1、精選優質文檔-傾情為你奉上輸血科 制度目錄序號名稱頁次1輸血管理委員會章程及工作制度2輸血科工作制度3臨床輸血管理制度4質量管理制度5輸血申請制度6輸血前告知及同意書管理制度7輸血前標本采集、送檢和接受登記制度8血液儲存、運輸、發放制度9標本接受、處理和管理制度10標本拒收制度11標本處理、消毒制度12輸血前檢察和核對制度13臨床用血質量監督制度14臨床用血計劃制度15臨床用血審批制度16檢驗記錄和核對制度17檢驗報告發放制度18輸血后感染追蹤和登記報告制度19輸血不良反應登記和報告處理制度20差錯登記、報告制度21輸血科生物安全防護制度22安全輸血制度23血型鑒定與交叉配血管理制度24消毒隔

2、離管理制度25血液報廢處理制度26血袋回收制度27醫療廢棄物的處理及管理制度28輸血科人員培訓制度29輸血科試劑入庫領用制度30儀器認購、驗收、使用、管理、保養及維修制度3132333435甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱輸血管理委員會章程及工作制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血管理委員會章程及工作制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、 內容：1. 根據衛生部醫療機構臨床用血管理辦法第三條規定，成立臨床輸血管理委員會。2. 輸血管理委員會協助市、區行政部門更好地貫徹實施中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范。3. 臨床輸

3、血委員會切實加強我院臨床用血的管理、監督和技術指導，開展臨床科學用血、合理用血的教育和培訓，確保臨床輸血安全。4. 臨床輸血委員會為非常設機構，定期或臨時召開委員會會議，討論、決定、制訂醫院輸血培訓計劃，提高醫護人員輸血知識，日常工作由副主任負責。5. 臨床輸血委員會要認真學習，熟練掌握本市血液工作方面的法律、法規及臨床用血相關知識，進而推進血液工作的科學化、規范化管理。6. 臨床輸血委員會應積極推行科學、合理、有效、安全的輸血理念，做好輸血醫技人員的技術考核和教育培訓工作；普及輸血的新觀點、新技術、新方法，提高輸血科（血庫）的技術及管理水平。7. 臨床輸血委員會應履行職責：定期檢查指導臨床用

4、血管理工作，參與審核、考核、評定各科用血情況；檢查指導醫院科學用血、合理用血情況。8. 根據醫院人事變動情況，每2-3年進行一次換屆工作。9. 每年組織召開年度工作會議，總結本年度醫院臨床用血情況及布置來年計劃。甘美國際醫院輸血科文件編號：版本/修訂號：標題名稱輸血科工作制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血科工作制度。二、適用范圍：適用于臨床輸血科全體工作人員。三、內容：1、輸血科工作人員必須了解并貫徹執行中華人民共和國獻血法、臨床輸血技術規范、醫療機構臨床用血管理辦法（試行）等有關法律法規，以及我院輸血管理規定和補充規定。2、輸血科工作人員應在輸血管理委員會和輸血科科主任的領導

5、下進行工作。必須遵守勞動紀律，堅守工作崗位，如有特殊情況需暫時離開，必須向有關人員交待，說明去向、事由、時間并按時返回。3、一般輸血，醫生預先填寫輸血申請單并逐項填寫清楚。護理人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病區、床號及臨床診斷正確無誤后，抽取血標本，由專人送輸血科。急診輸血亦應同時將輸血申請單和血標本一并送血庫，否則應立即通知有關醫師補齊。4、輸血科當班人員在收到申請單及血樣時，與送血人員共同認真核對申請單上的病人姓名、性別、年齡、住院號、病區、床號及臨床診斷，并與血樣標簽核對是否完全相符，如有不符，應立即退回重送，經核實無誤后方可進行血型及交叉配血實驗。

6、5、工作人員應嚴格遵守操作規范，各項檢驗單必須詳細登記并簽全名。如確遇難以判斷的結果，應向科室負責人或有關上級報告，并認真復查，直至結果明確無誤，方可發血以確保安全。6、統一使用本地區中心血站供應的血液制品，對血站送的血液要認真檢查，嚴格核對，如發現采供血機構所發血液的血型標記有誤，或標簽內容模糊不清，應做好記錄，然后通知采供血機構退回復核。質量不符合要求的血液一律退回，不得使用。且應及時向科室負責人及醫務科報告。 7、取血與發血的雙方必須共同查對姓名、性別、病案號、科別、床號、ABO及Rh血型、血液的質量和有效期及配血實驗結果等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出，血液一經領出，不得退回。8

