1、病情觀察骨科醫院護理部骨科醫院護理部病情觀察v病情觀察的意義及條件v方法v內容v病情觀察技巧v如何提高醫務人員病情觀察能力 患者患者 男男 2424歲，因左股骨中段粉碎歲，因左股骨中段粉碎性骨折收住入院，行骨牽引治療，前性骨折收住入院，行骨牽引治療，前7 7天一切情況良好，第八天患者突然神天一切情況良好，第八天患者突然神志模糊，遵醫囑滴注甘露醇降低顱內志模糊，遵醫囑滴注甘露醇降低顱內壓無明顯療效，當日下午護士在給患壓無明顯療效，當日下午護士在給患者抽血過程中發現其胸部、腋下有出者抽血過程中發現其胸部、腋下有出血點，及時報告醫生，后診斷為脂肪血點，及時報告醫生，后診斷為脂肪栓塞，經對癥治療痊愈出

2、院。栓塞，經對癥治療痊愈出院。 案例案例 一一 青霉素過敏反應一例青霉素過敏反應一例 案例案例 二二病情觀察一、病情觀察意義及條件v病情觀察的意義v病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容v及時準確的觀察病情變化v為診斷治療護理和預防并發癥提供依據為危重病人的搶救贏得寶貴時間。病情觀察一、病情觀察意義及條件v把醫務工作比作一棵大樹v病情觀察是樹桿v葉子和花是護理措施v 醫療護理工作要完美到位，就得枝繁葉茂，先有枝繁，后有葉茂，病情觀察是枝，護理措施是葉。病情觀察意義采取措施病情觀察病情觀察一、病情觀察意義及條件v 醫務人員應具備的條件具備廣博的知識 嚴謹的工作作風 高度的責任心 訓練有素的觀察力

3、病情觀察病情觀察二、方法（一）直接觀察法利用感覺器官觀察病人的方法v視診v聽診v觸診v叩診（二)間接觀察法v嗅診v詢問v思考病情觀察二、方法v視診 v醫務人員用視覺來觀察病人全身或局部表現的方法，用眼睛直接觀察特殊部位或借助儀器進行。包括病人外觀、行為、意識、各系統生理、病理變化。病情觀察二、方法v聽診 v用聽覺聽取身體各部位發出的聲音而判斷正常與否的方法，用耳或聽診器包括心率、呼吸音、腸蠕動音、病人主訴。病情觀察二、方法v觸診v通過手的感覺來感知病人身體某部位有無異常的方法，包括體表、溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形等v叩診v通過手掌拍擊被檢查部位體表使之震動而產生音響，根據震動和聲響的特點來

4、判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法病情觀察二、方法v嗅診v用嗅覺來辨別發自病人的異常氣味及其健康狀況關系的方法，用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部，仔細辨別氣味的特點和性質。二、方法v詢問v通過與病人交談而獲得其病情信息的方法。病情觀察v思考v對觀察結果的分析、解釋、評估，根據情況給予相應處理病情觀察二、方法（二)間接觀察法v通過與醫務人員、家屬的交流及相關書面資料獲得疾病信息，借助儀器獲得疾病信息，如監護儀、血糖儀等。病情觀察三、內容v（一）一般情況觀察 1、發育與體形 2、面容與表情 3、飲食與營養 4、體位 5、姿勢與步態 6、皮膚與粘膜病情觀察三、內容v1 1、發育與體形v正常人年齡、

5、智力與體格的成長狀態均衡一致。v雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現巨人癥、侏儒癥。病情觀察三、內容v2 2、面容與表情v急性面容：面色潮紅，興奮不安，呼吸 急促，口唇皰疹，如大葉性肺炎v慢性病危面容：面肌消瘦，蒼白，表情淡漠，雙目無神眼眶凹陷，如嚴重休克，大出血，脫水病人。v二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病情觀察急性面容慢性病危面容二尖瓣面容病情觀察三、內容v3 3、飲食與營養、飲食與營養 v 觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲，食量飲食習慣，進食后的反應。v 臨床上根據皮膚、毛發、皮下脂肪，肌肉的發育情

6、況進行綜合分析，常用營養良好、中等、不良三個等級對營養狀態進行描述。病情觀察三、內容v4 4、體位、體位v 主動體位v 被動體位v 被迫體位病情觀察三、內容v5 5、姿勢與步態、姿勢與步態v蹣跚步態：見于佝僂病，大骨節病v醉酒步態：見于小腦疾病，酒精及巴比妥類中毒v慌張步態：見于震顫麻痹患者v剪刀步態:見于腦癱與截癱患者.v間歇性跛行:見于腦梗塞、動脈硬化患者。病情觀察病情觀察三、內容v6 6、皮膚與粘膜、皮膚與粘膜 主要觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹。v如貧血病人、口唇粘膜蒼白。v心力衰竭病人口唇、面頰、鼻尖部位發紺，嚴重失水，甲狀腺機能減退、皮膚彈性差。v心性水腫，表現為下肢

