1、 溝槽開挖報驗申請表工程名稱：靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程 編號：J1-YS101001致： 河南省宇源通建設咨詢有限公司項目監理部 （監理單位）我單位已完成了 雨水管道溝槽開挖YS03YS00 （K0+100K0+643.552） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 溝槽(基坑)土方開挖檢驗批質量檢驗記錄 檢驗批一般項目計數檢驗記錄表（3張）工程基準線定位放樣復核記錄 水準測量成果表 承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見 項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 溝槽(基坑)土方開挖檢驗批質量檢驗記錄表B.0.1 編號：J1-YS102001 工程名稱靈寶市城

2、東產業集聚區經一路道路工程分部工程名稱土方工程分項工程名稱溝槽（基坑）土方開挖施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司專業工長趙學鋒項目經理李海勛分包單位分包項目經理施工班組長荊江林工程數量543.55米驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）項目技術負責人馬海波交方班組接方班組檢查日期2010年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原狀地基土觀察、檢查原狀地土不得擾動、受水浸泡或受凍全數見施工記錄合 格2地基

3、承載力滿足設計要求全數檢驗報告編號：3壓實度、厚度檢查壓實度、厚度滿足設計要求全數檢驗報告編號：一般項目1槽底高程（mm）土方±20兩井之間3檢驗批一般項目計數表363186石方+20、-2002槽底中線每側寬度不小于規定兩井之間6檢驗批一般項目計數表7260833溝槽邊坡不陡于規定兩井之間6檢驗批一般項目計數表726489平 均 合 格 率 (%)86 %施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字） 年 月 日監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設

4、單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。2、檢驗批一般項目計數檢驗數據較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數檢驗記錄表”（G1-1-2），然后將計數檢驗結果填寫在本表相應的檢查結果欄內。作為本表的附頁。G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS102001-1工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位工程名 稱雨水管道工程分部工程名 稱土方工程分項工程名 稱溝槽開挖土方驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）工程數量543.55米項目經理李海勛技 術負責人

5、馬海波制表人張瑞瑞施 工負責人趙學鋒質 量檢驗員張瑞瑞交方班組接方班組檢驗日期檢 查 項 目質量要求、檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格點數合格率 %一般項目槽底高程±20363186平均合格率（%）86%記錄人： 年 月 日G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS102001-2工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位工程名 稱雨水管道工程分部工程名 稱土方工程分項工程名 稱溝槽開挖土方驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）工程

6、數量543.55米項目經理李海勛技 術負責人馬海波制表人張瑞瑞施 工負責人趙學鋒質 量檢驗員張瑞瑞交方班組接方班組檢驗日期檢 查 項 目質量要求、檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格點數合格率 %一般項目槽底中線每側寬度1.175726083平均合格率（%）83%記錄人： 年 月 日G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS102001-3工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位工程名 稱雨水管道工程分部工程名 稱土方工程分項工程名 稱溝槽開挖土方驗收部位YS03YS

7、00 （K0+100K0+643.552）工程數量543.55米項目經理李海勛技 術負責人馬海波制表人張瑞瑞施 工負責人趙學鋒質 量檢驗員張瑞瑞交方班組接方班組檢驗日期檢 查 項 目質量要求、檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格點數合格率 %一般項目溝槽邊坡0.75726489平均合格率（%）89%記錄人： 年 月 日工程基準線定位放樣復核記錄 城鎮道路質檢·1·82 工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程單位工程名稱雨水管道工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司分包單位項目經理李海勛技術負責人馬海波施工工長趙學鋒分部工程名稱

8、土方工程分項工程名稱溝槽開挖土方驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）溝槽主要工程數量543.55米驗收規范及圖號GB50268-2008放樣記錄圖示及說明說明：1、 本次放樣使用全站儀，依據已知K0+000和DD2坐標。在溝槽底，放出檢查井中心位置設計坐標值。2、 放樣內容為：YS03、YS04、YS05、YS06、YS07、YS08、YS09、YS10、YS11、YS12、YS13、YS14、YS00。 3、放樣數量為：13個坐標點。長度 543.55米。復核記錄及意見簽證：復核人：施工單位檢查意見測量員簽名：年 月 日監理單位驗收結論監理工程師簽名：年 月 日水準

9、測量成果表工程名稱：靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程 單位工程：雨水管道工程工序名稱溝槽開挖土方樁號部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）圖紙依據YS05、YS06觀測日期依據點及高程原始資料載于工作手冊儀器自動安平水準儀天氣測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差YS03K0+100424.182424.170.012YS09K0+374.355425.278425.270.008K0+120424.259424.250.009K0+400425.488425.4750.013K0+140424.323424.33-0.007K0+424井下游425.6

10、84425.670.014YS04K0+150424.359424.37-0.011K0+425井上游425.882425.8650.017K0+160424.391424.41-0.019K0+450426.093426.070.023K0+180424.461424.49-0.029K0+474井下游426.282426.2650.017YS05K0+200424.544424.57-0.026K0+475井上游426.43426.4150.015K0+220424.627424.65-0.023K0+490426.556426.540.016K0+240424.709424.73-0.0