7、、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少7天，以便復查。9、主動深入臨床科室，了解輸血情況，密切配合臨床工作需要，大力開展成分輸血和臨床用血技術的研究。10、臨床輸血一次用血，備血量超過2000ml時要履行報批手續。11、輸血科工作人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監測記錄。全血、紅細胞冷藏溫度應當控制在2-6，血液應按保存日期的先后排列，分型存放，先存先用。除特殊情況需要保存期短的血例外，臨床醫護人員不應拒領。12、貯血冰箱內嚴禁存放其他物品，每周消毒兩次；儲血室每日動態滅菌消毒一次；儲血室冰箱內空氣及物體表面培養每月一次，需達合格。13、認真做好各項記錄及報表，儀器設備及維

8、修記錄，試劑質量要有保證，有關資料需保存十年。14、在血液貯存期出現血袋標簽破損或血液質量問題以及保存過期時，由輸血科負責人寫血液報廢申請單，經主管領導確認、批準，即可作出報廢處理，并作好記錄。15、必須嚴格履行交接班手續，遇到疑難及特殊情況，及時向上級技師及主任請示。輸血科每月需擬定下月用血計劃交醫務科，并統計當月臨床各科用血情況、輸血前檢查、輸血反應反饋情況等匯總上報。 l6、凡各科室需輸血時，由經治醫生逐項認真填好用血申請單（姓名、科室、床號、性別、年齡、住院號、診斷、醫生簽名），注明用血時間。字跡需清晰，同時撕下用于配血的試管上的編號貼于用血申請單右上角，并寫上姓名、床號、住院號在配血

9、的試管標本上。凡初次在我院輸血治療的患者必須抽靜脈血3毫升做輸血前檢查，每配300毫升血需抽靜脈血3毫升于配血專用的抗凝管內，不允許在血庫填寫申請單，貼標本。17、血標本進血庫后，由送驗者填寫標本驗收本(包括日期、患者姓名、科室、床號，要求，送驗時間，送驗者簽名），由血庫工作人員查對符合后，簽收標本，急診手術備血請注明。18、凡門診病人住院后，需再行輸血者，必須另送標本；住院病人再次輸血時，請填寫血型，并查對配血標本采集日期，必須確保三天內的標本。19、600毫升以下手術用血，請予術前一日上午10點前將交過費的用血申請單送血庫， 600毫升以上用血，請于術前二日聯系，小樣血，特殊要求及成份血均

10、需提前二日通知血庫，以便與血站聯系，保證供血。20、新鮮血，因需作二步檢查，一般當日不能使用。請嚴格掌握適應癥。21、不接待家屬或非工作人員送來的標本或取血。22、取血時，需十分慎重，血庫及病房雙方核對患者姓名、科室，床號、血型，獻血員儲血號、血量，發血時間、簽字后方能取血。血液、血制品出庫后，原則上不可退回，但出庫時間短(30分鐘內)且未開封，經血庫工作人員鑒定，根據實際情況，可考慮重新儲存。發血一般一次以一袋血(200毫升)為準，搶救病人如須二袋以上，需持經治醫生簽名。 23、血液制品配好后，原則必須輸注，若因病情變化需延期輸血，延期手術或死亡、應迅速通知血庫，以免造成浪費。24、搶救病人

11、，手術意外，可先配血后交費，請按院內規定由科主任簽字。25、各科室出現輸血不良反應，請及時與血庫聯系。26、大力宣傳成份輸血，積極為各科室創造使用成份血的良好條件。27、血庫電話專線專用，謝絕閑人，特別是家屬打電話。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱臨床輸血管理制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范臨床輸血管理制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、 內容：為提高醫院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據國家獻血法、衛生部醫療機構臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規范等規定，結合醫院實際情況，制定本制度。1. 醫院輸血管理委員會由醫院領導、業務主管部門、輸血科

