆粒狀，可見小核仁，核分裂少見細胞排列多樣，或實性巢狀，或索帶狀，或腺泡狀由較多的纖維間質包繞，或呈片 狀、彌漫分布，可見菊形團樣結構間質血管豐富，可見淀粉樣物質沉著小細胞神經分泌癌 一組以未分化小細胞為主的高度惡性的 NE 癌 形態結構呈大片塊或彌漫性分布 癌細胞小圓、雀麥形或短梭、多邊形，核深染，胞漿少，核分裂多 間質少 癌組織常見大片塊壞死皮膚神經分泌癌 皮膚梁狀癌或 Merkel 細胞癌好發于中老年人顏面部及四肢，呈暗紅色結節性皮損 鏡下呈單一性小圓細胞彌漫浸潤，表皮常不受破壞 細胞小圓或橢圓，胞漿少，淡嗜酸，核染色質細顆粒狀或泡狀，可見小核仁，核分 裂較多見。免疫組織化學：NSE、神經細絲及細胞角蛋白陽性。副神經節瘤副神經節是神經分泌的一個組成部分，來自神經嵴的神經外胚層細胞 常見的副神經節瘤包括有腎上腺髓質及腎上腺外的嗜鉻細胞瘤、頸動脈體瘤、頸靜 脈球瘤、縱隔及腹膜后腹神經節瘤等 各部位的副神經節（嗜鉻和非嗜鉻性）組織結