11、21K0+510426.712426.7000.012YS06K0+250424.754424.77-0.016YS12K0+524.355426.82426.8150.005K0+260424.805424.81-0.005K0+540426.864426.8620.002K0+280424.894424.890.004K0+560426.925426.9220.003YS07K0+300424.981424.970.011YS13K0+574.355426.973426.9650.008K0+320425.059425.050.009K0+590427.021427.0120.009K0+

12、340425.14425.130.01K0+610427.079427.0720.007YS08K0+350425.184425.170.014YS14K0+624.355427.12427.1150.005K0+360425.221425.210.011K0+630427.136427.1320.004K0+370425.265425.250.015YS00K0+643.552427.18427.1730.007施測說明 實測高程為： 溝槽底 高程觀測者：資料整理：校 對：施工單位檢查評定結果符合設計、規范要求項目專業質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論監理工程師： 年 月 日管道基礎報

13、驗申請表工程名稱：靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程 編號：J1-YS201001致： 河南省宇源通建設咨詢有限公司項目監理部 （監理單位）我單位已完成了 雨水管道基礎YS03YS00 （K0+100K0+643.552） 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 管道基礎檢驗批質量檢驗記錄 檢驗批主控、一般項目計數檢驗記錄表（9張）工程基準線定位放樣復核記錄（2張） 水準測量成果表（4張） 承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見 項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 開槽施工管道基礎檢驗批質量檢驗記錄 表B.0.1 編號：工程名稱永修縣開發大道東延段雨、污排水工程分部工

14、程名稱管道主體工程分項工程名稱管道基礎施工單位永修縣第二建筑工程總承包限公司專業工長熊運進項目經理祝龍明工程數量驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）項目技術負責人熊俊國檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）保證項目1地基承載力現狀地基承載力符合設計要求檢查地基處理強度或（復合）承載力檢驗報告 檢驗報告編號：2混凝土強度標準養護及同條件養護應符合設計要求每工作班每100m3各1組檢驗報告編號：3砂石基礎壓實度符合設計

15、要求或規范規定檢驗報告編號：一般項目1墊層中線每側寬度不小于設計要求每個驗收批每10m測1點，且不少于3點檢驗批一般項目計數表565191高程壓力管道±30無壓管道0，-15檢驗批一般項目計數表574884厚度不小于設計要求檢驗批一般項目計數表5653942混凝土基礎、管座平基中線每側寬度+10，0每個驗收批檢檢檢驗批一般項目計數表565293高程0，-15檢驗批一般項目計數表575291厚度不小于設計要求檢驗批一般項目計數表565598管座肩寬+10，-5檢驗批一般項目計數表565293肩高±20檢驗批一般項目計數表5650893土(砂及砂礫)基礎高程壓力管道±

16、30每個驗收批每10m測1點，且不少于3點無壓管道0，-15平基厚度不小于設計要求土弧基礎腋角高度不小于設計要求平 均 合 格 率 (%)91 %施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)：（簽字） 年 月 日檢驗批主控項目計數檢驗記錄表 編號： 工程名稱永修縣開發大道東延段雨、污排水工程施工單位永修縣第二建筑工程總承包有限公司單位工程名稱雨水管道工程分部工程名 稱管道主體工程分項工程名稱管道基礎（混凝土平基、管座）驗收部位YS1YS5 （K0+100K0+643.552）工程數量項目經理祝龍明技 術

17、負責人熊俊國制表人張瑞瑞施 工負責人熊運進質 量檢驗員祝菊蓮檢查項目檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789101112一般項目中線每側寬度1005說明記錄人： 年 月 日G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS202001-2工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位工程名 稱雨水管道工程分部工程名 稱管道主體工程分項工程名 稱管道基礎（碎石墊層）驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）工程數量543.55米項目經理李海勛技 術負責人馬海波制表人張瑞瑞施 工負

18、責人趙學鋒質 量檢驗員張瑞瑞交方班組接方班組檢驗日期檢 查 項 目質量要求、檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格點數合格率 %一般項目中線每側寬度1005565191平均合格率（%）記錄人： 年 月 日G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS202001-3工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位工程名 稱雨水管道工程分部工程名 稱管道主體工程分項工程名 稱管道基礎（碎石墊層）驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）工程數量543.55米項目經

19、理李海勛技 術負責人馬海波制表人張瑞瑞施 工負責人趙學鋒質 量檢驗員張瑞瑞交方班組接方班組檢驗日期檢 查 項 目質量要求、檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格點數合格率 %一般項目高 程0，-15574884平均合格率（%）記錄人： 年 月 日G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS202001-4工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位工程名 稱雨水管道工程分部工程名 稱管道主體工程分項工程名 稱管道基礎（碎石墊層）驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+6

20、43.552）工程數量543.55米項目經理李海勛技 術負責人馬海波制表人張瑞瑞施 工負責人趙學鋒質 量檢驗員張瑞瑞交方班組接方班組檢驗日期檢 查 項 目質量要求、檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格點數合格率 %一般項目厚 度300mm565394平均合格率（%）記錄人： 年 月 日工程基準線定位放樣復核記錄 城鎮道路質檢·1·82 工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程單位工程名稱雨水管道工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司分包單位項目經理李海勛技術負責人馬海波施工工長趙學鋒分部工程名稱管道主體工程分項工程名稱管道基礎（