12、及相關臨床科室負責人組成。其主要職責：貫徹落實國家、地方有關臨床用血的法律、法規及行業規章制度；負責全院臨床用血的規范管理和技術指導；指導臨床血液、血液成份和血液制品的合理使用，開展臨床合理用血、科學用血的培訓和教育；協調處理醫院臨床輸血工作的重大問題。2. 輸血科在醫院及輸血管理委員會的領導下開展工作，負責執行臨床用血管理的具體業務。其主要職責：血液收發和交叉配血職能，保障臨床科學、合理用血的供給；負責臨床用血計劃的申報；對單位臨床用血制度執行情況進行檢查；臨床用血的技術指導，科學、合理用血措施的執行；參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。3. 醫院臨床用血，由縣級以上人民政府衛生行政部門指定

13、的血站供給，不得私自組織血源、采集血液及單采血漿。4. 醫院加強臨床醫師輸血知識的培訓教育，促進醫院科學、合理、節約用血，杜絕血液浪費和濫用，輸血適應癥應嚴格依照臨床輸血技術規范要求執行，控制2U及2U以下的輸血，杜絕輸“安慰血”、“營養血”，并積極推行成份輸血。醫院各科室臨床成份輸血比例應達到衛生部規定的要求。5. 臨床醫師應嚴格執行醫療機構臨床用血管理辦法和輸血技術規范， 使用臨床用血做到科學、合理，保證輸血安全；輸血申請由經治醫師填寫輸血申請單，按要求填寫完整，標明輸血適應癥，上級醫師核準簽字，交輸血科備血。 6. 臨床用血前，經治醫師應根據輸血技術規范要求對患者進行傳染性指標檢測，對符

14、合輸血指征的應當向患者或其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。對無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院醫務科或總值班同意、備案，并記入病歷。7. 用血科室應積極開展自體輸血工作，術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護，手術室內自身輸血包括急性等容血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫師負責實施；經治醫師應當動員符合開展自體輸血條件的患者自身儲血、自體輸血，或動員親友互助獻血，醫院將上述工作情況作為醫生個人工作業績的重要考核內容。8. 輸血科配血試驗應建立標準操作程

15、序，血液收領核查、入庫登記及儲存管理符合要求，建立健全輸血科規章制度，并嚴格依照寧波市醫療機構血液冷鏈管理技術規范貯存、運輸血液；輸血科所備各型血液及血液制品，應有明顯標志，按要求保存于不同溫度冰箱或血小板振蕩箱內，做好血液貯存冰箱的溫度觀察與記錄。9. 臨床用血由臨床科室醫務人員持取血單及專用血液運輸箱領取；取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和血液有效期、血型等各項內容，核對無誤后方可將血液取出血庫。輸血科不得為取血單項目填寫不全、未按規定審批的用血發放血液。10.臨床科室醫護人員給患者輸血前，應嚴格執行核對手續，由兩人床旁核對無誤簽名后，方可進行輸血，輸血記

16、錄應包括輸血、開始結束的時間，并將輸血情況記入護理病歷。如出現輸血反應等情況，應詳細記入病程記錄，填寫患者輸血反應回報單。11.臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在4冰箱內至少保存24小時以上。12. 建立醫院臨床急救用血制度，在醫院輸血管理委員會的領導下，統一調度，確保臨床的急救用血。急救用血，按醫院規定的綠色通道執行，事后應按規定補辦各項用血手續；輸血科應積極支持和配合，確保血液供應，要有24小時為臨床供血的應急能力；與供血機構保持動態聯系，掌握總體血量的儲備情況，以便統一調度；在緊急情況下，重點保證臨床急救用血，嚴格控制平診、擇期手術的臨床用血

17、；積極開展臨床用血新技術與自體輸血的應用，保證急救用血。13. 為確保臨床用血規范化、科學化管理，醫院建立臨床用血管理考核制度，定期對科室用血情況進行考核檢查。對沒有嚴格執行臨床用血規章制度及操作規程的，或在臨床用血過程中由于醫務人員過失，造成不良后果的，由醫院輸血管理委員會依據考核標準進行相應處理。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱質量管理制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范臨床輸血質量管理制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容：1、為確保安全輸血，輸血科工作人員應具有高度責任感、高度的質量意識及法制觀念，嚴格執行獻血法等有關法律法規和醫院各項規章