7、水腫、腎性水腫，晨起從眼瞼開始。病情觀察三、內容v（二）特殊系統的觀察 1、神經系統的觀察 2、循環系統的觀察 3、呼吸系統的觀察 4、經皮血氧飽和度 5、體溫 6、泌尿系統監測 7、消化系統的觀察 8、特殊檢查和藥物治療的觀察病情觀察三、內容（二）特殊系統的觀察v需要掌握的需要掌握的v及時準確的神志判斷v適時吸痰，保持呼吸道通暢v及時發現心律失常，維護循環穩定，保持出入量平衡病情觀察三、內容v1 1、神經系統的觀察、神經系統的觀察v意識狀態的觀察v正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應，睜眼反應，運

8、動反應來判斷意識障礙的程度。病情觀察v 意識是大腦功能活動的綜合表現v 正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態稱為意識障礙。態稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現為興奮不安意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等、思維混亂、語言表達能力減退等 （1 1）意識）意識 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷你注意了嗎？你注意了嗎？當煩躁的病人突然安靜下來 你應該警惕什么？當病人特別煩躁時 你應該采取什么安全措施？病情觀察(2)(2)瞳孔的觀察瞳孔的觀察 正常瞳孔

9、正常瞳孔2.5-2.5-4 4異常瞳孔異常瞳孔散大散大5縮小縮小2單側縮小單側縮小不等大不等大病情觀察三、內容v2、循環系統的觀察v心率：成人60-100次/分。坐位臥位部位影響：右上肢左上肢10-20mmhg下肢上肢20-40mmhg病情觀察三、內容v3、呼吸系統的觀察v癥狀體征v呼吸困難v咳嗽咳痰v踹息胸痛v異常呼吸形態v頻率異常v深淺度異常v節律異常呼吸系統最重要的：呼吸系統最重要的：及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！病情觀察三、內容痰的顏色與疾病的關系粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征。 v鐵銹色痰：是肺炎雙球菌引起的大葉性肺炎的典型特點。 v果醬樣痰：肺吸蟲病的典型表現之一。 v大量膿性泡沫痰：

10、是肺膿腫和支氣管擴張的典型特點。 v黑色或灰白色痰：多見煤塵肺和各種矽肺。 病情觀察三、內容v指導病人有效咳嗽v手術后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽。v在指導病人作正確有效咳嗽的同時，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當增加飲水量。經驗經驗提示提示病情觀察三、內容v4、經皮血氧飽和度v是一種無創性的連續動脈血氧飽和度監測，正常值為95-100%。v當監護儀顯示波形低平，當監護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復調試指頭夾的位置要反復調試指頭夾的位置，要觀察病人的面色及呼，要觀察病人的面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度吸，盡早找到低氧飽和度的原因。的原因。病情觀察三

11、、內容v5、體溫的觀察v體溫過高低熱 37.3-3837.3-38 中等熱 38.1-3938.1-39 高熱 39.1-4139.1-41超高熱 41c以上 及時行降溫處理v體溫過低輕度 32-3532-35 中度 30-3230-32 重度 3030以下致死溫度 23-2523-25 馬上行保暖處理及環境升溫。病情觀察三、內容6 6、泌尿系統監測正常人每天排尿量約為10002000ml，平均約為1500ml。 如果24h尿量超過2500ml，可見于糖尿病、尿崩癥、腎臟疾病等。 應注意 監測血壓以防血容量不足，監測血鉀防止低鉀。 24h尿量小于400ml可能的疾病有休克、心衰腎功能衰竭等，應

12、注意 監測血鉀防止高鉀血癥 24h尿量小于100ml 或12h無尿者。應盡早進行透析。病情觀察三、內容v尿的顏色判斷尿的顏色判斷v血尿：呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣或混有血凝塊,見于急性腎炎、感染等v深黃色或黃褐色尿：可見于膽石癥、膽囊炎、黃疽型肝炎或急性發熱性疾病。v血紅蛋白尿（肌紅蛋白尿）呈濃茶色、紅葡萄酒色或者醬油色。見于溶血病情觀察三、內容v排尿異常處理排尿異常處理v排尿困難：表現為排尿無力，尿線變細。 尿潴留：誘導排尿，局部熱敷，按摩v尿失禁：外部引流，導尿術病情觀察三、內容v7 7、消化系統的觀察v腹痛的性質、時間、程度v嘔吐物的顏色、量、次數、性質v排泄物的顏色、性質、量、次數病情觀

13、察三、內容v8 8、特殊檢查和藥物治療的觀察v特殊檢查：各種造影、內鏡v特殊藥物：觀察其療效、副作用。如利尿劑、退熱藥物、過敏藥物、洋地黃、甘露醇等病情觀察四、病情觀察技巧（一）利用視、觸、叩、聽觀察病情聽-帶著問題聽病人訴說，留意多一些，問題多一些晨間交接班：如果交班者訴病人無事，說明病房巡視不仔細。交班者交班者1313床王床王7070歲歲 高血壓病血壓正常，沒有什么高血壓病血壓正常，沒有什么事事交班者交班者2323床王床王7070歲歲 高血壓病血壓正常，自感左手高血壓病血壓正常，自感左手麻木麻木病情觀察四、病情觀察技巧詢問的區別：詢問的區別：交班者交班者1 1問：感覺怎么樣？回答：挺好，沒