21、碎石墊層）驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）管道基礎主要工程數量543.55米驗收規范及圖號GB50268-2008放樣記錄圖示及說明說明：1、 本次放樣使用全站儀，依據已知K0+000和DD2坐標為控制點。在溝槽底的碎石基礎上，放出檢查井中心位置設計坐標值。2、 放樣內容為：YS03、YS04、YS05、YS06、YS07、YS08、YS09、YS10、YS11、YS12、YS13、YS14、YS00。 3、放樣數量為：13個坐標點。長度 543.55米。復核記錄及意見簽證：復核人：施工單位檢查意見測量員簽名：年 月 日監理單位驗收結論監理工程師簽名：年 月 日水

22、準測量成果表工程名稱：靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程 單位工程：雨水管道工程工序名稱管道基礎（碎石墊層）樁號部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）基礎圖紙依據YS05、YS06觀測日期依據點及高程原始資料載于工作手冊儀器自動安平水準儀天氣測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差YS03K0+100424.459424.47-0.011+230424.996424.990.006 +110424.508424.51-0.002+240425.039425.030.009 +120424.541424.55-0.009YS07K0+250425.086425

23、.070.016 +130424.576424.59-0.014+260425.122425.110.012 +140424.611424.63-0.019+270425.15425.150YS04K0+150424.653424.67-0.017+280425.185425.19-0.005 +110424.696424.71-0.014+290425.226425.23-0.004 +120424.735424.75-0.015YS08K0+300425.267425.27-0.003 +130424.778424.79-0.012+310425.303425.31-0.007 +1404

24、24.818424.83-0.012+320425.339425.35-0.011YS05K0+150424.862424.87-0.008+330425.376425.39-0.014 +160424.905424.91-0.005+340425.417425.43-0.013 +170424.949424.95-0.001YS09K0+350425.46425.47-0.01 +180424.47424.470+360425.503425.51-0.007 +190424.507424.51-0.003YS10K0+374.355425.567425.57-0.003YS06K0+2004

25、24.546424.55-0.004+390425.69425.695-0.005 +210424.589424.59-0.001+400425.766425.775-0.009 +220424.63424.630+410425.851425.855-0.004施測說明 實測高程為： 高程觀測者：資料整理：校 對： +400施工單位檢查評定結果符合設計、規范要求項目專業質量檢查員： 年 月 日 +410監理單位驗收結論監理工程師： 年 月 日水準測量成果表工程名稱：靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程 單位工程：雨水管道工程工序名稱管道基礎（碎石墊層）樁號部位YS03YS00 （K0+100K0

26、+643.552）墊層圖紙依據YS05、YS06觀測日期依據點及高程原始資料載于工作手冊儀器自動安平水準儀天氣測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差YS11K0+424.355425.968425.970-0.002YS15K0+624.355427.402427.415-0.013 井上游426.169426.1650.004+630427.424427.432-0.008 +440426.297426.2900.007YS00K0+643.552427.469427.473-0.004 +450426.369426.370-0.001 +460426.446426.450

27、-0.004YS12K0+474.35426.56426.565-0.005 井上游426.712426.715-0.003 +490426.834426.840-0.006 +500426.908426.920-0.012 +510426.987427.000-0.013YS13K0+524.355427.106427.115-0.009 +540427.148427.162-0.014 +550427.182427.192-0.01+560427.218427.222-0.004YS14K0+574.355427.26427.265-0.005+590427.306427.312-0.00

28、6 +600427.339427.342-0.003 +610427.37427.372-0.002 +540觀測者：資料整理：校 對： +550符合設計、規范要求項目專業質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論監理工程師： 年 月 日G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS202001-5工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位工程名 稱雨水管道工程分部工程名 稱管道主體工程分項工程名 稱管道基礎（混凝土平基）驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）工程數量543.55米項目經理李

29、海勛技 術負責人馬海波制表人張瑞瑞施 工負責人趙學鋒質 量檢驗員張瑞瑞交方班組接方班組檢驗日期檢 查 項 目質量要求、檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格點數合格率 %一般項目中線每側寬度705且+10，0565293平均合格率（%）記錄人： 年 月 日G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS202001-6工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位工程名 稱雨水管道工程分部工程名 稱管道主體工程分項工程名 稱管道基礎（混凝土平基）驗收部位YS03YS00 （K0+100K0+643.552）工程數量543.55米項目經理李海勛技 術負責人馬海波制表人張瑞瑞施 工負責人趙學鋒質 量檢驗員張瑞瑞交方班組接方班組檢驗日期檢 查 項 目質量要求、檢驗依據或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應測點數合格點數合格率 %一般項目高 程0，-15575291平均合格率（%）記錄人： 年 月 日G1-1-2檢驗批一般項目計數檢驗記錄表GB 50268-2008 編號： J1-YS202001-7工程名稱靈寶市城東產業集聚區經一路道路工程施工單位靈寶市通暢公路工程有限責任公司單位