18、制度，隨時保持頭腦清醒。2、各種實驗應嚴格遵守操作規程，保證實驗結果的可靠性。3、各種試劑堅持購買使用三證齊全產品，所用試劑必須在有效期內使用，以保證質量。4、接受標本和發放血液必須堅持“查對”制度，必須做到準確無誤后才可簽收、簽發。5、血型鑒定和配血試驗必須堅持復核制度。兩人上班時，必須雙人復查；一人上班時，本人必須進行復查，并蓋上復核章、簽上姓名，方可發出報告。6、配血標本必須使用近期新鮮的，即要求三天內的，若在輸血治療24小時后或大量輸血1000ml以上，還需配血的，要重抽標本方能體現受血者體內免疫現狀，以保證配合試驗的有效性。7、工作間安裝空調，保證任何季節工作溫度控制在20-24，確

19、保微柱卡質量。8、每次收到血站的血液制品，必須按照入庫、貯存制度認真檢查核對，合格者盡快放入專用冰箱分類依次存放，不得混放。9、對血液保質管理，每日清庫，及時發現質量問題或過期血液進行報廢處理，不得發往臨床。 10、定期對各儀器進行檢查、核對。平時注意觀察離心機轉速；水浴箱、孵育箱溫度在規定范圍內；冰箱內應有自動溫度記錄儀，貯血冰箱每天人工觀察四次，并作好記錄。若發現異常立即想法解決，并報告主任。11、認真做好各項登記工作，各種記錄須詳細、完整、簽全名，資料保存10年。12、做好各項統計工作，每月需對臨床用血的成分血比例、輸血反應反饋情況等做出統計匯總上報醫務科和中心血站。13、血費及配血檢查

20、費收取需及時查對，確認取血單與申請單、配血報告單上患者信息一致，不得有誤。取血單上必須有請求醫生，取血者和發血者全名簽字，并保證帳目月底統計與血站及財務科核對無誤。14、根據輸血科質量控制標準，建立質量考核制度，每月考核一次，每次必須達標。15、輸血科的主要質量控制標準如下： 診斷檢查 質量標準血型定型試劑質檢合格率 100%血型正反定型檢查率 100%血型定型差錯率 0%交叉配血差錯率 0%輸血前檢查記錄完整率 100%一次性采血器材使用率 100% 輸血治療（采）輸血器材無生產批準文號的使用率 0%白細胞濾除器材無生產批準文號使用率 0%各種器材有效期內使用率 100% 血液貯存血液內外包

21、裝驗收合格率 100%入庫、出庫記錄完整率 100%血庫冰箱報警裝置完好率 100%血庫冰箱溫度記錄完整率 100% 不同血型、品種、規格的貯存 分別存放不同日期血液貯存 依次存放全血保存溫度 26新鮮冰凍血漿貯存溫度 -20以下一年血小板貯存條件 2024輕振蕩5天各血制品外觀需無溶血、變色、氣泡和凝塊等；血袋標簽清楚、填寫完整、準確；各項質量指標達國家標準要求。 甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱輸血申請制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范臨床輸血申請制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容：為了認真貫徹落實中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管

22、理辦法（試行）、臨床輸血技術規范，保證臨床輸血安全，特制定臨床輸血申請制度。1、熟練掌握輸血指征。當臨床患者確有輸血治療的需要時(Hb低于100g/l或紅細胞壓積低于30%），可進行輸血治療。2、認真履行告知制度。經治醫師應向患者或家屬告之輸血目的、輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并簽署輸血治療同意書。輸血治療同意書隨病歷保存。3、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或主管領導（節假日報告院行政值班）同意、備案，并記入病歷。4、重視輸血不良反應史。經治醫師應詢問患者既往是否有輸血史，或輸血不良反應史，如有應記錄在病歷中，并在輸血申請書中注明。5、

23、醫師認真填寫輸血申請單，內容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、病房、床位、診斷、實驗室檢查、申請用血品種及血量、輸血時間等.6、用血審批及輸血申請單必須經主治醫生以上人員審批，備血量超過2000ml時需臨床科主任簽字后輸血科主任審核簽字，報醫務科審批（急診用血除外，但事后應按有關規定補辦手續）。其簽字同意后，臨床工作人員方可采集患者輸血檢查標本。7、輸血標本采集于專用試管內（試管標簽上有受血者姓名、科別、床號、采血時間、采血人姓名等），由醫護人員或專門人員送輸血科驗收登記備用。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱輸血前告知及同意書管理制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規