14、什么問：感覺怎么樣？回答：挺好，沒什么事事交班者交班者2 2問：降壓藥什么時候吃的？有無頭暈、問：降壓藥什么時候吃的？有無頭暈、頭痛，心里舒不舒服？手腳活動靈不靈活？頭痛，心里舒不舒服？手腳活動靈不靈活？晚上睡覺好不好？回答：藥按時吃了，晚上晚上睡覺好不好？回答：藥按時吃了，晚上睡覺做夢多，左手麻木。睡覺做夢多，左手麻木。 病人沒有主動匯報的意識，所以詢問一定要全面，帶著問題去詢問，問題來源于哪里？來源于專科理論知識和護理常規。病情觀察四、病情觀察技巧視、觸-帶著責任心去觀察病人例一：產后大出血例一：產后大出血 3 3床床 李某李某 產后產后2 2小時回病房（小時回病房（7 7、9 9點），巡

15、點），巡回病房回病房2 2次，產婦睡覺了，第三次（次，產婦睡覺了，第三次（1111點）還點）還在睡，執行護理常規、觀察宮縮情況，一壓在睡，執行護理常規、觀察宮縮情況，一壓500500毫升血，如果不及時發現后果很嚴重。毫升血，如果不及時發現后果很嚴重。病情觀察四、病情觀察技巧細心去觀察病人讓細心觀察成為防微杜漸的好習慣例二例二 1111個月小女孩因肺炎住院，經治療好轉，因個月小女孩因肺炎住院，經治療好轉，因咳嗽劇烈突然出現陣發性哭鬧，頻繁嘔吐，咳嗽劇烈突然出現陣發性哭鬧，頻繁嘔吐，護士在給患兒換尿布時，發現尿布上有血性護士在給患兒換尿布時，發現尿布上有血性粘液，行腸道指檢，為粘液大便，及時報告粘

16、液，行腸道指檢，為粘液大便，及時報告醫生，診斷為腸套疊，經手術治療痊愈出院醫生，診斷為腸套疊，經手術治療痊愈出院。問題不會天天有問題不會天天有, ,那樣的話我們的那樣的話我們的工作就真有問題了工作就真有問題了, ,但是你偶然但是你偶然主動發現問題，肯定是你主動發現問題，肯定是你平常養成的觀察病情平常養成的觀察病情 的好習慣促成的！的好習慣促成的！病情觀察四、病情觀察技巧v二護士要學會眼觀六路、耳聽八方值班時利用到病房治療護理的機會，主動詢問和觀察患者無論是在護士站還是在巡視病房過程中，對聽到的不同聲響和看到病人異常，必須尋聲去觀察了解，護士在進行操作時要一面操作，一面觀察病人，如口腔護、吸痰、

17、洗胃v 例：一天晚上護士正在巡視病房，一位動脈硬化的例：一天晚上護士正在巡視病房，一位動脈硬化的老年患者，走路一腳高、一腳低的去上廁所，馬上老年患者，走路一腳高、一腳低的去上廁所，馬上引起護士的警覺，請問：老人的病情可能有什么變引起護士的警覺，請問：老人的病情可能有什么變化化？病情觀察四、病情觀察技巧（三）普遍觀察與重點觀察結合 普遍觀察 巡視病房 查看記錄 了解病情 總體情況心中有數病情觀察四、病情觀察技巧 重點觀察危重患者疑難未確診的患者新入院的患者手術前后的患者嬰幼兒及老年患者病情觀察四、病情觀察技巧（四）重點時間的觀察午休和夜間 據統計：凌晨2點4點死亡人數是總死亡人數的6070%原因

18、分析原因分析病人病人自身自身特點特點 夜間迷走神經興奮，心跳血流減慢、心臟收縮力降低夜間迷走神經興奮，心跳血流減慢、心臟收縮力降低，危重病人和心血管病人在此時易發生病情變，危重病人和心血管病人在此時易發生病情變護理人員護理人員特點特點 夜間生物鐘被打亂，身體困乏，一人值班，無人監督夜間生物鐘被打亂，身體困乏，一人值班，無人監督病情觀察四、病情觀察技巧夜間護理觀察的要點嚴格交接班，加強巡視對重點病人因時制宜 對老年冠心病病人，應特別對老年冠心病病人，應特別注意其意識脈搏的變化注意其意識脈搏的變化 肺源性心臟病病人，死亡時肺源性心臟病病人，死亡時間多在間多在凌晨凌晨1-31-3時，應特別時，應特別注意注意其其呼吸頻率，節律，及呼吸頻率，節律，及深淺度變化。深淺度變化。病情觀察四、病情觀察技巧注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度石膏固定常見并發癥：骨筋膜室綜合征、壓瘡、廢用性骨質疏松、關節僵硬、化膿性皮炎、石膏綜合征。高血壓病人：入睡后出現比較響的鼾聲，應注意判斷是生理性還是病理性的對失眠的觀察 對失眠的病人具體分析，找出原因，進行對癥處理注意觀察其睡眠障礙的形成 病情觀察四、病情觀察技巧v夜間護理觀察的技巧提高