24、范輸血前告知及同意書管理制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容：1. 根據執業醫師法、醫療事故處理條例、臨床輸血技術規范等，凡在我院進行輸血治療的患者（包括門診患者）均應簽署輸血治療同意書。2. 輸血治療同意書由臨床醫師、患者本人或者監護人共同完成。3. 臨床護士、輸血科工作人員有告知、督促、監督輸血治療同意書完成的責任和義務。4. 對于未簽署輸血治療同意書者，輸血科工作人員、臨床護士有權拒絕發血和輸血。5. 危重搶救患者應報上級主管同意，備案并記入病程后補簽。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱輸血前標本采集、送檢和接受登記制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、

25、目的：規范輸血前標本采集、送檢和接受登記制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容：1. 確定輸血后醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的配血專用試管，到床邊當面核對對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。2. 由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科雙方進行逐項核對。3. 輸血申請及檢驗單需由醫師填寫完整，字跡清楚，目的明確。標本容器上應加注病人姓名、科別、床號、住院號，并將標聯號小條貼在申請單右上角，以便核對。送檢前應先辦妥收費、記帳手續。4. 醫師送檢項目，檢驗人員不得擅自修改，發現錯誤或需要更改時，應由原申請者更正或征得同意后更正。

26、5. 輸血科應與有關科室根據具體情況商定執行下列各項：各種標本采集方法；各種標本收發時間與遞送方式；各種檢驗報告填發時限；供應標本容器與抗凝管種類；特殊檢驗項目事前聯系后受檢。6. 急診、立等檢驗者，醫師應在申請單注明“急”或“立等”字樣。醫囑疏漏送檢，須說明情況，但不作急診、立等處理。7. 一次采集標本需作多項目檢驗時應按不同項目分別填寫申請檢驗單，并在各標本容器上粘貼各單標本聯號小條。如僅有一個標本容器，則應將各間標本號小條一并貼上。8. 采集與遞送標本時應防止交叉污染，注意勿將標本污染容器外部或傾翻滲漏。采取，收集標本應分別核對科別、姓名、性別、檢驗目的以及聯號，標本數量與質量。 9.

27、臨檢前復查病人姓名、標本聯號無誤，收集標本符合檢驗項目要求。10. 分發檢驗報告時應核對科別、病房。11. 檢驗報告單送達時應有醫護人員簽收并簽全名。12. 標本收到經過認真核對后，逐一登記在標本簽收記錄本上。13. 檢驗完畢必須將各項結果登記在檢驗結果登記本上。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱血液儲存、運輸、發放制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范血液儲存、運輸、發放制度。二、適用范圍：適用于血液科全體工作人員。三、內容： 1血液入庫時需認真核對，驗收合格后按照血型型號、成分種類、有效期等分別儲存于血庫專用冰箱內，血液存放按型別和有效期分層及層面管理，并有明顯的

28、標識，同時作好入庫登記。2每日定時監測記錄儲血冰箱的溫度（4次/日），確保冰箱的儲血溫度在允許范圍內，如冰箱溫度超出儲存允許范圍，進行初步檢查查找原因并予以排除，如果不能查出或無法排除原因讓冰箱恢復正常運行，需立刻將血液移至其他可用儲血冰箱，并通知設備可對該冰箱進行檢查維修處理。3. 患者輸血前必須檢查血型（ABO+RhD），行政班時應由二人分別檢查并相互對照，必要時采用多種試劑和方法檢測，嚴禁憑記憶定型。4. 受血者經血型檢查后，有輸血史的患者配血人員還須盡量了解對照其血型和輸血反應情況并作抗體篩選，以避免輸血反應的發生。患者血型確定無誤后按照同型輸血的原則進行配血，凡輸注全血、濃縮紅細胞、

29、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、機采血小板應ABO血型同型輸注。特殊緊急情況可按照兼容性原則進行配血。5. 配血合格后（鹽水法和非鹽水法交叉配合均需陰性）由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己核對，確認無誤后方能報告結果。6. 配血完畢必須復核配血結果，配血不合或可疑均不能發血。配血合格后按照輸血申請書和檢查結果逐項認真登記，內容包括：受血者姓名、性別、年齡、病室床號、住院號/門診號、輸血申請書聯號、臨床診斷及血型。供血者姓名或血袋條型碼編號和血型、血液品種、規格/容量。交叉配合結果。檢驗者姓名、發血者姓名及取血者姓名。7. 發血時發血者和取血者雙方必須共同查對，準確無誤后

30、雙方共同簽字放可發出。8. 凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：標簽破損、字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。9. 血液發出后原則上不得退回。特殊情況（如病人死亡等）、血液發出半小時內、血袋包裝完整、無污漬，并經輸血科工作人員觀察檢測確無問題的，可退回輸血科作二次發血，同時要記錄說明。10.發血后受血者和供血者的標本按照“輸血標本管理制度”保存。11.輸血科在配發血工作中要按照“獻血法”和衛生部精神，根據患者病情需要，推廣“成分輸血

31、”，鼓勵患者家屬親友“互助獻血”，配合臨床開展“自身輸血”。對有特殊要求的患者，應按照醫院的輸血相關規定，配合“地區中心血站”盡力滿足。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱標本接受、處理和管理制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范標本接受、處理和管理制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容： 1、輸血科各種檢驗標本，根據標本的性質不同，由不同人員送檢。送檢標本檢驗申請單書寫必須規范，包括：病人姓名、性別、年齡、病房、床號、住院號、臨床診斷（初診或臨床癥狀）、何種標本、檢驗目的、送檢時間、醫生簽名（正楷全名）或印章，否則為不合格，我科有權拒絕檢驗，經驗收合格

32、后的標本由輸血科工作人員逐項填寫登記，并作相應檢驗。標本檢驗后一般保留3天（配血標本保留7天）以備復查。2、本科標本執行首接負責制，發現他室標本有義務立即告知并送往他室。如忘記告知或未送達，而造成病人標本延誤，由首先發現標本者負責。3、患者輸血檢查標本由臨床工作人員按照輸血科要求采集，采集后的標本應立即貼上填寫規范的標簽，隨同“輸血申請單”送輸血科驗收。4、患者輸血標本驗收項目包括：患者姓名、科別、床號、住院號/門診號、輸血申請單和標本聯號、申請醫生和送血者的簽名、是否主治醫師以上人員簽字審批以及血標本量、是否有溶血、污染等, 經驗收合格后的標本由輸血科工作人員簽名收取。5、經驗收合格后的標本

33、由輸血科工作人員逐項填寫登記，根據申請需要作好相關檢查，即時配血或保存于冰箱備用。6、受血者配血試驗的標本必須是輸血前3天之內的，若配血的標本采集后3天之內病人未有輸血，可根據標本情況適當延長12天。7、病人輸血后的標本須保留7天以上備查，以最后一次輸血時間計算。8、供血者的標本配血后須保留20天以上備查。 9、病人輸血完畢，臨床醫護人員應將血袋送回輸血科至少保存一天，回收血袋登記于回收血袋記錄本上。10、廢棄的標本（受血者和供血者標本）按照“輸血科標本處理、消毒制度”處理同時登記于廢棄標本記錄本上。11、輸血申請單的檢查：(1)輸血科須檢查輸血申請單的內容是否填寫齊全、無誤，凡資料不全的輸血

34、申請單要退回臨床科室重新填寫。(2)檢查是否符合輸血適應癥，必要時與申請醫師聯系，并做出必要建議。輸血申請單至少提前一天送輸血科（急診例外）。12、血液標本的檢查：(1)檢查血標本是否用專用試管抽取標本。(2)檢查血標本的標簽是否正確標記，核對血液標本與輸血申請單署名的受血者是否確實無誤。(3)檢查受血者的ABO血型和Rh（D）血型,必要時對受血者血清進行抗體篩選和檢定。13、供血者的檢查：對來自血站的血液成分及制品都必須進行質量檢查,并復檢血型。14、凡需申請輸入血者，必須做輸血前感染免疫學檢查，檢驗項目包括ALT、乙肝兩對半、Auti-HCV、Auti-HIV1/2、梅毒。急診手術、急救用

35、血者，輸血前抽取血液標本進行輸血前感染免疫學檢驗，檢驗結果隨后貼病歷保存。 15、交叉配血時必須用配血標本對血型進行復檢，并將結果填報到配血單上。同時，了解受血者既往輸血情況，選擇適當的血液成分，按正確的操作規程與受血者血液進行交叉配合試驗。16、含紅細胞的血液成分（包括血小板和粒細胞）須同樣進行交叉配合試驗，新鮮冰凍血漿和冷沉淀等血漿成分制品，應與受血者的ABO血型相容。17、血型鑒定和交叉配血必須雙人雙合或一人重復兩次試驗，方可確認。18、以上各級檢查均需有完備的登記和實驗結果記錄，登記與記錄本須保存10年。附注：輸血工作中“檢查核對”內容檢查：血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標簽的內

36、容是否齊全清楚。血液質量，有無凝塊、溶血等。輸血裝置，即輸血器效期，無漏氣，無污染。核對：核對以下各項在標本管、申請單、輸血報告單及取血單上是否一致。核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、申請單聯號。核對獻血員姓名或條形編碼、血型、血品種、血量、采血日期等。核對血型及配血結果。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱標本拒收制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血科標本拒收制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容： 病人標本的正確采集是保障輸血安全的前提，也是輸血質量管理的重要環節，為了保證輸血安全和輸血質量，特制訂不合格標本的拒收制度，拒收不合格病

37、人標本包括：1、血標本無標簽或填寫不清不收.2、血標本與申請單填寫項目不符不收.3、血標本量少于3.0ml不收.4、血標本稀釋不收(如從輸液管獲取血標本,應以生理鹽水沖注,并將首先抽取的5ml血液棄去,以防血標本稀釋)5、血標本溶血不收(溶血性疾病可例外,為了防止對溶血結果誤判為陰性,建議反定型及交叉配血的紅細胞中加入適量EDTA鹽水溶液).6、用肝素治療者的血標本未用魚精蛋白對抗使之凝集不收.7、非醫務人員送血標本不收.8、用右旋糖酐、聚乙酰吡咯等大分子物質治療后采集的血標本未作標記說明不收(如已標記說明應將紅細胞洗滌).9、經查對標本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號等不相符者不收. 1

38、0、配血標本不用專用試管不收。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱標本處理、消毒制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血科標本處理、消毒制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容： 1、實驗用標本檢驗完畢后，根據不同試驗標本存放要求，規范、安全地將需要保存的標本存放到指定位置，存放期滿后按以下程序處理。2、檢驗后廢棄的血液、血清標本、供血者各種體液標本及器具（原始儲血管、實驗樣品杯、樣品管、加樣吸頭等），標本必須首先用1:25 的84消毒液或含有效氯2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒至少60分鐘，液體污物再排入醫院污水處理系統；固體污物按感染性廢物收集處

39、理。 3、病人輸血完畢，臨床醫護人員應將血袋送回輸血科至少保存一天，回收血袋登記于回收血袋記錄本上,一天后用有特定生物安全標識的黃色塑料袋密封,放入指定的醫療垃圾桶內，由醫院指定專門人員收集并按照輸血科醫療廢物收集、處理管理制度相關規定處理,作好記錄簽名。4、需要回收玻璃器具如玻片、吸管、玻瓶經上述處理后再煮沸30分鐘,反復洗刷并清洗干凈、瀝干,放置在3760烘箱中烘干,也可用消毒液如用1:25的84消毒液或2000mg/L有效氯溶液浸泡60分鐘后清洗、檫凈、烘干備用。5、配血所用的平板使用后用1：25 84消毒液浸泡至少60分鐘后，用清水洗凈烘干備用。6、不需回收的污染器材統一裝入有特定生物

40、安全標識的黃色塑料袋密封，放入指定的醫療垃圾桶內，由醫院指定專門人員收集并按照輸血科醫療廢物收集、處理管理制度相關規定處理，作好記錄簽名。7、廢棄的標本處理同時登記于廢棄標本記錄本上，操作者簽名。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱輸血前檢察和核對制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血前檢察和核對制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容： 1、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床

41、號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈振蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續輸注。5、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況就及時進行如下處理；（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療搶救，并查找原因

42、，做好記錄。6、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極搶救的同時，做好以下核對：（1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄； （2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的 （3）受血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；（4）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿觀察其顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；（5）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接搞人球蛋白試驗并

43、檢測相關抗體效價、如發現特殊抗體、應作進一步鑒定；（6）如懷疑細菌污染性輸血反應，就抽取血袋中血液作細菌學檢驗；（7）盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；（8）必要時溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。7、輸血完畢，攻護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科。8、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱臨床用血質量監督制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血科臨床用血質量監督制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三

44、、內容： 為了我院臨床科室用血安全，根據有關規定，特制定本管理制度。 1. 各臨床科室應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。 2. 凡患者血紅蛋白低于100g/l和血球壓伿低于30的屬輸血適應癥。根據患者病情，需要輸血治療時，經治醫師應當由相關臨床科室主治醫師以上人員審核簽字后報輸血科（血庫）。臨床輸血一次備血量超過2000毫升時，需經輸血科主任簽字后報醫務科批準（急診用血除外）。 3. 經治醫師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家屬告知輸血目的可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同鑒署輸血治療同意書。 4. 確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼

45、好標簽的專用試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。 5. 由醫護人員或專管人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對并簽收。 6. 臨床科室應由專人或醫務人員拖帶病歷領取臨床用血。領血時要認真核查有關內容，不符合要求的應當拒絕領用。 7. 輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 8. 輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性 別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。 9. 取回的血

46、應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，好需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 10. 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。 11. 輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，出現異常情況應及時處理： (1).減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； (2).立即通知值班醫師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 12. 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈

47、注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對受血申請單、血型標簽、交叉配血試驗記錄； (1).核對用血申請單、血液標簽、交叉配血試驗記錄。 (2).核對受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH(D) 血型，不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）； (3).立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； (4).立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定，直接抗人球蛋白試驗并

48、檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定； (5).如懷凝細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； (6).盡早檢測血常規，尿常規及尿血紅蛋白； (7).必要時，溶血反應發生經5-7小時測血清膽紅素含量。 13. 輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐填寫患者輸血反應回報單，并返還（血庫）保存。（血庫）每月統計上報醫務科。 14. 輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送血庫至少保存一天。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱臨床用血計劃制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血科臨床用血計劃制度。二、適用范圍：適用于輸血科全

49、體工作人員。三、內容： 1、臨床輸血及血液成分必須由本院醫師提出申請，并詳細填寫輸血申請單。2、輸全血或成分血，都必須在預定輸血的前一天將配血單送達輸血科，以便輸血科匯總向血站提出用血計劃（急診例外）。臨床輸血一次用血備血量超過2000ml時要履行報批手續，報醫務科批準。（急診用血除外），急診用血事后應當按照要求補辦手續。3、臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，大力推行節約用血、成分輸血、自體輸血。4、為積極推行成分輸血，上級醫師對下級醫師的用血申請，應予審查，對使用不合理的血液品種及劑量應予糾正。5、為減少輸血感染，全血的使用必須嚴格限制。6、輸血科根據臨床用血情況，對各種血液貯備一定數量，“AB

50、”型也一定要有2-4袋備用，并每日增補，保證急救和日常所需。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱臨床用血審批制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血科臨床用血審批制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容： 1.臨床用血應嚴格執行醫療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范有關規定提倡科學，合理用血，杜絕浪費，濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。2.醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷，治療與科研。3.臨床用血前，經治醫師應當向患者或

51、其家屬告之輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，告知患者或家屬，由醫患雙方共同簽署“輸血治療同意書”并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務處或者總值班同意，備案并記入病歷。4.申請輸血，應由執業醫師逐項規范填寫臨床輸血申請單、領血憑證，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。5.嚴格掌握輸血適應癥，三級綜合性醫院輸血適應癥90%。患者血紅蛋白低于100g/人和血球壓積(HCT)低于30%的屬輸血適應癥。手術輸血視術中出血量及病情需要酌情輸注。成分輸血率應85%，全血、血小板等特殊血液制品，應提前

52、三天申請。6.臨床一次用血，備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科(血庫)醫師會診，由科室主任簽名后報醫務處批準。急診、搶救用血經主治醫師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。 7.術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，住院醫師負責輸血過程的醫療監護。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。8.臨床用血應嚴格執行查對制度。輸血時發現不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫輸血不良反應回報單。9.臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。10.成分輸血具有療效好，副作用小，節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。甘美國際醫院輸血科 文件編號：版本/修訂號：標題名稱檢驗記錄和核對制度生效日期：第 1 頁 共 頁一、目的：規范輸血科檢驗記錄和核對制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內容：